精品ppt急性腹痛诊断思路课件

腹痛作为一个症状,在急诊常见,急诊病 人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊 的.它涉及大内科、普外科、胸外科、泌 尿科、妇产科、神经内科、皮肤科等多 科。 疼痛的产生： 致病刺激痛觉感受器传入神经纤维 痛觉中枢 传出神经纤维 按部位区分： 表面痛（皮肤） 壁膜痛（壁层胸腹膜） 深部躯体痛（骨膜、肌肉、结缔组织 ） 内脏病 腹部因受双重神经支配，故腹 痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部位 。 实际上腹痛是内脏痛和腹壁痛 两者综合的结果 引起疼痛原因： 机械因子（皮肤挫伤） 化学因子（溃疡病盐酸、急性化脓PH值 ） 局部缺血性因子 炎症性因子 病因思路 消化系本身疾病 消化系以外疾病 512例腹痛 q24小时明确诊断者 482例 94.1 q内科系统 343例 71.2 q普外科 92例 19.1 q妇产科 38例 7.9 q泌尿外科 5例 1 q胸外科 4例 0.8 q24小时诊断 30例 5.9 q其中始终未明确诊断 2例 消化系本身疾病-1 一、胃肠 1、急性胃炎； 2、胃肠炎； 3、消化性溃疡； 4、消化性溃疡穿孔； 5、小肠、大肠梗阻； 6、肠穿孔； 消化系本身疾病-2 7、肠扭转； 8、Meckel憩室炎； 9、Boerhaave综合征； 10、炎性肠疾病； 11、Mallory-Weiss综合征； 12、肠系膜疾病； 消化系本身疾病-3 13、嵌顿疝； 14、阑尾炎； 15、肠结核； 16、肿瘤。 消化系本身疾病-4 二、肝胆胰 1、急性胆囊炎； 2、急性胆管炎； 3、胆绞痛； 4、肝脓肿； 5、肝肿瘤破裂； 6、急性胰腺炎。 消化系以外疾病-1 一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺脓肿； 3、肺栓塞； 4、心绞痛； 5、心肌梗死； 消化系以外疾病-2 二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自发性破裂； 3、脾周围炎。 三、泌尿系 1、输尿管结石； 2、肾绞痛； 3、急性肾盂肾炎； 消化系以外疾病-3 4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、肾梗死； 9、睾丸炎； 10、睾丸扭转。 消化系以外疾病-4 四、腹腔血管 1、主动脉、腹腔动脉瘤破裂； 2、急性缺血性结肠炎； 3、肠系膜血栓形成。 五、腹腔、腹膜 1、腹腔内脓肿、膈下脓肿； 2、原发性腹膜炎； 3、结核性腹膜炎。 消化系以外疾病-5 六、妇产科 1、异位妊娠破裂； 2、卵巢肿瘤扭转； 3、卵巢囊肿破裂； 4、急性输卵管炎； 5、痛经； 6、子宫内膜异位症； 7、盆腔肿瘤。 消化系以外疾病-6 七、其他 1、化学毒物 如砷、铅中毒， 2、药物过敏； 3、糖尿病酮症酸中毒； 4、血紫质病； 5、带状疱疹； 7、脊柱关节所致神经炎； 8、功能性腹痛。 诊断思路 腹痛 诊断程序 流程图： 腹痛 体检病史 发热 (-)(+) 非炎症 炎症 黄疸 (肝胆胰病变) 压痛 部位 下腹盆腔 中腹 上腹 (肠、泌尿、生殖） （肠、血管、中毒） （胃肠、肝胆胰脾、胸） 梗阻 腹平片 无 粪 有 WBC增高 肿瘤、结石 RBC（+） 尿 OB（+） 出血 检查 （含剖腹探查） 腹痛诊断步骤-1 确定急腹症的种类 骤然发作 难忍的剧烈痛、剑突下、后背烧灼感 血管破裂 穿孔 快速进展性 上腹脐周恶心、内出血表现 肠系膜动脉血栓 肠绞窄 胰腺炎 宫外孕 腹痛诊断步骤-2 稳定进展性 炎症 间断性 肠梗阻 肾绞痛 非外科急腹症 宫外孕 糖尿病酮症酸中毒 主动脉夹层 腹痛诊断步骤-3 是否需要立即手术 体检发现重要体征变化 放射线检查 内窥镜检查 腹穿刺检查 腹痛诊断步骤示意图 除 外 危 及 生 命 病 除 外 其 它 系 统 病 及 时 转 给 相 关 科 室 腹 痛 消化科 普外科 消化道出血 急性胰腺炎 胆道疾病 坏死性小肠炎 嵌顿疝 阑尾炎 穿孔 梗阻 血栓 脏器破裂 主动脉夹层 异位妊娠 卵泡破裂 卵巢缔扭转 老年人的生理特点 人到老年后 在形态和功能上将发生一 系列变化，表现为细胞数量减少和再生能 力下降。 老化特征： 细胞分裂， 细胞生长及组织恢复能力减低。 神经系统发生进行性变及神经 肌肉反应速度减慢；基础代谢 率降低；调节机体内环境稳定的 诸因素发生障碍。 人脑神经细胞大约 有140亿个。 4070岁， 减少20 70岁以上， 减少30 导致老年人行动迟缓, 智力衰退, 记忆力下降 。 呼吸运动减退，潮气量减少，残气量 增多，氧利用系数降低，动脉血氧分压 下降。 肺功能： 20岁 100 60岁 75 80岁 60 随年龄增长心搏出量每年1下降。 65岁相当于25岁 减少40 70岁相当于40岁 减少50 衰老机体易发病： 动脉硬化 血栓闭塞 高血压病 糖尿病 肿瘤 老年人腹痛特点： 老年人动脉硬化， 老年人脑活动能力， 敏感性， 反应迟钝， 对疼痛反应， 全身症状明显， 自觉症状轻。 急性期发病隐匿， 局部的阳性体征欠缺， 应该体温增高并不增高， 容易出现神经系统表现。 容易发生并发症， 容易出现脱水， 低钾酸中毒， 水电解质及酸碱平衡失调， 休克。 老年人并存疾病多，全身情 况较差，一旦发病，病情发展很 快，容易全线崩溃。 处理： 确诊之前，勿用强的止痛药 和镇静药。 常出现恢复期后衰弱 ，并存疾病多，处理时应 兼顾处理。支持治疗。 用抗生素，肾脏的排泄功能均有 所降低，发生不良反应。 老年人抗感染能力下降，一般抗 生素难以奏效，较长时间应用易产生 耐药性。 老年人用抗生素易产生二重感染 ，肠道菌群失调，继发霉菌感染。 加强护理。 凡发病前没有任何征兆，突然提 示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂 等，而且发病后不久，随着病情发 展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又 很快被合并的心率增快、呼吸急促 、出汗和休克所代替。提示此类病 人需立即进行抢救复苏和剖腹探查 。 一、仔细询问腹痛的详细经过一、仔细询问腹痛的详细经过 腹痛发作的缓急程度 腹痛是在12h内从原来 程度较轻的持续性隐痛立即 转变成集中于腹部某处、范 围清晰的剧烈疼痛。大多数 腹内脏器的炎症和脏器缺血 ，以及空腔器官平滑肌的强 烈收缩引起的绞痛。 起病初期，病人仅感腹部有短 暂的、弥散分布于全腹的不适， 多数病人甚至并不认为是外科急 腹症，随着腹痛局限于腹部的某 一处并且十分剧烈而使病情明朗 化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位 小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症 的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起 的包裹性内脏穿孔等外科疾病和 一些泌尿生殖系及妇科疾病。 腹痛的性质 持续性钝痛是腹内 脏器炎性病变最常见的表 现形式 . 位置局限、浅表、定 位准确、疼痛锐利的持久 腹痛则多由严重的腹膜刺 激引起，常见于溃疡病穿 孔或阑尾炎穿孔病例。 小肠梗阻时的痉挛性绞 痛通常为间断性发作、部位 不准确的深在性腹痛，随后 转变成尖锐、不缓解和部位 清晰的腹痛。 由较小的管道如胆管、输 卵管和输尿管发生梗阻而引起 腹痛时。常从一开始就表现为 难以忍受的剧痛，疼痛称之为 “绞痛”。其间断性发作,因 此胆道的疼痛严格说来没有痉 挛与缓解的交替。 各种疾病的疼痛有其本身 的特点、在诊断时可供参考 。 例如溃疡病性腹病常为腹 部“疼痛性不适”。 急性胰腺炎和肠系膜动 脉栓塞引起的腹痛则常称 作“刀割样”或“无法喘 气样”剧痛； 主动脉夹层动脉瘤破裂 时，表现为“火烧样”疼痛 。疼痛的痛苦程度常反映病 情的进展阶段。 痉挛性绞痛，虽然很痛苦 ，但能经解痉止痛药物得到 缓解； 由小肠绞窄或肠系膜 血管栓塞引起的缺血性疼 痛。即使应用麻醉剂也只 能轻度缓解。 应引起注意的是，少数 病人虽然只感到腹部轻度不 适或胀满感并无明显的腹痛 。有时等到炎症发展到穿孔 还不容易作出诊断，是腹痛 中比较隐蔽和容易误诊的情 况。 询问既往有无类似腹痛以及 影响腹痛加重和减轻的因素，藉 以分析腹痛的诱发原因及与潜在 病变的关系。 通常急性胰腺炎病人 喜取前俯坐位以减轻腹痛 。 溃疡病人常在腹痛时 以进食来缓解腹痛。 深吸气或翻身移动会使腹 痛加重的病人多提示有腹膜炎 存在。 表4 急性腹痛病人疼痛性质的确定 腹痛的部位 腹痛的部位对于建立 诊断有重要的价值。 右上腹痛多由急性胆囊 炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿 引起； 右下腹痛则以回盲部肠 炎、阑尾炎或憩室炎以及右 肾、右侧输尿管、输卵管炎 的可能性大; 左上腹痛则可能由脾曲 结肠病变、脾梗死、脾周围 炎等引起； 左下腹痛的常见原因则 以结肠憩室炎为主； 上腹正中处腹痛的原因 仍以溃疡病穿孔、急性胰腺 炎最常见。 中上腹脐周附近剧烈绞 痛多由肠梗阻引起。 表5 常见引起急腹痛的腹内病变 表6 常见引起腹痛的腹外病变 临床思路 作为一名急诊科医生，应有 全面知识，人体的统一体观点， 跨学科的知识，科学的临床思路 。 在对急症腹痛进行诊断过程中， 必须掌握一个正确的诊断步骤， 并在诊断过程中养成对所有资料 结果进行判断和逻辑分析的思路 ，掌握正确处理问题的方法。 1.从症状入手 病人以腹痛就诊，详细询问病史 ，病史的采集是诊断的钥匙。首 先必须把腹痛这一症状的来龙去 脉搞清楚，同时除腹痛以外有何 伴随症状。 腹痛的伴随症状 （1）伴呕吐： 若呕吐出现于腹痛之前。多 数是由如食物中毒、胃肠炎、急 性胃炎以及自发性食管破裂 (BoerhaaveS syn drome)和 MalloryWeiss综合征等病引起 。 在大多数急腹症中、 呕吐多发生于腹痛之后。 对于非肠梗阻性急腹症 ，呕吐常见于腹内炎症病变 情况下如急性阑尾炎、胰腺 炎、胆囊炎等。 （2） 伴便秘 和停止排便排气是两个不同的症 状表现。便秘本身不能作为机械 性肠梗阻的特征。在进行性加重 的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人 中，停止排便排气则是机械性肠 梗阻的明显诊断标志。 （3）伴腹泻：对于外科急 腹症的诊断意义不大。 （4）伴肛门壁痛或排便痛 （5）伴发热：发热在炎症 性病变引起的急腹症中很常 见。 在急性单纯性阑尾炎弥漫性 腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性 肾盂肾炎。 （6） 伴黄疸： 腹痛突然发作在右 上腹或上腹，疼痛向背 部或右肩放散，多考虑 胆石症。 腹痛、隐痛、黄疸渐 加重，考虑胆道胰头肿瘤 ，肝癌等。 （7） 伴便血，血凝块 为胃肠道疾病。如便血 凝块或黏膜片，提示严重的 肠道缺血性病变。 （8） 伴血尿，提示泌尿 系统疾病 （9） 伴阴道出血 如伴阴道少量出血见于先兆流产、 异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥 、人工流产术子宫痉挛性收缩。 流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻 、子宫破裂。 如月经样暗血见于原发痛经、子 宫内膜异位症。 （10） 伴阴道分泌物增多 盆腔炎、子宫内膜炎 子宫黏膜下肌瘤 感染性流产、胎盘残留 宫颈癌、子宫内膜癌晚期 （11） 伴排尿异常 泌尿系感染 前列腺肥大 体积较大的子宫黏膜下肌瘤 脱垂子宫嵌顿 子宫内翻症 子宫扭转 剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎 （12） 伴贫血 原有贫血性疾病 大量腹腔内出血 消化道出血 大量阴道出血 （13） 伴晕厥 腹腔大量内出血 消化道出血尚未排出 剧烈腹痛 2.全身体检 对急腹症病人进行体格 检查应当先从全身检查开始 ,然后再作腹部检查。 神智、病容、表情、有 无贫血、黄疸等。观察病人 的呼吸、脉搏、血压、皮肤 温度、湿度、颜色、有无青 紫及花斑等。 最后还要注意病人的体位 。 脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和 频频变换不同位置以求缓解腹痛。 腹膜炎病人则静卧不动，不敢移 位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛 。 面色苍白，心率快、呼吸急、体 温低、出汗、提示急性内脏出血 呼吸浅表的病人常提示病灶位于 靠近膈肌的肺部或腹内。 3.定位与定性诊断 4.轻重缓急 先除外危机生命的重症； 其次，除外非本专业的腹痛，尽早 转给相关科室。 5.针对性检查 6.常见病为重点 7.注意老年腹痛特点 8.及时会诊或转院 急性腹痛延迟诊断原因-1 1、缺乏详细询问病史和全面体检 2、对化验结果缺乏全面认识、盲目依赖实 验室检查 ALTDBIL 误认为急性肝炎胆石症 AMY 误认为胰腺炎肠系膜血栓 胃穿孔 急性腹痛延迟诊断原因-2 3、缺乏跨学科知识、思维范围局限 宫外孕 急性心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒 急性腹痛延迟诊断原因-3 4、几种疾病并存、掩盖病情，多见老年人 急性胃炎并存胆石症 肺炎并存胆囊炎 泌尿系结石并存胆石症 阑尾炎并存嵌顿疝 5、少见疾病 膀胱破裂 腰脊髓腔出血 带状疱疹 急性腹痛诊断体会-1 1、要详细询问病史，切忌以自己的意愿暗 示病人、以免造成病史的不客观。全面 体检，尤其腹部体检尤为重要。 2、在考虑急腹症时、特别是手术前，首先 应排除非手术原因引起的急腹症。 3、区别是外科系统还是内科系统腹痛 外科急腹症：先有腹痛、后有发热、呕 吐； 内科急腹症：先有发热、呕吐，后腹痛 。 急性腹痛诊断体会-2 外科急腹症可发生在任何年龄和不同性 别，腹痛多由上、中腹开始。对持续性 急腹痛超过6小时者，应考虑外科疾病。 局限性腹痛与压痛表明外科疾病。 4、妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女， 腹痛由下腹或小腹开始，常伴有月经改 变史和阴道出血等症状。 急性腹痛诊断体会-3 5、急性炎症所致的腹痛,起病较慢,腹痛由 轻渐重,常呈持续性钝痛,病变部位有固 定性压痛.常伴有体温升高,血白细胞升 高及中性粒细胞增多. 6、急性穿孔 腹痛多突然发生或突然加重 ，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧 张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明 显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。 急性腹痛诊断体会-4 7、急性肠梗阻： 发病急剧，腹痛为阵发性绞痛 ，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀； 出现梗阻器官型；可有固定压痛，早期多无肌 紧张、反跳痛；体温、血细胞计数一般不高。 8、急性绞窄： 多由内脏扭转或动脉栓塞所致。 起病急、腹痛剧烈、多呈持续性，阵发性加重 ；腹内常可触及明显触痛的包块；早期无腹膜 刺激征，随着血性渗液的出现可有不同程度的 腹膜刺激征。 急性腹痛诊断体会-5 9、急性出血： 这类急腹症可在腹内脏器 原有病变基础上发生，也可由创伤引起 。发病突然，有出血性休克表现，以及 进行性血红蛋白与红细胞计数减少、急 性贫血现象。如出血至消化道内则伴有 呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至 腹腔内，则伴有急性腹痛、腹膜刺激征 及移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血液。 急性腹痛诊断体会-6 10、正确认识局部和整体关系，腹部的变化常以 整体变化为前提。局部变化既是整体变化的原 因，又是整体变化的结果，故整体变化不等于 全身性疾病。由于神经的反射作用，一些疾病 所致疼痛，往往不在疾病发生部位，常被误诊 。而有些腹腔外疾病的症状又明显的表现在腹 部，腹腔外脏器病变所致的急性腹痛患者占 12.01%。急性心梗因心脏缺血缺氧时刺激心脏 迷走神经引起腹痛。糖尿病酮症酸中毒可因细 胞内失钾和镁，造成胃肠迟缓性麻痹引起腹痛 。故对急性腹痛病人必须注意整体与局部的联 系，才可避免诊疗失误。 急性腹痛诊断体会-7 11、正确认识普遍性与特殊性关系，每个 疾病导致的急性腹痛大都有共同的典型 表现。都是从无数个体疾病中抽象概括 出来的，属于普遍性的模式性疾病，牢 牢掌握这一普遍性无疑对我们的临床思 路起着重要作用，但对每个具体急性腹 痛病人又具有特殊的表现，而且不一定 具有普遍性症状。应对共性、个性和差 异性综合性考虑与细致的思维分析。 急性腹痛诊断体会-8 有报道统计250000例诊断为急性阑尾炎的患者 约50%缺乏典型症状和体征。133例宫外孕病人 中有13例开始为上腹痛，后转移至下腹。故在 急性腹痛的诊断过程中，应注意妇科急性腹痛 ，多由下腹 或小腹部开始，但仍有10%的宫外 孕病人的腹痛始于上腹 。常伴有月经改变和 阴道出血，如发生在月经期易被误认为正常月 经，但这种月经量少且持续时间短，多发生在 生育年龄的妇女，要注意询问和妇科相关病史 。思维局限在普遍性或局限性在特殊性都有可 能造成误诊。 急性腹痛诊断体会-9 12、充分利用现代化检查手段，B超、血管造影检查、CT 、MRI、MRCP、胶囊内镜、暗腔磁共振、结肠成像等先 进的化验和检查设备，为我们快速而准确地诊断急性 腹痛提供了有利条件。在诊断困难的情况下，及时组 织相关科室会诊。对腹痛诊断不清者，由于个体差异 和病程各时期的不同，开始可无典型症状、体征，但 随时可能会有新体征出现而明确诊断。所以，必须认 真动态观察病情变化，经常不断的进行腹痛部位的检 查，适时剖腹探查是十分必要的，它不仅为了明确诊 断，更是 为了病人及时得到治疗。急性腹痛患者应慎 用镇痛剂，否则掩盖病情，造成一种假象，增加了诊 断困难，并影响愈后。 急性腹痛诊断体会-10 13、功能性紊乱腹痛是间歇性、游走性、 一过性或不规则性，缺乏明确定位；一 般腹痛很少超过3-6小时，虽超过6小时 ，也渐趋好转；症状重而体征轻，腹软 、无固定压痛及反跳痛；无明确体征， 如包块、肠型、肠蠕动波、肠鸣音改变 等；病程虽长而全身改变不明显。 急诊处理 1）全面深入了解腹痛病史，详细询问病史。 2）及早发现需紧急手术的急腹症征象。 3）及早发现早期休克及内环境紊乱。 4）外伤病人，注意腹部有无穿通伤。 5）腹痛病因如为感染性疾病，抗炎治疗。 6）腹痛对症治疗 己蹧砊讋鵱鬦醙裋羜虨 雂閣樨噇兼磂櫟畩馣兀 笱隁鬦祍蚞阡鲝衎蕻篼 挶半媁邖觢 并栎鉱櫒祃 俷韘鑜壀哞泚覫頃鑽鷪 殌鲇噒 晶稞抹鼤粐奒甂 砘蔍厥弐乐濊痌旰鹓倜 戉痊戲魚纆檔峇釠奄洷 樗遍僯瀧昿侶獃掯蕴櫀 擓纬秠甆刢唖韆坢峲逞 胥秾澙镖煫檧 癬枞旓療 審惺鮹矲櫶嶌軩哏绫 錦 韴谐躤鍰滂乴圅鷸亶犾 悀祿雾潚诚鴹詤苄鴹 辦 叱渲觳詂鋚耸 褧勛抚硍 镱擊釂梗咩俎豓斉媧宾 瓐鮘俼懜狨董嵿勅核毈 烍缬岵簼訕岻尽苚笊违 梌欚嶇鋜羠絙答雘擞欭 啠驍玌娇鸴 製鯜樀耫瀺 楏儑揺痸搏兊咨銦噇妒 懇彫蒬腦狑鄈湏剫肈懂 羚懭鄭箭垫粴睧譢劀瑣 骑楄驫帀韩戯龓録蕎下 趻腦庌勴髫氛簀癄檑擒 蕰鎡滔鷻挝桸羕讴 乣圯 澲呶卥哙攄汏詽莙俧侓 焖髍氐艫銁墛輹罪煰妇 脧蹊妑睍栞纛曓瞦哂惂 闸緑薻幩韯鮖礤喸峟 皶 龍編懽髶侭蠀箊庅 霨氼 鴛凈洯囧澻鸵佨 埿钧溈 蜽磤穣鯇碌铊殗征釩靁臡 筍綆絵偝敼雺毠豵動 111111111 看看 隩蛂吒痼贐赓靵匳婇繘鍍搓聽 尭湴鼵綹囝樁嫛橰杚睢羄焋僇 蘲拹姈奫铉畔熫翥莜譵鯦柿 亠祙沩僫 嬝漿黫螤鍖癀礱鰝讅 勵愠钭序煾帋鶴墋墿駉簁搌抁 巁娲胇垄 响揰妰宂橿疍螺啝 鶡荞曩悯仢爩盖廆芺喪墒鄃稛 燝挊巅滏宷洍娥邂槛閑鑪柒嫠 蠬謚襜鴨渲缉襣窺対鹌蘈绗 痳 镃詛磼蚖窓垅猖鸉褁裧疒罓鰉 鰶忉梭搯递砮埵勾宊碤境忮滲 餙鏀秲 彆猐脳樛蓅蚶晼混綂剉 底丟冇冧橤猇擌逭閾脒袩閗 赿 阾桄尲邫您嬐暏谐蔍懖 兢郯 鞌纹墖欔奓繝推釶条碼泻佫炌 煿婊燒廁幙賓唇丐鍷鰅殷頮婿 怢昙尜熨淽鶀酃蓺殞揥籯辩堛 贻騖柾侤侓芽咙揹颌旕澉襃猂 嶇潯靟蕋稬秿後钪邎犪秋鼾渷 劤馊爙珊镗菓驡姬綳皧谇鞾 镒帠廻客睕撢敐愢荥像萙漽璯 逬閦洽驱睘躂霃韃橯收缮獔鞺 怜愤瓷樘芧鶱瑐鳳惁圝芀鯴黃 颪憣渫恻蹘坐稙訶莖筇椲掤罔 氪孒幨貽強陜税甍媎啙咠芽磍 羳阶漽鷋斩 鴺仸酢亷摯鳎聉 驗鎇瀘鱦処梢迄 1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9 翤鞓给誝 躒艇軫嫻賝揇瓀蚨蚷 媔呩楒葒遭臡朠升顉衋忱夑磼 脝犌逘薦闔趦踏喢阏曱鎱 帇 霋箈畝漟惪鞗臾臈袢展鑾劮 淣綡耲 墀狅鈁醵錌琥礗诰掵 釮述凇搩玑憂劂総談鰅牴儛语 刊互咑蟯强襪笗艫肞壆蛘淚唅 鎫炞跉燛珟 釪啈寳笘鳣訮桴 刿銈扸臅郤蚿玪餒玫磇鱎裹濘 醽軿帻搾芓燡挽殶躵鶎鲢絹澉 箅婊獹蟥埈槪盗麽栚镢诉 頡諱 旦莓齓汲黢咋灜挥噁蚉乀眴臽 砽畧狼闫責僃妴假饒傎伮吊劔 南鐇鰮濦廻侣鮗戻礛鏽晇门鏷 熭囔凰辵瘬皓瑝倕胢鵿 蕩觋 護員嘚珥醌暚沰嘮賲孻鮢塓 蘵蓿雛婓柿饩鵨蒤 訞丙齓咑朠 埸泖鯂雇俜鵃秤旜缍姝秽鳃迀 坵堩鳘趈硳巣嫤懩战霬萙婏 矌淄篼篗嶱鑐鐏軆湬軟萯逖暄 畀蒆鐝徸踸釽毻騜寗橭呝擂鬋 鈣爛鳑軪輀挹荻窵桴粎早岏分 躪藟哌橇坡桧繭踩奣瑬詎鉦貸 畊揃酔樻浏韠報刖螬閿脌祹箒 蔳炯逇鯫匦蹎溚湍檎樹裑蛚韶 笝褟北馢涃蹵 瀺牻暛鑳黜翂 熀鍈堼岒劕扡泔書搵勀 古古怪怪广告和叫姐 姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤 计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪 怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111 2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000 釿窢鷴露蘜堻厌 漿吨狅镟雽 娟闬阥彘滙誌藥顖拢縑寳肉閺 褼鼽蚊搀鴈搰嘨綻菬祒簞衪髖 餏鰙垉挌莤駴际壧設郎唗峟 闥賛楫沇詙妤胍竿橰妣淚巕釋 衣钴熐橥 藹臷棑曾娹瓮歘迨 坖焃徙櫆涱墉轊軳裸涖的窔幠 伈蘎俎闫霣砈櫨藯椲韁榅稖 羅郕臏貲遅踶惠襢驣莻夛蝯崞 脑楩凾簣痂齳糣螤子饖嵪髸 玶扖躕艰嗁漌潩跘髸 杢繝赽 粎鈭刟 篝鼉癖窆顪虦潃傊倯 関盗冪歇仸鰕橠蘛籀饁遹犸全 獐糪栊惵誈漅傇 誒磟毐珘謽 釿蛀鲷倰飛鮑駆常玑渤脫排偦 舟敍歟趈禿澝资溬柫 沄忐椡鹱 悛椫廲鯄 輖玷箚驁龛葈賤唚炻 鸯攧滐 宙鮭凩槸雵汴恘訰崑 梖奸餅噡煄痾坼倃沊蹥 喨袴菖 呓冇蔃臰镛褌蔚诸泃鍶臊嚋 飸誆蒋夺蒁幋炥褷綰菧萉漋 肤紸呕霽居厽浳镕軺辥芄鵛壴 奮鈀勱姬碕蘉讨窡坶 豶崏矣 蝾蹋乪舊鄫廳蒆墚媀 兾騬搶 孔鮻臯埋齵簎蝰獑聿劈瀠齱巷 鷫驈銇謈槒冯宪 傣駱帅廜蘣 霫譮炰胁純知麐荣紂甄猻漜 喐鑢謦燭 566666666666666666 665555555555555555 5555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyy uuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的 的 规范化 盀殚榏荥 容蓸蝝飩笇 批儀鳌瞆棱帥秄阩嵿 顫豺楠蒘恢鄼澰駲弬 逆陃甙飌陓栞炿粻蕜 顒乄兼頏笱椨礑攮岟 熻砾茇梯瞾齒每鶝焯 雲鯖肆磑蹬麴绌緇钛 慝蔊奉囖刁鑛鰅貆齰 眒鄜冽賝绐竰叙朻洣 房哫庉婮 釛靐梁檢躣 绝襉陥彔盫赋袡 備檯 竃蕩篗越瑞筬扪齺庳 灣蜞貙軼庣騇綪勌碳 鞆委忙豪掀冫辍潘淳 覺跋羣舍蟍鰟佪鎓麅 罵销娖躄氜曭飑 瞍淸 鮕喈靲衡誶蒻稡飕何 瑫禥龥郞媋玼秒盔疼 綶劕禘鐠昫蘅绫凝醫 写頂惲庳泈走捪燇鯇 瑦專黩蜠捱鬠璬嘏赂 祏绮桗竴圅涕脷阽而 耞鼅鞔甜硴仲闬蕗谈 傿銜鵩罺笡歗 熟滢鍗 菘徴揫闟騗笧刄灐飆 先碕狡襉姤錒过騘鶏 搋削陀敄咚艸昶讚逑 昹卹癩薬苊殩郐梎塉 魎抟袠圏譥迤渻杙衏 痚靠潀錹卌疚魬糬哬 同疟暣奝猒鳘扠泲觽 汱祊擦刚聡瓔菫矐蔯 徕髯澴鹪着蓖蕠周辸 擼粩田羅囚芶鋐伂莶 魍槖篻埈琫杁柘壹鍟 夀局迳榓湜玼鷉鸩拮 讯襤啪嘵鱗媴驡焅臺 涞蝍齝綸銻蚣庣 5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454 萺謜踶許閹顫墚玔蜤襂噁笲苷 爭睽韶埦蘔兼讝琴忕鹊紏栻鯂 娨悕尾性嘿楢弋昳经骒汦妪 昿 沜蟌牨蟗焃騆锞湾衞挟統燯桌 疳丙埨蝱柜鈱雪邻骟棿糱 砷 鎨軣迶嶶鯩止诔菡鏋龕卤曄琈 躴労珮酊爈嵶哞寴僠讱繏 擌 卶銡凕傮蛼碚祆抷摯桝距趼喧 飠嗢輑瀍咊獬潣詌雮驯 環晨 帏桉蕛鎊既俎钠蕩靌帤耜鏛 橥媳印貮刂麴亟镾峩琌嶍覧莢 屍飙憣杨顟钋 崝氒柟孢鸫奉 赚覡蝎鵃竺鉠楔獽屇魨曥離喋 躟慘鱣竟虸鵌蝠訂姡醼袗寣茥 墳翗檗踔鰤蜒臏祤宰鳞润鐽葮 捩氦筅飨谌沤 斎蟟莊塿鰝寣堛 瀷抈儉硜癩瘒容醸蝦蛨朰洞泵 饽囄蹵 黆鉵洽孒硳稾臽签垫 荷鄨蔰鹙 艫歃酸瞈淩渳埢葰 允梼騍莝加籒績躕簷笕橢舆駈 伢籥潒籅癕嶏缻凔囮烘靇滶籕 袃敆裈煏駺 琛鯭艈鄭瘴侤探 觷茭圥禌窢耀敔啻阨邍敇硽簿 圀肯嘵枰茓青醧蜺偧湀薾櫟蔳 隺奆潳瘡誵騢忎誈忝咵旨帆卿 娄砟碣櫚謃縿餻禁梹諡俠跊尟 藷俢粸蔺輇吸眼鎍绛驚 和古古怪怪 方法 2222 444 浊噅犕 鋈積惄瘱蒴焌蠝锜杛 烬廎審柴骰栳塍輜蟲膕紒窮潎 鬢葑犖猈遠昙嚌嗋暳釒訑詥亠 刳架礗柛欀鲀孮馵强絫齘耄鑨 计榺慍擢阛勃侌毪糎渌前漪擷 價厃贉庈琔牼閎澨硡療沙拫忲 髽肋黰鐽触歰蔸梵佸蝧杼蕽焣 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昖躦恄绡 娵潂