糖皮质激素的合理应用图文课件

糖皮质激素的合理使用 糖皮质激素在糖皮质激素在 19481948年被年被 HenchHench用于急性风用于急性风 湿病的治疗并收到神奇疗效后湿病的治疗并收到神奇疗效后, ,其治疗的范围其治疗的范围 迅速扩展到许多种疾病迅速扩展到许多种疾病 , ,震动了当时震动了当时 的医学的医学 界。界。1950 1950 年年HenchHench也因此获得了当年的诺也因此获得了当年的诺 贝尔生物医学奖。至今贝尔生物医学奖。至今 , ,糖皮质激素已有糖皮质激素已有6060 多年的应用历史。多年的应用历史。 据处方调查据处方调查 , ,目前临床上使用频率最高的药目前临床上使用频率最高的药 物就是物就是抗菌药物抗菌药物、激素激素和和维生素维生素三大类。三大类。 糖皮质激素类药物（以下称糖皮质激素）在糖皮质激素类药物（以下称糖皮质激素）在 临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用；但临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用；但 临床不合理应用亦非常突出，给患者的健康临床不合理应用亦非常突出，给患者的健康 乃至生命造成重大影响。乃至生命造成重大影响。 卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发糖皮质激素类药物临床应糖皮质激素类药物临床应 用指导原则用指导原则的通知的通知( (卫办医政发卫办医政发201120112323号号): ): 为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临 床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部委床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，卫生部委 托中华医学会组织专家制订了托中华医学会组织专家制订了糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 临床应用指导原则临床应用指导原则。 肾上腺皮质的结构及分泌肾上腺皮质的结构及分泌 束状带：糖皮质激素 / 氢化可的松 球状带：盐皮质激素/醛固酮 网状带：性激素 糖皮质激素的调节糖皮质激素的调节 l GCS的分泌通过HPA轴控 制 l 24小时的生物节律，凌晨 血浆浓度高，到傍晚时该 水平只剩1/4 H下丘脑 ACTH GSC A肾上腺 CRF P垂体 皮质类固醇的作用机理皮质类固醇的作用机理 AP=Actived Protein激活蛋白 糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒作用 抗休克作用 激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床 医生不熟悉激素的用法。 由于激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和 疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多 有快速的退热作用。一些医生为追求“快速起效”而滥用 激素。 激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副 作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又 爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。 从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用： 激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 激素的不良反应 临床上造成糖皮质激素副作用的原因有两个： 长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型 不适当的停药方式 药源性肾上腺皮质功能亢进 w 表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾 、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。 医源性肾上腺皮质功能不全 w 大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌 ，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。 w 连续使用强的松（2030mg/d）2周以上，可以导致下丘脑- 垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心 、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、 低血压等撤药反应，所谓的“撤药综合症”。 w 预防的方法是合理地逐渐撤药或给与一定量的ACTH。 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 骨质疏松与自发性骨折 无菌性骨坏死 对儿童生长发育和生殖功能的影响 行为与精神异常 激素应用中一些似是而非的问题 一位60kg体重需要用强的松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法： w（10mg，每日3次） w（30mg，每日1次） 你能说谁是谁非吗？ w（60mg，隔日1次） 强的松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？ 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲强龙40mg？ 每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好， 这种疗法对吗？ 在激素临床应用中，就是有许许多多的, 象这样似是而非的问题。 虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日 常的医疗工作中又有许多的医生在错误 地或不合理地使用激素。 当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚 ，激素的疗程计划有多长。 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13天，最多 不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎 抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服 强的松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的 远期副作用。 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例 如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性 紫癜等， 对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下 丘脑-垂体-肾上腺轴。 否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医 源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在 遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。 选用哪一种激素？ 激素类药物按其作用时间的长短分为： w 短效激素：可的松、氢化可的松 w 中效激素：强的松、强的松龙、甲基强的松龙 w 长效激素：地塞米松、倍他米松 w 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等 w 复方制剂：泰必治 常用糖皮质激素的比较 药物药物 抗炎效力抗炎效力 等效剂量等效剂量(mg) (mg) 水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(H)(H) 短效短效 氢化考的松氢化考的松(Hydrocortisone)(Hydrocortisone) 1 1 2020+8-128-12 考的松考的松(cortisone)(cortisone)0.30.32525+8-128-12 中效中效 泼尼松泼尼松 (Prednisolone)(Prednisolone) 4 4 5 5 +12-3612-36 甲泼尼龙甲泼尼龙(methylprednisolone)(methylprednisolone) 5 5 4 4 0 0 12-3612-36 曲安西龙曲安西龙(Triamcinalone)(Triamcinalone) 5 5 4 4 0 0 12-3612-36 长效长效 倍他米松倍他米松(Betamethasone)(Betamethasone)20-3020-300.60.6 0 0 36-5436-54 地塞米松地塞米松 (Dexamethasone)(Dexamethasone)20-3020-300.750.75 0 0 36-5436-54 抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害 较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例 如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞 米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能 口服，则应该静脉注射甲强龙，而不是地塞米松。 长效激素 地塞米松 短效激素（可的松、氢化可的松等） 虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻 ，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不 适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临 床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全 的替代治疗。 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好 的抗炎疗效，又减少副作用。 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征 ： w 晨起8点是激素水平的高峰，半夜12点是激素 水平的低谷。 w 如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷， 就不会产生次晨8点的峰值。 中效激素（强的松、强的松龙、甲基强的松龙） 中效激素（强的松、强的松龙、甲基强的松龙） 因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的， 风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体 抗炎药。 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激 素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体- 肾上腺轴。 Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过 2周），可以每日三次口服美卓乐。 Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风 湿治疗），则尽量不要每日三次口服美卓 乐，而应该每日一次，在上午8时左右，即 激素生理曲线的峰值时间顿服美卓乐。 Qod：将两日剂量的美卓乐合在一起，隔日上 午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损 害更轻，但疗效也相对较差。 Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每 日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口 服美卓乐不主张在治疗初期应用，而是在疾病 控制后，作为维持治疗阶段采用。 常用糖皮质激素药动学特性比较常用糖皮质激素药动学特性比较 *G. Delespesse, Corticotherapy 血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour Day“ON“ period24 Hour Day“OFF“ period 中效激素美卓乐 常用糖皮质激素药动学特性比较常用糖皮质激素药动学特性比较 *G. Delespesse, Corticotherapy 长效激素地塞米松 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour period24 Hour period 规范使用糖皮质激素规范使用糖皮质激素 糖皮质激素使用的方法 糖皮质激素作用于风湿性疾 病的机理 抗炎作用 免疫抑制作用 全身 局部 糖皮质激素用法糖皮质激素用法(1)(1) 小量 500mg-1000mg/日 甲基泼尼松龙 病情危重 中量 7.5mg-30mg/日 泼尼松 症状较轻 大量 30mg/日 泼尼松 疾病活动期 晨一次服 隔日给 每周3-5 日间歇给 必要时每 日分次给 Add Your Text 注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害 糖皮质激素用法糖皮质激素用法(2)(2) 用法用法疗效疗效副作用副作用 小剂量小剂量 每日一次每日一次 + + + + 中剂量中剂量 隔日隔日 + + + 中或大剂量中或大剂量( (每日一次每日一次) ) + 分次给分次给/ /日日 + 静脉冲击静脉冲击 + 糖皮质激素用法糖皮质激素用法(3)(3) 经典糖皮质激素的禁忌症经典糖皮质激素的禁忌症 l l 严重精神病严重精神病 l l 活动性溃疡和新近的胃肠手术活动性溃疡和新近的胃肠手术 l l 糖尿病糖尿病 l l 妊娠期妊娠期( (尤在初期尤在初期) ) l 以上经典糖皮质激素的禁忌症在风湿病中则是相对禁忌症,根据病情部 分患者依然可用糖皮质激素 l 重症高血压 l耐药性细菌和真菌感染不能控 制者 及水痘 l 皮质醇增多症 l 骨质疏松 因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用 中效激素（美卓乐等），不应该选用长效激素（ 地塞米松等），更不应该使用“超长效”激素（康宁克 通等）！ 临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰 必治、康宁克通A、得宝松或利美达松； 在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康 宁克通A、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统 性红斑狼疮的论文在会上交流。 我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。 康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞 米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是 在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。 由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多 基层医院的医生具有吸引力。 然而，在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压 平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其 危害可想而知。 但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射12次得 宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。 泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈过，抗风湿治疗的 激素应选用中效激素，而非地塞米松； 保泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作用，但由于其 严重的毒副反应，早已被我国列入淘汰药品。国产的保泰松早被勒 令淘汰，有何理由继续使用进口的保泰松。 因此，反复注射泰必治无疑是不明智的选择。 儿童生长发育的问题： 不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。 认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重症 的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素 维持，反而导致生长发育障碍。 科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓 和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发 育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。 儿童生长发育的问题： 临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经 的女性红斑狼疮患者。 相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长 发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。 最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素 ，而免疫抑制药治疗是保护性因素。 因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时， 免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点 。 糖皮质激素常用于风湿性疾病治疗糖皮质激素常用于风湿性疾病治疗 美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5 mg以上糖皮质激素 剂量至少90天的患者 Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74. COPD：慢性阻塞性肺病 RA： 类风湿性关节炎 IBD： 炎性肠病 SLE： 系统性红斑狼疮 MS： 多发性硬化病 25.8 21.4 17.2 16.1 7.3 5.9 4.8 3.4 3.2 1.3 0.5 0 5 10 15 20 25 30 COPD 哮喘 RA 风湿 性多 肌痛 IBD 器官 移植 关节炎 结缔 组织病 SLE 结节病 MS 患者比例（%） 骨质疏松是糖皮质激素治疗的最常见并发症骨质疏松是糖皮质激素治疗的最常见并发症 Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6. 骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，可达26%。 糖皮糖皮质质质质激素激素导导导导致的骨致的骨质质质质疏松（疏松（GIOPGIOP）发发发发病率高病率高 糖皮质激素长期治疗的患者骨质疏松症发生率高达糖皮质激素长期治疗的患者骨质疏松症发生率高达 30%-50%30%-50% 1 1 没有没有“安全安全”的最小剂量或最短疗程，的最小剂量或最短疗程，可以避免使用可以避免使用 GCGC引起的骨量流失引起的骨量流失2 2， ，3 3 即使每日口服即使每日口服5mg GC5mg GC也会造成骨量下降；也会造成骨量下降； GCGC的隔日疗法比每日对骨量丢失没有保护作用；的隔日疗法比每日对骨量丢失没有保护作用； 皮下注射皮下注射GCGC、吸入、吸入GCGC也会造成骨量丢失。也会造成骨量丢失。 1.Weinstein RS. N Engl J Med. 2011;365(1):62-70 2.den Uyl D, Bultink IE, Lems WF. Curr Rheumatol Rep. 2011;13(3):233-40. 3.吴琨，王国春，周惠琼。中日友好医院学报。20lO；24(5):307-310 糖皮糖皮质质质质激素治激素治疗显疗显疗显疗显 著提高骨著提高骨质质质质疏松疏松发发发发病率病率 van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. 徐胜前等, 临床内科杂志, 2004, 21, 11. 糖皮糖皮质质质质激素治激素治疗导疗导疗导疗导 致骨量流失致骨量流失 van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19. Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14. 多项纵向研究显示：糖皮质激 素在治疗数星期后骨量开始流 失，最初数月骨量流失迅速， 1年后流失率达到5-15% 长期接受糖皮质激素治疗（1 年以上）的患者骨质疏松症发 生率高达30-50% 1020mg/天 腰椎BMD流失(%) 12 10 8 6 4 2 0 0369121518212427303336 (月) 糖皮糖皮质质质质激素治激素治疗疗疗疗降低骨密度降低骨密度值值值值, ,导导导导致骨致骨质质质质疏松疏松 徐胜前等, 临床内科杂志, 2004, 21, 11. 荟萃分析:糖皮质激素应用者BMD低于同龄和同性别人群的预计值 GC使用者BMD占 预计值百分比（% ） van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. (50项研究, n=2305) (37项研究, n=1955) (15项研究, n=591) 类固醇使用剂量类固醇使用剂量（低（低- -中等剂量）中等剂量） 与与GIOPGIOP骨折骨折的的相对危险度相对危险度 van Staa TP, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:993-1000. 骨折相对危险度 类固醇使用时间类固醇使用时间 与与GIOPGIOP骨折骨折的的相对危险度相对危险度 Nonvertebral Fracture Rate (Per 1000 PYR) Graphic courtesy of Dr. Jonathan Adachi. 糖皮质激素使用期间骨折风险增加，糖皮质激素使用期间骨折风险增加， 但但一旦停用一旦停用骨折风险会快速复归骨折风险会快速复归 Time on steroids 3 months3 months van Staa TP, et al. glucocorticoid-induced osteoporosis. J Bone Miner Res. 2000;15;993-1000. Fracture Risk 中国中国GIOPGIOP诊治专家共识诊治专家共识 2012年8月26日,跨学科(风湿免疫科、妇产科、内分泌科、肾内科和 药剂科五学科)专家团在南京讨论,补充和提出修改意见,形成诊治路线图 2012年11月3日北京,修改后草案再次在起草委员会讨论, 形成共识并寻找每条共识证据水平和推荐级别 2012年12月15日,提交由风湿病学会常委参加的全国学术委员会 进行认可度评分；计算每一条共识的平均认可度；正式形成共识 发表在：中华风湿病学杂志2013年6月第17卷第6期，363-367 1. 对长期使用GC治疗的患者在使用GC前及治疗过程中,建议定期行骨密度检测及骨质 疏松和骨折的风险评估 2. GC无安全剂量,任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松。建议在尽量控制病情的前提下 ,尽可能减少GC使用剂量和时间 3. 对于预期使用GC超过3个月的患者,无论使用GC量的多少,建议给予生活方式的干预 ,包括戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒 4. 对于预期使用GC超过3个月的患者,无论使用GC量的多少,建议开始同时给予补充钙 剂和普通或活性维生素D 5. 对于服用GC前无骨质疏松的患者,若存在任一项骨折风险因素(见注释)或用骨折 风险预测简易工具(FRAX)评估为低骨折风险,使用GC量7.5mg/d且超过3个月,推 荐给予调整生活方式、补充钙剂和普通或活性维生素D,并加用双膦酸盐治疗 6. 对于服用GC前无骨质疏松的患者,若存在两项或两项以上骨折风险因素(如用FRAX 评估为中或高骨折风险),无论GC使用任何剂量及时间,建议调整生活方式、补充钙 剂和普通或活性维生素D,并加用双膦酸盐治疗 7. 对于使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和/或脆性骨折的患者,在排除继发因素后, 建议按原发OP的治疗原则行规范治疗 8. 在GIOP治疗用药过程中,除定期监测骨密度外,推荐监测药物可能出现的不良反应 并作相应处理 专家们形成的专家们形成的8 8条共识条共识 湖南湘雅廖二元教授 钙和VitD（包括活性VitD ） 钙的选择 从下列几个方面来讨论激素的临床应用： 激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 激素在关节病的应用激素在关节病的应用 激素治疗类风湿关节炎的历史 激素治疗类风湿关节炎的争议 激素在关节病的合理应用 糖皮质激素在RA中的应用 历史回顾历史回顾(1)(1) 上个世纪50年代， 糖皮质激素被大量 应用于治疗RA，但 长期20mg- 40mg/d可引起严 重的不良反应，此 后受到了冷落 80年代 ，作用 再次被重新评 价 RA The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med. 1995;333:142 1995年，Kirwan认 为泼尼松7.5mg/d对 于早期活动性RA，可 作为辅助性治疗手段 ，能延缓关节破坏的 放射学进程，具有疾 病控制作用 2002年，ACR 大会上展开了 对治疗RA是否 应用糖皮质激 素的争议 历史回顾历史回顾(2)(2) RA 类风湿关节炎治疗策略的转变 1980s 1980s DMARDsDMARDs NSAIDs NSAIDs无效时用无效时用早期，联合早期，联合(MTX(MTX、SSZSSZ、HCQ)HCQ) 免疫抑制剂免疫抑制剂 多不用 多不用 早期选用，个体化早期选用，个体化 激素激素不规范不规范 小剂量，掌握适应证小剂量，掌握适应证 免疫净化免疫净化 不规范，适应证不明确，忽视不规范，适应证不明确，忽视 DMARDsDMARDs 严格掌握适应证，强调并用严格掌握适应证，强调并用DMARDsDMARDs 生物制剂生物制剂无无 Etanercept,Infliximab Etanercept,Infliximab等等 小剂量泼尼松治疗小剂量泼尼松治疗RARA安全、有效安全、有效 l l 治疗治疗RARA每天剂量不应超过每天剂量不应超过10mg/d10mg/d l l 小剂量泼尼松能缓解小剂量泼尼松能缓解RARA的症状并具有疾病控制作用的症状并具有疾病控制作用 l l 与其他与其他DMARDDMARD合用合用 l l 建议同时服用钙剂和维生素建议同时服用钙剂和维生素D D，并用双能，并用双能X X线吸收法线吸收法(DEXA)(DEXA)监测骨密度监测骨密度 RA 中华医学会风湿病学分会(2003年) l l 泼尼松泼尼松10mg/d10mg/d或等效的其他或等效的其他GCs GCs 迅速迅速 减轻多数患者的关节炎急性发作减轻多数患者的关节炎急性发作, , 可用可用 于伴有器官受累者于伴有器官受累者 改变/增加DMARDs 起用MTXMTX反应欠佳 联合 用药 其他 单剂 生物制剂 单剂联合用药 l 早期确定RA的诊断 l 记录疾病活动指标 l 评估预后 l 病人教育 l 3个月内开始DMARDs l 视情况使用NSAIDs l 可局部或口服小剂量激素10mg l 理疗/体疗 定期评估疾病活动性 2002年 ACR修订的RA治疗指南 疗效好 病情改善 疗效差 (3个月) 多种DMARD 治疗失败 症状性或结构 性关节破坏 手术 糖皮质激素治疗对类风湿关节炎预后的影响糖皮质激素治疗对类风湿关节炎预后的影响(1)(1) 结合BeSt/COBRA的实验数据来看， 60mg/d的起始量，7周内减量至 7.5mg/d的治疗方案，既不会增加骨 丢失/骨折的风险，又能给RA带来快 速的治疗作用 糖皮质激素治疗对类风湿关节炎预后的影响(2) 激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用 强调小剂量激素 美卓乐8mg/d，或强的松 10mg/d 进展型类风湿关节炎必须与慢作用药（尤其甲氨蝶呤）联合使用 激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素 最新观点：激素治疗类风湿关节炎属DMARD？！ 寡关节受累者可以局部注射激素 总的来说，总的来说， 激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。 主要用于缓解症状和控制急性期的病变。 虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正控制 疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副作用太大。美 国ACR的观点也还是强调激素必须与MTX合用。 从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用： 激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 甲基泼尼松龙与泼尼松的区别 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用： 风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内 脏的结缔组织病。 其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性 紫癜，溶血性贫血等。 严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。 标准的激素治疗 大剂量激素疗法： 每日12 mg/kg的强的松 急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓 解后改为隔日1次。 剂量1mg/kg者，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂 量，为了方便记忆，可每2周减1片激素。 剂量2mg/kg者，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg。 有学者主张当剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月，以后再缓 慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。 总体原则是： 剂量和疗程因病情需要而定； 避免过分依靠激素和延长疗程； 当出现减药，停药困难时，需要考虑的是加用激素助减剂 （主要是免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。 激素主要是控制急性期的活动性病变，不能从根本上控制 疾病，因此要注意及时选用适当的免疫抑制剂。 从下列几个方面来讨论激素的临床应用： 激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基强的松龙冲击治疗的临床应用 重症的风湿病需要 大剂量激素，甚至冲击治疗 激素冲击疗法在危重风湿病中的应用 对于危重风湿病，临床常需要超大剂量激素的冲击治疗。 由于甲强龙是最佳选择，因此也叫做甲基强的松龙（MP） 冲击疗法。 甲基强的松龙冲击疗法：甲基强的松龙冲击疗法： 疗法：甲基强的松龙5001000mg，加入5%葡萄糖100200ml ，静脉滴注12小时左右； 疗程：每日1次，连续3天为一个疗程，病情笃重者的第一个 疗程可用5天，疗程间隔期530天； 大部分病人在12个疗程后病情可有转机，而改用标准的大 剂量激素疗法，少数病人需要多个疗程才能使病人脱离险情 。 甲强龙冲击治疗对于风湿病的危象（如狼疮危象）疗效 快，常有立竿见影，起死回生的效果。 但是，由于其剂量高于常规大剂量激素的25倍，难免会 存在一些副反应。 有些临床医生不敢使用甲强龙冲击治疗，使病人失去了 抢救的时机； 另一些医生则大胆地使用甲强龙冲击治疗，而不懂得其 副反应的防治，冒险用药。 另外，需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性 期的炎症性病变，不能从根本上控制病情； 因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等 ； 激素冲击治疗在危重风湿病中，很大程度上是为了缓解 急性期症状，为抢救治疗创造条件。 甲强龙 冲击副反应的防治： 甲强龙冲击疗法的副反应包括： 高血压与水