精品课件教案ppt 加速的逸搏与加速的自律性节律

加速的逸搏与加速的自律性节律加速的逸搏与加速的自律性节律 n n 青岛大学医学院附属医院心内科教授青岛大学医学院附属医院心内科教授 n n 卫生部健康巡讲专家卫生部健康巡讲专家 n n 汕头大学医学院第一附属医院客座教授汕头大学医学院第一附属医院客座教授 n n n n 陈清启陈清启 全国第七届心电图系统班 n n 异位起搏点的自律性受异位起搏点的自律性受 某些因素的影响而增高达某些因素的影响而增高达 到到3 3级，当其频率超过窦性级，当其频率超过窦性 心律的频率时，即出现加心律的频率时，即出现加 速的逸搏心律，又称加速速的逸搏心律，又称加速 的自律性节律、加速的自的自律性节律、加速的自 律性节律、异位自律性心律性节律、异位自律性心 动过速、非阵发性心动过动过速、非阵发性心动过 速。速。 n n 此种心律失常往往与窦此种心律失常往往与窦 性心律交替出现，以房室性心律交替出现，以房室 交界性自律性心动过速及交界性自律性心动过速及 室性自律性心动过速较多室性自律性心动过速较多 见，而房性自律性心动过见，而房性自律性心动过 速较少见。速较少见。 n n 引起的引起的1 1次或连续次或连续2 2次的次的 搏动，称为加速的逸搏。搏动，称为加速的逸搏。 发生连续发生连续3 3次或次或3 3次以上的次以上的 搏动，称为加速的逸搏心搏动，称为加速的逸搏心 律，即加速的自律性节律律，即加速的自律性节律 。 n n 是介于逸搏与早搏之间是介于逸搏与早搏之间 的一种主动性心律失常。的一种主动性心律失常。 一、概一、概 念念 二、加速的自律性节律的特点如下（二、加速的自律性节律的特点如下（7 7）：）： n n 1 1频率 频率 通常为通常为6060100100 次次/ /分钟，常与窦性心律分钟，常与窦性心律 常发生竞争，形成完全性常发生竞争，形成完全性 及不完全性房室脱节、房及不完全性房室脱节、房 性或室性融合波。性或室性融合波。 n n n n 2 2发作及终止形式发作及终止形式 多多 数逐渐发生，缓慢停止，数逐渐发生，缓慢停止， 给人以给人以“ “非阵发非阵发” ”的感觉。的感觉。 终止时也无特别长的代偿终止时也无特别长的代偿 间歇。间歇。 3 3配对时间配对时间 加速的异位 加速的异位 自律心律与窦性搏动之间自律心律与窦性搏动之间 ，没有固定的配对时间，没有固定的配对时间， 故产生的机制与折返无关故产生的机制与折返无关 。 4 4频率恒定及规则程度频率恒定及规则程度 ： 自律性室上性心动过速 自律性室上性心动过速 的频率在迷走张力增加及的频率在迷走张力增加及 解除时，倾向于波动，当解除时，倾向于波动，当 迷走张力增加时，自律性迷走张力增加时，自律性 室上性心动过速可逐渐减室上性心动过速可逐渐减 慢，停止刺激迷走神经后慢，停止刺激迷走神经后 又可逐渐恢复至原有心率又可逐渐恢复至原有心率 。 n n 5 5过早搏动过早搏动 加速的自律性节律在发作间期无过早搏动，而阵发性心加速的自律性节律在发作间期无过早搏动，而阵发性心 动过速在发作间期常有过早搏动动过速在发作间期常有过早搏动 6 6保护性传入传导阻滞保护性传入传导阻滞 加速的异位自律心律，其异位起搏点周围不存在保护性传加速的异位自律心律，其异位起搏点周围不存在保护性传 入传导阻滞，一旦窦性心律的频率超过异位起搏点的频率入传导阻滞，一旦窦性心律的频率超过异位起搏点的频率 时，心脏即由窦性心律所控制。时，心脏即由窦性心律所控制。 7 7症状 症状 加速的异位自律心律发生于舒张中期或晚期，对加速的异位自律心律发生于舒张中期或晚期，对 心搏量的影响较小，频率也不太快，故病人的自觉症状较心搏量的影响较小，频率也不太快，故病人的自觉症状较 少，是一种良性心律失常。少，是一种良性心律失常。 三、分类三、分类 n n 根据起源部位不同，加速的逸搏与加速的自律性根据起源部位不同，加速的逸搏与加速的自律性 节律可分为：节律可分为： n n 窦房交界性、窦房交界性、 n n 房性、房性、 n n 交界性交界性 室性室性 4 4种类型。种类型。 （一）加速的窦房交界性逸搏与加速的（一）加速的窦房交界性逸搏与加速的 窦房交界性自律性节律窦房交界性自律性节律 n n 窦房交界区起搏点自律性强度三级，频率在窦房交界区起搏点自律性强度三级，频率在5050 6060次次/ /分钟，分钟， n n 出现出现1 1次或连续次或连续2 2次搏动，称为加速的窦房交界次搏动，称为加速的窦房交界 性逸搏，性逸搏， n n 连续出现连续出现3 3次或次或3 3次以上为加速的窦房交界性自次以上为加速的窦房交界性自 律性节律。律性节律。 1. 1.产生机制产生机制 n n 窦房交界区起搏细胞自律性轻度增高，发放窦房交界区起搏细胞自律性轻度增高，发放1 1次或次或 连续发放激动，并下传心房，形成加速的窦房交连续发放激动，并下传心房，形成加速的窦房交 界生逸搏或加速的窦房交界性自律性节律。界生逸搏或加速的窦房交界性自律性节律。 2. 2.心电图特征（心电图特征（4 4） n n （1 1）略有提早的）略有提早的PP波波 与基本性节律比较，与基本性节律比较，PP波波 略为提早出现，略为提早出现，P P波形态与基本节律的窦性波形态与基本节律的窦性P P波相波相 同，激动的出口与窦性相同。窦房交界性激动的同，激动的出口与窦性相同。窦房交界性激动的 进入心房的出口与窦性激动不同者，进入心房的出口与窦性激动不同者，PP波形态可波形态可 与窦性与窦性P P波不同（图波不同（图23-1923-19）。）。 图23-19 成对出现加速的窦房交界性逸搏 基本心律为显著的窦性心动过缓，心率38次/分钟。第3、4个心搏略为提早 出现，频率62次/分钟，为加速的窦房交界性逸搏 n n （2 2）联律间期）联律间期 联律间期指窦房交界性联律间期指窦房交界性PP波起点至前一波起点至前一 个窦性个窦性P P波起点的一段时间，应在波起点的一段时间，应在6006001 000ms1 000ms之间。之间。 （3 3）P-RP-R间期间期 无房室传导障碍存在者，无房室传导障碍存在者，P-RP-R间期正常。间期正常。 合并合并3 3“ “时时 相房室传导阻滞者，相房室传导阻滞者，P-RP-R间期延长间期延长210ms210ms。伴。伴 发预激综合征者发预激综合征者P-RP-R间期间期120ms120ms。 （4 4）QRSQRS波群波群 QRS-TQRS-T波群与窦性相同。波群与窦性相同。合并合并3 3“ “时时” ” 相束支传导阻滞或分支阻滞。相束支传导阻滞或分支阻滞。伴预激综合征。伴预激综合征。代偿间代偿间 歇略比歇略比1 1个基本窦性心动周期长。个基本窦性心动周期长。 3. 3.心电图诊断与鉴别诊断心电图诊断与鉴别诊断 n n (1) (1)诊断要点：诊断要点： n n 提早出现的提早出现的PP波联律间期在波联律间期在6006001000ms1000ms之间；之间； n n 因出现于舒张中、晚期，很少伴时相性室内差因出现于舒张中、晚期，很少伴时相性室内差 异；异； n n 代偿间歇长于代偿间歇长于1 1个基本窦性心律周期。基本窦性个基本窦性心律周期。基本窦性 节律多为窦性心动过缓。节律多为窦性心动过缓。 n n (2) (2)鉴别诊断鉴别诊断 窦性早搏：窦性早搏： n n 窦性早搏的特点是窦性早搏的特点是P P波提早的程度较为明显，波形与基波提早的程度较为明显，波形与基 本窦性心律的本窦性心律的P P波相同，代偿间歇等于一个基本窦性心律波相同，代偿间歇等于一个基本窦性心律 周期。而加速的窦房交界性逸搏提早的程度较轻，周期。而加速的窦房交界性逸搏提早的程度较轻，PP波形波形 态与窦性态与窦性P P波相同，也可略有不同，代偿间歇略长于一个波相同，也可略有不同，代偿间歇略长于一个 窦性周期。窦性周期。 n n 窦房交界性早搏：窦房交界性早搏： n n 窦房交界早搏的发生机制可以是自律性强度中度增高窦房交界早搏的发生机制可以是自律性强度中度增高 或者折返，联律间期或者折返，联律间期600ms600ms。而加速的窦房交界性逸搏。而加速的窦房交界性逸搏 的发生机制是自律性强度轻度增高，联律间期的发生机制是自律性强度轻度增高，联律间期600ms600ms。 n n 右房上部早搏；右房上部早搏； 早搏起自右房上部，提早的程度较为明显，联律间期早搏起自右房上部，提早的程度较为明显，联律间期 600ms600ms，PP波形态与窦性波形态与窦性P P波略有不同，代偿间歇明显长波略有不同，代偿间歇明显长 于一个窦性心律周期。加速的窦房交界性逸搏的联律间期于一个窦性心律周期。加速的窦房交界性逸搏的联律间期 600ms600ms，其代偿间歇比房性早搏的短一些。房性早搏多，其代偿间歇比房性早搏的短一些。房性早搏多 见，加速的窦房交界性逸搏罕见。见，加速的窦房交界性逸搏罕见。 （四）临床意义（四）临床意义 n n 加速的窦房交界性逸搏常在窦性心动过缓或窦性加速的窦房交界性逸搏常在窦性心动过缓或窦性 心率减慢以后出现，可误判为窦性心律不齐或房心率减慢以后出现，可误判为窦性心律不齐或房 性早搏。因属少见的心律失常，文献报告较少，性早搏。因属少见的心律失常，文献报告较少， 临床意义有待于进一步观察与研究。临床意义有待于进一步观察与研究。 （二）加速的房性逸搏与加速的房性自律性节律（二）加速的房性逸搏与加速的房性自律性节律 n n 心房内异位起搏点自律性强度轻度增高，为心房内异位起搏点自律性强度轻度增高，为 三级，出现三级，出现1 1个房性心博为加速的房性逸搏，出现个房性心博为加速的房性逸搏，出现 一系列房性心博为加速的房性自律性节律。由于一系列房性心博为加速的房性自律性节律。由于 窦性及房性自律性的不稳定性，可产生窦窦性及房性自律性的不稳定性，可产生窦- -房之间房之间 此起彼伏的竞争现象。在交替过程中，可引起对此起彼伏的竞争现象。在交替过程中，可引起对 方节律重整。方节律重整。 1. 1.产生机制产生机制 n n 心房传导系统内的起搏细胞心房传导系统内的起搏细胞4 4时相除极化上升时相除极化上升 速度轻度加快，到达阈电位的时间缩短，即可产速度轻度加快，到达阈电位的时间缩短，即可产 生加速的房性逸搏。在某些病理生理情况下，心生加速的房性逸搏。在某些病理生理情况下，心 房肌也可出现自律性，其自律性强度轻度增高时房肌也可出现自律性，其自律性强度轻度增高时 ，即可产生加速的房性逸搏。起搏点周围无保护，即可产生加速的房性逸搏。起搏点周围无保护 性传入阻滞机制，它往往受到窦性激动的抑制而性传入阻滞机制，它往往受到窦性激动的抑制而 不能显现出来。只有在窦性心率突然减慢或长的不能显现出来。只有在窦性心率突然减慢或长的 代偿间歇期内出现，窦性心率加快以后消失。在代偿间歇期内出现，窦性心率加快以后消失。在 频率频率100100次次/ /分钟以上的窦性心动过速、房性心动分钟以上的窦性心动过速、房性心动 过速，交界性心动过速伴逆行心房传导情况下，过速，交界性心动过速伴逆行心房传导情况下， 不会发生加速的房性自律性节律。不会发生加速的房性自律性节律。 2. 2.心电图特征心电图特征 n n (1)(1)提早出现的房性提早出现的房性PP波波 单个或连续单个或连续2 2个提早出现的个提早出现的PP波，波， 形态与窦性形态与窦性P P波不同。波不同。PP波出现于舒张中、晚期，清晰可波出现于舒张中、晚期，清晰可 辨。可根据辨。可根据PP波方向、形态作出定位诊断：波方向、形态作出定位诊断：起源于右房起源于右房 上部，上部，、 aVFaVF、V3V3V6V6导联导联PP波直立，波直立，aVRaVR导联导联PP 波倒置。形态与窦性波倒置。形态与窦性P P波略有不同。波略有不同。起源于右房下部，起源于右房下部， 、aVLaVL、V1V1V6 V6 导联导联PP波倒置，波倒置，、aVFaVF导联导联PP波波 直立。直立。起源于房前上部，起源于房前上部，、V1V1V6V6导联导联PP波倒置，波倒置， 、aVFaVF导联导联PP波直立。波直立。起源于左房前下部，起源于左房前下部，、 、aVFaVF、V1V1V6V6导联导联PP波倒置。波倒置。起源于在房后上部起源于在房后上部 ，、V4V4V6V6导联导联PP波倒置，波倒置，、aVFaVF导联导联PP波直立波直立 ，V1V1呈圆顶人枪型。呈圆顶人枪型。起源于左房后下部，起源于左房后下部，、 aVF aVF 、V4V4V6V6导联导联PP波倒置，波倒置，V1V1导联导联PP波呈圆顶标枪型。波呈圆顶标枪型。 n n (2)(2)联律间期联律间期 联律间期在联律间期在6006001000ms1000ms之间。联律间期的之间。联律间期的 长短代表异位起搏点自律性强度的高低。测量方法是自房长短代表异位起搏点自律性强度的高低。测量方法是自房 性性PP波起点至前波起点至前1 1窦性窦性P P波起点的时间。联律间期短于波起点的时间。联律间期短于 600ms600ms者，为房性早搏；大于者，为房性早搏；大于1000ms1000ms者，为房性逸搏。因者，为房性逸搏。因 此，联律间期在此，联律间期在6006001000ms1000ms之间的房性搏动，才称为加之间的房性搏动，才称为加 速的房性逸搏。加速的房性自律性节律为连续速的房性逸搏。加速的房性自律性节律为连续3 3次或次或3 3次以次以 上的上的PP波，频率波，频率7070140140次次/ /分钟，多在分钟，多在100100次次/ /分钟左右，分钟左右， 节律规则；节律规则； n n (3)P-R (3)P-R 间期间期 无房室传导障碍者，无房室传导障碍者，P-RP-R间期正常。合并间期正常。合并 PP -R-R间期延长者，提示间期延长者，提示3 3“ “时时” ”相相 房室传导阻滞，说明房室房室传导阻滞，说明房室 传导系统相对不应期已有轻度病理延长或动作电位传导系统相对不应期已有轻度病理延长或动作电位3 3时相时相 复极不全所致。复极不全所致。 (4)QRS(4)QRS波群波群 QRS-TQRS-T波形，时间与窦性波形，时间与窦性QRS-TQRS-T相同。合并相同。合并 3 3“ “时时” ”相束支传导阻滞及其分支阻滞者相束支传导阻滞及其分支阻滞者QRSQRS波群增宽畸形波群增宽畸形 。 (5)(5)代偿间歇代偿间歇 因房性激动多出现于舒张中、晚期，逆行上因房性激动多出现于舒张中、晚期，逆行上 传时往往与窦性激动在窦房交界区发生绝对干扰，产生完传时往往与窦性激动在窦房交界区发生绝对干扰，产生完 全性代偿间歇。故伴有完全性代偿间歇的加速性房性逸搏全性代偿间歇。故伴有完全性代偿间歇的加速性房性逸搏 比房性早搏更多见（图比房性早搏更多见（图23-202123-2021）。）。 n n （6 6）伴有窦房竞争者较少见。房性起搏点与窦性起搏点的频率接近）伴有窦房竞争者较少见。房性起搏点与窦性起搏点的频率接近 ，且两者的自律性均不稳定，可产生窦房竞争现象，有以下表现：，且两者的自律性均不稳定，可产生窦房竞争现象，有以下表现： 窦性心率与房性心率接近，后者多快于前者，常形成房性融合波窦性心率与房性心率接近，后者多快于前者，常形成房性融合波 ，多在两种心律交替过程中出现，形态各异，外形介于窦性，多在两种心律交替过程中出现，形态各异，外形介于窦性P P波与房波与房 性性P P波之间，组成房性自律性心动过速，波之间，组成房性自律性心动过速，QRSQRS波群形态一致，不形成波群形态一致，不形成 室性融合波。若房性异位起搏点在左心房下部，在额面电轴上房性室性融合波。若房性异位起搏点在左心房下部，在额面电轴上房性P P 波的激动方向系由左下向右上，故波的激动方向系由左下向右上，故、aVFaVF导联导联P P波倒置。而窦波倒置。而窦 性性P P波在额面轴上的激动方向是从右上至左下，故波在额面轴上的激动方向是从右上至左下，故、aVFaVF导联导联P P 波直立。发生房性融合波时，则呈双向。可近似窦性波直立。发生房性融合波时，则呈双向。可近似窦性P P波，其负向波波，其负向波 较小；亦可近似左房性较小；亦可近似左房性P P波，其正向波较少；或正、负向波大致相等波，其正向波较少；或正、负向波大致相等 ，兼有窦性，兼有窦性P P波与房性波与房性P P波的特点。波的特点。 n n 当窦性频率超过房性频率时，只形成单一的窦性心律；当窦性频率超过房性频率时，只形成单一的窦性心律； 反之只形成单一的房性心律。此两种心律互相竞争，在交反之只形成单一的房性心律。此两种心律互相竞争，在交 替过程中可引起对方节律重整。当心房起搏点的频率高于替过程中可引起对方节律重整。当心房起搏点的频率高于 窦房结时，心房冲动提前侵入周围无保护机制的窦房结，窦房结时，心房冲动提前侵入周围无保护机制的窦房结， 引起窦性节律重整，使窦房结暂时形成无效起搏点，出现引起窦性节律重整，使窦房结暂时形成无效起搏点，出现 房性自律性心动过速；当窦性频率高于房性时，则窦性冲房性自律性心动过速；当窦性频率高于房性时，则窦性冲 动提前侵入无保护机制的房性异位起搏点，引起房性节律动提前侵入无保护机制的房性异位起搏点，引起房性节律 重整，使房性起搏点暂时成为无效起搏点，出现窦性心律重整，使房性起搏点暂时成为无效起搏点，出现窦性心律 。 图图23-20 23-20 先后出现加速的交界性逸搏、房性早先后出现加速的交界性逸搏、房性早 搏搏 图图23-21 23-21 先后出现加速的房性逸搏及房性早搏先后出现加速的房性逸搏及房性早搏 第第4 4个心搏提早出现，联律间期个心搏提早出现，联律间期700ms700ms，为加速的房性逸搏。，为加速的房性逸搏。 宽大畸形的宽大畸形的QRSQRS波群呈右束支传导阻滞图形，其前有波群呈右束支传导阻滞图形，其前有PP波，波，P-P- R=200msR=200ms，为房性早搏伴室相性室内差异传导，为房性早搏伴室相性室内差异传导 3. 3.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n n (1)(1)加速的房性逸搏的诊断要点是：加速的房性逸搏的诊断要点是：提早的提早的PP波为房性。波为房性。 联律间期在联律间期在6006001000ms1000ms之间。之间。 （2 2）加速的房性逸搏心律的诊断要点是：）加速的房性逸搏心律的诊断要点是：连续连续3 3次或次或3 3 次以上的次以上的PP波，频率波，频率7070140140次次/ /分钟，多在分钟，多在100100次次/ /分钟左分钟左 右，节律规则；右，节律规则；P-RP-R间期间期0.12s0.12s；房性房性P P波，波，PP波与以波与以 前心电图上的窦性前心电图上的窦性P P波不同，如发生于心房下部。波不同，如发生于心房下部。PP波可波可 呈逆行性。呈逆行性。QRSQRS波群呈室上性；（图波群呈室上性；（图23-2223-22、2525） 图图23-22 23-22 房性自律性心动过速房性自律性心动过速 男性男性 6969岁岁 冠心病冠心病 心电图示有三种心电图示有三种P P波，波， 窦性窦性P P波：波：P-PP-P间期间期840ms,840ms,心率心率7171次次/ /分，分，P P波时间波时间120MS,120MS,为不完全房内传导阻滞；为不完全房内传导阻滞； 逆行逆行P P波：波：P,P,波在波在、aVFaVF、V4-V6V4-V6导联倒置，导联倒置，P, -RP, -R间期间期160ms,160ms,为起至左房前下部的早搏；为起至左房前下部的早搏； 房性融合波：形态介于窦性房性融合波：形态介于窦性P P波与房性波与房性P P波之间波之间 图图23-23 23-23 房性自律性心动过速房性自律性心动过速 起搏点位于右心房前下部（起搏点位于右心房前下部（1 1）记录于心绞痛发作时；（）记录于心绞痛发作时；（2 2）记录于心绞痛缓解后。）记录于心绞痛缓解后。 图图23-24 23-24 房性自律性心动过速房性自律性心动过速 起搏点位于右房下部起搏点位于右房下部 图图23-25 23-25 房性自律性心动过速（房性自律性心动过速（V1V1导联）导联） 起搏点位于右房中部起搏点位于右房中部 (3)(3)鉴别诊断鉴别诊断 n n 房性并行心律房性并行心律 房性并行心律起搏点周围存在着保护性传入阻滞，房性并行心律起搏点周围存在着保护性传入阻滞， 它以固有的节律发放激动，产生并行心律。其联律间期长短差别非常它以固有的节律发放激动，产生并行心律。其联律间期长短差别非常 显著，可以房生早搏、加速的房性逸搏或房性逸搏的形式出现。房性显著，可以房生早搏、加速的房性逸搏或房性逸搏的形式出现。房性 搏动之间的时距相等，或有一定的倍数关系。而加速的房性逸搏只出搏动之间的时距相等，或有一定的倍数关系。而加速的房性逸搏只出 现于心动周期的舒张中期或晚期。该起搏点周围无保护性传入阻滞机现于心动周期的舒张中期或晚期。该起搏点周围无保护性传入阻滞机 制，基本心律的心房率加快以后消失，其联律间期固定在制，基本心律的心房率加快以后消失，其联律间期固定在6006001 1 000ms000ms的范围内。的范围内。 非时相性心房内差异传导非时相性心房内差异传导 房性早搏引起的非时相性心房内差异传房性早搏引起的非时相性心房内差异传 导又很像加速的房性逸搏。不同点是前者变形的导又很像加速的房性逸搏。不同点是前者变形的P P波不是提早发生的波不是提早发生的 ，它出现于窦性心律的序列中；而后者则略提早出现。，它出现于窦性心律的序列中；而后者则略提早出现。 房性早搏房性早搏 房生早搏房生早搏 的发生是折返或者由房性起搏点自律性中度增的发生是折返或者由房性起搏点自律性中度增 高（自高（自 律性强度属于律性强度属于3 3级）引起的。因此它的联律间期短于级）引起的。因此它的联律间期短于600ms600ms。加速的房。加速的房 性逸搏的发生是房性起搏点自律性轻度增高（自律性强度属于性逸搏的发生是房性起搏点自律性轻度增高（自律性强度属于2 2级）级） 引起的，联律间期较长在引起的，联律间期较长在600ms600ms以上，但不超过以上，但不超过1000ms1000ms。 4 4临床意义临床意义 n n 在各类加速的逸搏中，以加速的房性逸搏最多见。多为在各类加速的逸搏中，以加速的房性逸搏最多见。多为 偶发，少数为频发。见于迷走神经张力增高，窦性心动过偶发，少数为频发。见于迷走神经张力增高，窦性心动过 缓、高血压病等。在正常人群中也不少见。缓、高血压病等。在正常人群中也不少见。 （三）加速的交界逸搏与加速的交界逸（三）加速的交界逸搏与加速的交界逸 搏心律搏心律 n n 19571957年年PickPick及及DominguezDominguez首先描述房室交界性自律性心动首先描述房室交界性自律性心动 过速，系房室交界区的自律性增强而引起的心动过速，又过速，系房室交界区的自律性增强而引起的心动过速，又 称非阵发性房室交界性心动过速、逸搏性交界性心动过速称非阵发性房室交界性心动过速、逸搏性交界性心动过速 ，是最常见的自律性心动过速。房室交界区起搏点自律性，是最常见的自律性心动过速。房室交界区起搏点自律性 强度为三级。当出现强度为三级。当出现1 1个或连续发生个或连续发生2 2次交界性搏动，称为次交界性搏动，称为 加速的交界性逸搏。加速的交界性逸搏。 产生机制产生机制 n n （1 1）窦房结功能障碍：交界区起搏点自律性的强度比较）窦房结功能障碍：交界区起搏点自律性的强度比较 稳定。在病态窦房结综合征时，存在窦房传导阻滞或窦性稳定。在病态窦房结综合征时，存在窦房传导阻滞或窦性 停搏，它可被动地发放激动，形成交界性逸搏或交界性逸停搏，它可被动地发放激动，形成交界性逸搏或交界性逸 搏心律。有时交界区起搏点自律性强度可突然轻度增高，搏心律。有时交界区起搏点自律性强度可突然轻度增高， 形成加速的交界性逸搏或加速的交界性逸搏心律。加速的形成加速的交界性逸搏或加速的交界性逸搏心律。加速的 交界性逸搏起搏点无保护机制，于基本心律的频率加快后交界性逸搏起搏点无保护机制，于基本心律的频率加快后 消失。消失。 （2 2）自律神经张力不稳定性：窦房结比房室交界区）自律神经张力不稳定性：窦房结比房室交界区 富含迷走神经，故所受的影响比交界区大。当迷走张力增富含迷走神经，故所受的影响比交界区大。当迷走张力增 强时，窦性心律显著减慢，即产生干扰性房室脱节，这是强时，窦性心律显著减慢，即产生干扰性房室脱节，这是 因为交界区存在单向传导阻滞，加速的交界区自律性冲动因为交界区存在单向传导阻滞，加速的交界区自律性冲动 不能逆传至心房而引起窦性节律重整，故窦性节律得以控不能逆传至心房而引起窦性节律重整，故窦性节律得以控 制心房；当窦性心律由于迷走神经张力减弱而增快时，可制心房；当窦性心律由于迷走神经张力减弱而增快时，可 从交界区下传夺获心室，甚至可以恢复窦性心律，房室脱从交界区下传夺获心室，甚至可以恢复窦性心律，房室脱 节转为不完全性甚至消失。节转为不完全性甚至消失。 n n （3 3）交界区起搏点自律性增高：一般仅稍高于窦性心律）交界区起搏点自律性增高：一般仅稍高于窦性心律 ，不是很快，故心动周期较长，为交界区及心室肌提供了，不是很快，故心动周期较长，为交界区及心室肌提供了 较长的非不应期，加上交界区单向传导阻滞的因素，使窦较长的非不应期，加上交界区单向传导阻滞的因素，使窦 性冲动有较多机会下传，产生心室夺获，成为干扰性房室性冲动有较多机会下传，产生心室夺获，成为干扰性房室 脱节转为不完全性的因素。脱节转为不完全性的因素。 （4 4）过早搏动诱发：当正常的窦性心律，其频率仅稍快）过早搏动诱发：当正常的窦性心律，其频率仅稍快 于交界性自律性心律时，在发生室性过早搏动之后，室性于交界性自律性心律时，在发生室性过早搏动之后，室性 异位冲动可逆行传入交界区内，不仅使交界区提前激动，异位冲动可逆行传入交界区内，不仅使交界区提前激动， 还可使交界区的自律性暂时性提高，使之稍高于窦性心律还可使交界区的自律性暂时性提高，使之稍高于窦性心律 ，而形成交界性自律性心律。同理，交界区过早搏动亦可，而形成交界性自律性心律。同理，交界区过早搏动亦可 诱发。诱发。 2. 2.心电图特征心电图特征 n n (1)(1)提早出现的提早出现的P-QRS-TP-QRS-T波群为交界性，波群为交界性，PP波呈逆行性，在波呈逆行性，在 、aVFaVF导联倒置，导联倒置，PP波电轴在波电轴在8080100100之间，之间， 在在V1V1导联是直立的。导联是直立的。P P波可位于波可位于QRSQRS波群前、中、后。也波群前、中、后。也 可有可有P P波或波或QRSQRS波群。无波群。无P P波者，说明有逆向阻滞；无波者，说明有逆向阻滞；无QRSQRS 波群者，为前向阻滞。波群者，为前向阻滞。QRSQRS波群多正常，伴时相性室内差波群多正常，伴时相性室内差 异传导者少见。可与基本心律一样合并有束支传导阻滞，异传导者少见。可与基本心律一样合并有束支传导阻滞， 预激综合征等（图预激综合征等（图23-2623-26）。）。 （2 2）心室率为）心室率为7070130130次次/ /分钟，大多在分钟，大多在7070100100次次/ /分钟之分钟之 间。一般来说心律是整齐的，但并不是固定不变。有时交间。一般来说心律是整齐的，但并不是固定不变。有时交 界区的激动发出后，可出现外出性传导阻滞，心律可变为界区的激动发出后，可出现外出性传导阻滞，心律可变为 不规则，窦性激动可以下传夺获心室，这种情况称为窦性不规则，窦性激动可以下传夺获心室，这种情况称为窦性 逸搏。（图逸搏。（图23-2723-27、2828） n n (3)(3)联律间期联律间期 交界性搏动的联律间期在交界性搏动的联律间期在6006001000ms1000ms之间之间 。 (4)(4)代偿间歇代偿间歇 多数情况下，代偿间歇是完全的。若基本心多数情况下，代偿间歇是完全的。若基本心 律是交界性或心室起搏心律，则代偿间歇是不完全的。律是交界性或心室起搏心律，则代偿间歇是不完全的。 （5 5）房室脱节）房室脱节 交界区激动虽可向前传到心室，但因有交界区激动虽可向前传到心室，但因有 逆向性传导阻滞而不能上传心房，这时心房由窦房结控制逆向性传导阻滞而不能上传心房，这时心房由窦房结控制 ，形成房室脱节，两种激动相遇于房室交界区，这是常见，形成房室脱节，两种激动相遇于房室交界区，这是常见 的心律；少数情况两个激动可相遇于心房。的心律；少数情况两个激动可相遇于心房。 （6 6）窦性心律夺获心室）窦性心律夺获心室 在自律性交界性心动过速时很常在自律性交界性心动过速时很常 见。因为在这种心律时，心跳不很快，舒张期长，窦性激见。因为在这种心律时，心跳不很快，舒张期长，窦性激 动有机会通过脱离不应期的房室交界区而传到心室。动有机会通过脱离不应期的房室交界区而传到心室。 图图23-26 23-26 加速的交界性逸搏及房性早搏加速的交界性逸搏及房性早搏 男性，男性，6868岁，冠心病、窦性心动过缓。岁，冠心病、窦性心动过缓。 记录于无症状心肌缺血发作时，记录于无症状心肌缺血发作时，V5V5导联导联STST段在原有基础上又下降段在原有基础上又下降0.125mV0.125mV，达，达 0.225mV0.225mV，伴，伴T T波倒置。第波倒置。第4 4个个P-QRSP-QRS波群为加速的交界区逸搏波群为加速的交界区逸搏 第第5 5个提早的个提早的P P波联律间期波联律间期650mV650mV，为房性早搏。，为房性早搏。 图图23-27 23-27 加速的交界性逸搏形成反复搏动二联律加速的交界性逸搏形成反复搏动二联律 男性，男性，1414岁，先心病。室间隔缺损修补术后，出现一过岁，先心病。室间隔缺损修补术后，出现一过 性加速的交界性逸搏，形成反复搏动二联律。右束支传性加速的交界性逸搏，形成反复搏动二联律。右束支传 导阻滞，基本心房节律为窦性。下条心电图逸搏起自导阻滞，基本心房节律为窦性。下条心电图逸搏起自P P波波 升肢升肢 3 3临床分类临床分类 本症的临床类型可归纳为本症的临床类型可归纳为 以下几种：以下几种： n n （1 1）自律性交界性心动过速与窦性心律呈竞争状态而交）自律性交界性心动过速与窦性心律呈竞争状态而交 替出现：替出现： 这种类型不少见，交界区频率只有增快到超过这种类型不少见，交界区频率只有增快到超过 窦性心率时，才出现交界性心动过速。所以，凡是窦性心窦性心率时，才出现交界性心动过速。所以，凡是窦性心 动过缓，当其频率低于交界区频率，或发生窦房传导阻滞动过缓，当其频率低于交界区频率，或发生窦房传导阻滞 ，以及房室传导阻滞伴有交界区自律性增强时，便可出现，以及房室传导阻滞伴有交界区自律性增强时，便可出现 自律性交界性心动过速。一旦窦性心率变快，这种异位心自律性交界性心动过速。一旦窦性心率变快，这种异位心 律便消失。律便消失。 （2 2）交界区激动同时控制心房及心室的收缩）交界区激动同时控制心房及心室的收缩 心电图上心电图上 有逆向有逆向PP波及正常波及正常QRSQRS波群。如有交界区激动外出性传导波群。如有交界区激动外出性传导 阻滞，则可出现窦性阻滞，则可出现窦性P P波夺获心室，即窦性逸搏。波夺获心室，即窦性逸搏。 n n （3 3）交界区激动有前向传导阻滞）交界区激动有前向传导阻滞 心房由窦房结控制，心心房由窦房结控制，心 室由交界区控制，形成房室脱节。这种脱节可以是完全的室由交界区控制，形成房室脱节。这种脱节可以是完全的 ，也可以是不完全的。，也可以是不完全的。 （4 4）心房扑动或心房颤动时并发交界区自律性心动过速）心房扑动或心房颤动时并发交界区自律性心动过速 由于交界区有完全性传入性传导阻滞，所以心室完全由交由于交界区有完全性传入性传导阻滞，所以心室完全由交 界区激动控制，这个激动有逆向传导阻滞。心电图表现为界区激动控制，这个激动有逆向传导阻滞。心电图表现为 PP波消失，代之以波消失，代之以f f或或F F波，但波，但QRSQRS波群规律出现。有时交波群规律出现。有时交 界区的激动发生前向性传导阻滞，于是发生界区的激动发生前向性传导阻滞，于是发生2 2 1 1或或3 3 2 2传导传导 阻滞，甚至伴文氏现象，这时心律可变为不规则。阻滞，甚至伴文氏现象，这时心律可变为不规则。 4. 4.心电图诊断与鉴别诊断心电图诊断与鉴别诊断 n n ( () )加速的交界性自律性节律的心电图诊断要点：加速的交界性自律性节律的心电图诊断要点：提早提早 的的PQRSPQRS波群为交界性；波群为交界性；联律间期在联律间期在6006001 000ms1 000ms之间之间 。多数伴有完全性代偿间歇。多数伴有完全性代偿间歇。心室率为心室率为7070130130次次/ /分分 钟，大多在钟，大多在7070100100次次/ /分钟之间（图分钟之间（图23-2823-28、2929）。）。 (2)(2)鉴别诊断鉴别诊断 n n 交界性并行心律：交界性并行心律在舒张中期或晚期出交界性并行心律：交界性并行心律在舒张中期或晚期出 现时，可酷似加速的交界性逸搏。鉴别要点是前者的联律现时，可酷似加速的交界性逸搏。鉴别要点是前者的联律 间期明显不等，彼此之间的时距相等或有一定的倍数关系间期明显不等，彼此之间的时距相等或有一定的倍数关系 ；而后者的联律间期是固定的基本心律伴不齐时，彼此之；而后者的联律间期是固定的基本心律伴不齐时，彼此之 间的时距不等，也不会出现倍数关系。间的时距不等，也不会出现倍数关系。 交界性早搏：交界性早搏为提早发生的交界性早搏：交界性早搏为提早发生的QRSQRS波群，联律波群，联律 间期间期600ms600ms。加速的交界性逸搏略为提早出现；联律间。加速的交界性逸搏略为提早出现；联律间 期期600ms600ms，但又，但又1 000ms1 000ms。 4 4临床意义临床意义 n n 加速的交界性逸搏见于心脏手术，心导管检查、加速的交界性逸搏见于心脏手术，心导管检查、 病态窦房结综合征等。也可见于非器质性心脏病病态窦房结综合征等。也可见于非器质性心脏病 者。者。 图图23-28 23-28 加速的交界性自律性节律，室加速的交界性自律性节律，室 性早搏性早搏 图图23-29 23-29 加速的交界性自律性心动过速加速的交界性自律性心动过速 （四）加速的室性逸搏与加速的室性自（四）加速的室性逸搏与加速的室性自 律性节律律性节律 n n 当窦房结及交界区起搏点高度受抑制，心室内异位起搏点当窦房结及交界区起搏点高度受抑制，心室内异位起搏点 自律性强度轻度增高（自律性强度自律性强度轻度增高（自律性强度3 3级），所引起的级），所引起的1 1个或个或 连续连续2 2个室性搏动，称为加速的室性逸搏。连续出现个室性搏动，称为加速的室性逸搏。连续出现3 3个或个或 3 3个以上一系列室性搏动，称为加速的室性自律性节律，个以上一系列室性搏动，称为加速的室性自律性节律， 亦称室性自律性心动过速、非阵发性室性心动过速、逸搏亦称室性自律性心动过速、非阵发性室性心动过速、逸搏 性室性心动过速、加速的室性逸搏性心律及缓慢型室性心性室性心动过速、加速的室性逸搏性心律及缓慢型室性心 动过速。病因有窦性停搏，窦房传导阻滞，窦性心动过缓动过速。病因有窦性停搏，窦房传导阻滞，窦性心动过缓 或房室传导阻滞。近年来，由于心电监测的开展，在急性或房室传导阻滞。近年来，由于心电监测的开展，在急性 心肌梗死病人，心肌梗死病人，8%8%36%36%可出现这种心律。可出现这种心律。 1 1产生机制产生机制 n n (1)(1)窦房结及交界区功能障碍窦房结及交界区功能障碍: : 窦性冲动不能下传心室时，窦性冲动不能下传心室时， 心室异位起搏点被动的兴奋性增加，频率较快时即发生室心室异位起搏点被动的兴奋性增加，频率较快时即发生室 性自律性心动过速；性自律性心动过速； (2)(2)心室潜在起搏点兴奋性增高心室潜在起搏点兴奋性增高: : 当心室潜在起搏点由于当心室潜在起搏点由于 病理原因而兴奋起来，频率达到病理原因而兴奋起来，频率达到6060次次/ /分钟以上时，这就分钟以上时，这就 成为室性自律性心动过速。引起心室起搏点异常兴奋的机成为室性自律性心动过速。引起心室起搏点异常兴奋的机 制有三：制有三：心室起搏点即房室束支或浦肯野纤维的动作电心室起搏点即房室束支或浦肯野纤维的动作电 位位“ “4 4” ”时相舒张期除极曲线坡度变大、变陡时，这是最主时相舒张期除极曲线坡度变大、变陡时，这是最主 要的机制；要的机制；起搏点纤维除极阈值降低；起搏点纤维除极阈值降低；静止期电位负静止期电位负 值变少，更接近阈值时。这三种机制之一、之二，或者三值变少，更接近阈值时。这三种机制之一、之二，或者三 种机制的综合时，心室起搏点的除极频率增快，可出现室种机制的综合时，心室起搏点的除极频率增快，可出现室 性自律性心动过速。性自律性心动过速。 2 2心电图特征心电图特征 n n （1 1）提早出现的室性）提早出现的室性QRSQRS波群：提早的波群：提早的QRS-TQRS-T波群为室波群为室 性，其前无提早的相关的心房波。根据性，其前无提早的相关的心房波。根据QRSQRS波群形与时间波群形与时间 ，可推测出室性，可推测出室性QRSQRS波群的起源部位。加速的室间隔逸搏波群的起源部位。加速的室间隔逸搏 ，QRSQRS波群时间在波群时间在9090120ms120ms之间，波形与窦性之间，波形与窦性QRS-TQRS-T大大 同小异；加速的心室肌性逸搏，同小异；加速的心室肌性逸搏，QRSQRS时间时间120ms120ms，多在，多在 140ms140ms左右，波形宽大畸形。起自右室的类似左束支传导左右，波形宽大畸形。起自右室的类似左束支传导 阻滞图形；起自左室的类似右束支传导阻滞图形；加速的阻滞图形；起自左室的类似右束支传导阻滞图形；加速的 束支性逸搏，呈对侧束支传导阻滞图形；加速的分支性逸束支性逸搏，呈对侧束支传导阻滞图形；加速的分支性逸 搏，呈右束支传导阻滞加对侧分支阻滞图形。搏，呈右束支传导阻滞加对侧分支阻滞图形。 n n （2 2）联律间期：室性）联律间期：室性QRSQRS波群的联律指前一基本心律的波群的联律指前一基本心律的 QRSQRS波群起点至室性波群起点至室性QRSQRS波群起点的一段时间，在波群起点的一段时间，在600600 1500ms1500ms之间。出现多个加速的室性逸搏时，它们的联律间之间。出现多个加速的室性逸搏时，它们的联律间 期可有明显的差别，反映了室性起搏点自律性强度的不稳期可有明显的差别，反映了室性起搏点自律性强度的不稳 定性。定性。 （3 3）室性融合波：窦性心律的频率在）室性融合波：窦性心律的频率在40407575次次/ /分钟之间分钟之间 或在心房颤动情况下出现的加速的室性逸搏，可经常出现或在心房颤动情况下出现的加速的室性逸搏，可经常出现 房室干扰及室性融合波（图房室干扰及室性融合波（图23-303123-3031）。）。 n n （4 4）不伴有窦室竞争现象的室性自律性心动过速）不伴有窦室竞争现象的室性自律性心动过速 由于窦由于窦 性停搏，故不见窦性性停搏，故不见窦性P P波，或者是室性激动通过房室交界波，或者是室性激动通过房室交界 区而控制心房，引起逆行性区而控制心房，引起逆行性P P波，逆行波，逆行P P波常埋于波常埋于QRSQRS波群波群 中而不能见到，仅少数情况下中而不能见到，仅少数情况下QRSQRS波群后面见到逆行波群后面见到逆行P P波波 。逆行性心室冲动引起窦性节律重整，使之成为无效起搏。逆行性心室冲动引起窦性节律重整，使之成为无效起搏 点。心电图上出现点。心电图上出现3 3次或次或3 3次以上的室性次以上的室性QRSQRS波群，频率波群，频率6060 100100次次/ /分钟，多在分钟，多在70708080次次/ /分钟之间，规则，分钟之间，规则，QRSQRS波波 群宽大，时间群宽大，时间 0.12s0.12s，STST段及段及T T波与波与QRSQRS波群方向相反（波群方向相反（ 图图23-323423-3234）。）。 n n （5 5）伴窦室竞争现象的加速的室性自律性心动过速）伴窦室竞争现象的加速的室性