胎盘早剥张慕玲2012课件

胎盘早剥 （placental abrution） -妊娠晚期出血 张慕玲 40 目的与重点要求： l1 了解本病病因、 发病机理 l2 掌握临床表现、 诊断要点及处理原 则 l3 熟悉本病对母儿 的危害及早期处理 的重要性 定 义： l 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在 胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎胎 盘早剥盘早剥（Placental abrution）。胎盘早剥是 妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快， 如果处理不及时，可危及母儿生命。 definition 发生率: 国外是1-2%，国内为0.462.1% 发生率随孕妇年龄和产次增加. 5 病 因Etiology l可能与以下因素有关： l 1. 1. 血管病变血管病变 重度妊高征、慢性高血压 、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多，底 蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化， 引起远端毛细 血管缺血坏死形成血肿导致胎盘自子宫壁剥 离。 l 2. 2. 机械性因素机械性因素 外伤、外转胎位术矫正 胎位、脐带30cm或脐带绕颈，分娩过程中 儿下降牵拉；羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着 处，血管破裂出血均可引起胎盘早剥。 l l 3. 3. 子宫体积骤然降低子宫体积骤然降低 双胎，羊水过 多破膜时羊水流出过快 ，子宫内压骤然降低 ，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 l l 4. 4. 子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临 产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧 位低血压综合征，而发生胎盘剥离。 类型及病理变化 l胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3种 。 l l胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘自附着处剥离。 5 l l 显性剥离（外出血）：显性剥离（外出血）： l若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血 肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液 冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经 宫颈管向外流出，即为显性剥离（ revealed abruption）或外出血。 l l 隐性剥离（内出血）：隐性剥离（内出血）： l若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子 宫壁未分离，或胎头固定于骨盆人口，均能 使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子 宫壁之间，即为隐性剥离（conceaed abruption）或内出血。 l l 混合性剥离：混合性剥离： l由于血液不能外流，胎盘后血液越积越 多，宫底随之升高。当出血达到一定程 度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外 流，形成混合性出血（mixed hemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入 羊水中成为血性羊水。 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 （uteroplacentaluteroplacental apoplexy) apoplexy)： l胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与 子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大， 使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚 至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜 层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附 着处为著，称子宫胎盘卒中。 l严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。胎 盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝 血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统 DIC；早剥持续时间越长，促凝物质不断进入 母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统 ，产生大量的FDP，大量FDP具有复杂的抗凝 作用，引起继发性纤溶亢进。 子宫胎盘卒中 子宫胎盘卒中（处理后） l国外多采用Sher（1985）分类法，将胎盘早 剥分为I、II、III度，而我国则以轻、重两 型分类。轻型相当于sher I度，重型包括 sher II、III度。 临床表现临床表现 Clinical manifestations- Symptoms 7 l l 1. 1. 轻型轻型 以外出血为主，胎盘剥离面积小 于l3，分娩期多见。 l（1）主要症状：出血为主，轻微腹痛或无腹 痛 l（2）腹部检查： 子宫软，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率 多正常或有改变。 l（3）产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹 。 l l 2 2重型重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘 剥离面积大于13，有较大的胎盘后血肿， 多见于重度妊高征。 l（1）主要症状： 腹痛为主，突发的持续性 腹痛、腰酸、腰背痛。无阴道流血或少量阴 道流血，贫血程度与外出血不相符。 l（2）腹部检查：子宫比妊娠周数大，宫底增 高。胎盘附着处压痛（+），后壁胎盘宫缩有 间歇，胎位可扪及，胎儿存活 l（3）重型患者子宫硬如板状，宫缩间歇期不 能放松，胎位触不清的胎心多已消失。 无凝血功能障碍为a期，有凝血功能障碍b期 辅 助 检 查 l 1 1B B超检查超检查 ： l（1）胎盘后方出现液性低回声区； l（2）胎盘增厚； l（3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向 羊膜腔。 l 2 2化验检查化验检查 主要了解贫血程度与凝血功能。肝、肾功能 ；BPC、FG、3p等 l血红蛋白和血球压积 l对及度患者应 1）检测肾功能及CO2-CP 2）凝血试验（DIC筛选试验）: 纤维蛋白原，血小板计数纤 维蛋白降解产物，PT， PTT 3）血块试验（Clot test）: a “poor mans”fibrinogen assay, 试管内血液7分钟内未凝，或凝血后30分钟内 再溶解，提示存在凝血障碍，纤维蛋白原 150 mg/dl 5 诊断与鉴别诊断 l依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。 轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别 。借助B超确定诊断。重型胎盘早剥的症状、 体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程 度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障 碍及肾功能衰竭。 l鉴别诊断：度临床表现不典型与前置胎盘 鉴别、度及度与先兆子宫破裂uterine uterine rupturerupture 、其它须与宫颈疾病、血管前置等鉴 别 5 l 重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别 l 重型胎盘早剥 先兆子宫破裂 l诱因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宫产 史 l腹痛 发病急，剧烈 强烈宫缩，阵发性腹 痛 l出血 隐性出血或阵发性出血， 少量明道出血，出现 血 l 贫血程度与外出血量 尿 l 不成正比 l子宫 硬如板状，有压痛，较孕 子宫下段有压痛，出 l 周大，宫底继续升高 现病理缩复环 l胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫 l胎盘 胎盘母体面有凝血块及压迹 无特殊变化 l化验 血红蛋白进行性降低 无特殊变化 lB 超 胎盘位置正常，有胎盘后血肿 无特殊变化 并发症 消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy） DIC皮肤、粘膜及注射部位出血，子宫出血不凝或凝血块较软 ，甚至发生血尿、咯血和呕血。发生DIC，病死率较高。 产后出血-子宫胎盘卒中，影响子宫肌层收缩导 致产后出血，经治疗后多可好转，大量出血休 克、MODS、垂体及肾上腺皮质坏死。 急性肾功能衰竭大量出血致肾脏灌注严重受损 肾缺血坏死，胎盘早剥多并发妊娠期高血压疾 病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，肾血管痉挛 也影响肾血流量。 羊水栓塞羊水有形成分经开放血窦进入母血循 环-栓子-栓塞肺血管 5 母儿的影响 l贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均 升高。 胎盘早剥患者围生儿死亡率是 11.9%，25倍 于无胎盘早剥者。 新生儿即使存活，还有其他严重并发症，表 现为显著神经系统发育缺陷，脑性麻痹等。 5 预 防 l（1）加强产前检查，积极防治妊高征、高血压 、慢性肾炎，并加强孕妇管理。 l（2）妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。 l（3）不能强行行外倒转术。 l（4）分娩时避免宫内压骤减。人工破膜应在宫缩 间歇期，高位穿刺缓慢放出羊水。 l（5）行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎 盘。 处理原则 l胎盘早剥处理决定于孕周和母胎状况 l活的成熟胎儿，孕妇一般状况尚可，首选 剖宫产终止妊娠 l严重出血患者，不管孕周大小，在输血和 输液同时，剖宫产终止妊娠，控制出血 l如果诊断不明，胎儿存活，无胎窘征象者 ，严密监护，并做好备血和急诊手术准备. 10 处 理 l l 1 1纠正休克纠正休克 对处于休克状态的危重患 者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新 鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补 液量。尿量30ML/H，红细胞比容0 30 l l 2 2及时终止妊娠及时终止妊娠 胎盘早剥危及母儿生 命，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重 型胎盘早剥（、型胎盘早剥），必须及 时终止妊娠。 （l） 阴道分娩： l 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇， 一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者 可经阴道分娩。分娩过程中，密切观察血压 、脉搏、宫底高度、宫缩与出血及产程进展 情况，发现异常情况及时处理，必要时改行 剖宫产。 （2）剖宫产：caesarean section l重型-度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在 短时间内结束分娩者； l轻型-度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需 抢救胎儿者； l重型-度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已 死，不能立即分娩者； l破膜后产程无进展者。 l l 剖宫产中注意事项：剖宫产中注意事项： l l A:A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子 宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控 制出血； l l B B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结 扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止 血而保留子宫； l l C:C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子 宫切除。 3并发症处理 l l （1 1）产后出血）产后出血：缩宫素、麦角新减、米索 前列醇等；持续按摩子宫；子宫切除；若大 量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍， 立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理 。 l l （2 2）凝血功能障碍）凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、 阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用 以下方法。 l 1）抗凝治疗：肝素 l 2）补充凝血因子：每升冰冻血浆含纤维蛋 白原3g