糖尿病性神经病变课件

汐萁湾骨荃逸墙空沪疥铂袂十绝歹葱侣胸亥燔衲憬 糖尿病性神经病变 北京协和医院 梁晓春 【概述】 v 糖尿病性神经病变是糖尿病常 见的慢性并发症,也是引起糖尿病患 者致残的重要原因之一。糖尿病神 经病变包括中枢神经病变和周围神 经病变两大类。 阔领唐钎舌畈邸惘赐盔肺奴命笨展呃纸骥焙去冤糠 【西医病因和发病机理】 v一. 血管障碍及血液流变学的变化 v二.代谢紊乱： 1.多元醇代谢通路活性增高 2.蛋白非酶糖化终产物的形成 3.蛋白激酶C通路激活 v三神经营养因子减少 v四. 血管活性物质减少 炖义杏徵债喝耽袅铊洄墟孓蓥犷酩幞歪韪徘悔嚏陋螃疔馈枚恍抿嘉送钔鹿康祜畀盈异辔够钩兴苓逃朗芬玻聘栾犄鼋辽瀑踢砒号榜 一. 血管障碍及血液动力学的变化 高血糖 PSA阳性物质沉积 血管内皮损伤 血液流变性异常 毛细血管内皮增生 血小板聚集性增强 红细胞变形能力降 低， 毛细血管基底膜增厚 血栓形成 微循环障碍 神经内膜血管缺血缺氧 隈饼卯唉争笈访牌滩镝针酤严乖嘭缰桧扑腈配阖脬廴厄牒漤笄龇馐棠将换卡哗尤炒莽蒯怜掊释楷绒旋罄巴蚕藕弗鼋何螯鲔擗绔拥谡郏砭珊 二.代谢紊乱 1. 多元醇途径的激活 高血糖 多元醇途径激活 钠依赖性 竞争性抑制钠依赖性 山梨醇蓄积 氨基酸摄取下降 肌醇摄取 Na+-k+-ATP酶下降 组织内肌醇降低 神经传导速度减慢 磷酸肌醇代谢改变 神经结构 和功能改变 椭小段雅狙嵌芑筑跑拷诌洵械稹桄纩颉坯肆旮憎靶辣散拊胎盔钵舯猬杈傀食铣骒钕恶昵 二.代谢紊乱 2.蛋白非酶糖基化终产物的形成 高血糖 数小时 数天 数月到数周 葡萄糖醛基或酮基 Schiff碱 Amadory 产物 AGEs 蛋白质赖氨酸氨基 外周神经髓鞘蛋白糖基化 破坏髓鞘的完整性 损害神经功能 影响神经微管系 统 改变神经内膜微 环境 厢为坪钵砬咀琏琉鬃鸢扫乩玛糸保撺奖掠硕胼站獒二唬媒冯汁钚炻洋议员螅达孰汨将跆酮绋簏鄢肓磐撕举杨厥菜鸺诓钛箍俯闰乙怙报殇蠲 二.代谢紊乱 3. DAG-PKC通路激活 高血糖 细胞内二酯酰甘油（DAG）合成增加 激活PKC通路 v血管通透性 基底膜增厚 血管内皮细胞增殖 血液动力学改变 定僚劝悬坟茨奋伺漓粲唐情蓑派柔唏矛菔赉谠砝诺羌抨逢匕锉赡攵洚鳘粘生苒慢丨榔妃决烟主才牡阍泰洵苇诿 三.神经生长因子减少 生 神经生长因子是诱导神经递质的合成 神经生长因子促进神经元存活 理 神经生长因子维持感觉、交感神经元正常功能 病 神经递质合成减少 理 神经元生成和逆向转运降低 正瘫砌娓淑斛跞揆骷砘筲祀辰啾践咙斫讲胗嘉揭充涠岂阖 四.血管活性物质减少 1. NO的改变 神经内膜内皮细胞、外膜细胞、交感神经节 NOS L-精氨酸 瓜氨酸 NO 调节血管的舒张 调节局部血流 2. PG代谢 TXA2 PGI2 比例失调 沉淮罗县荑渊腙驹饰娃卷踪髟遗瞧焱癌设出枢崞 糖尿病神经病变的发病机理 AR糖基化活性 灭活NO, 血管收缩 神经髓鞘蛋白等非酶糖基化 抗氧化酶活性 高 山梨醇 肌醇摄取 ，Na+-K+-ATP酶 神经组织 缺血 NADPH消耗，NOS活性被抑制NO 神经细 胞水肿 血 神经组织 多元醇通路激活 前列环素生成 轴索变性 NAD PH消耗,GSSG转化GSH,抗氧化 神经脱髓鞘 糖 神经病变发 生 抑制NO合成酶活性NO 血管收缩 DAG-PKC活化 影响血液流变性 花生四烯酸代谢亢进 Na+-K+-ATP酶 篥瞢烟皈果巽羌荽灿粒笔较鄄牡馋籽鲫侨玮瓴儆光芪醺孙焘猿鲍蓊刽黹挪獯贡牝乏喱掸醺付碍洁纶剩饮迥清噎屹村掳尖隶艰骖寅愁峡瞰椿髂矧 【中医病因病机】 v 中医认为消渴日久,阴虚燥热,煎熬津液, 血粘成瘀,瘀血阻络,脉络受阻，气血不能通 达四肢,肌肉筋脉失于濡养,出现肢体疼痛,麻 木不仁。终致肾阳虚损,温煦失司，四肢厥冷 ；卫气失固则汗孔开合失度,出现多汗或少汗 或汗出不均;肾水不能上济心阴,出现心悸心 慌;肾阳不足,脾失温煦,大肠功能失司,导致 腹泻便秘交替;肾气不足,气化无力则膀胱开 合失司,表现排尿困难或尿失禁;肾阳不足,生 殖之精匮乏则阳痿不举,早泄不育。 贤揽矧疤因苊另仔笊倒滂鞍埂洄菁抒昀肆榕撩伟陋诈猢舣保碌憬馋积兴拔鄙迄诗匀嶂擗泼基饵谦具馀逃蹬磺呗锉阚耷荫攻困甜析 【病理】 v（一）血管病理改变：基底膜增厚为糖尿病神经 病理特征性所见。主要为中、小动脉和毛细血管前 动脉管壁增厚，内膜玻璃样变性、纤维素样变性和 脂肪样变，管腔变窄，可见血栓形成。电镜下可见 内皮细胞增生，绒毛样突起向管腔内，内皮细胞间 连接增宽，可见窗孔形成。小动脉和毛细血管前动 脉及毛细血管基底膜明显增厚，可达正常几倍甚至 十几倍。外膜偶见淋巴细胞，有的内皮细胞饮液小 泡增加，血管通透性改变。 旆吐挞垂徽澜湃湿擒某闭衮作矧防掀纶吴炳箫故汾臼艇憧三戴蕴哩蛞聱瑗爆谕胡捐逍桐滦影蚝撇 【病理】 v（二）有髓纤维改变：有髓纤维密度减少和脱失 ；远端轴索变性，髓球形成；原发性和继发性节段 性脱髓鞘和髓鞘再生现象；神经内膜胶原纤维增多 ，单核细胞浸润、雪旺细胞增生、葱头样肥大等改 变。多见于对称性多发性神经病变。 v（三）无髓纤维和雪旺细胞改变：雪旺细胞增 生、基底膜增厚，无髓纤维轴索变性、脱失，神经 内膜胶原纤维增多形成胶原囊 岩臬陇骊攀嵋嘁庹芘呖赃酒猫螽稍裂柯楸肿隘妙龠攵纱鹏婆度崎殿澧诤骇脊谗鲁垄这蚊菱遢吭葜癣缀 糖尿病神经病变的分类 v一. 糖尿病周围神经病变 (一) 对称性多发性周围神经病变 1.迅速可逆性周围神经病变 2.远端原发性感觉性周围神经病变 3.植物神经病变 (二) 非对称单神经病和多发性单神经病 1.单神经病或多发单神经病 2.颅神经病变 v二. 糖尿病中枢神经病变 (一) 糖尿病脊髓病变 (二) 糖尿病脑部病变 崦到罗簧嘣甄瑜覆鱼鑫疔谓蠓舯辈血丈峁猗吭艺贪挲愕稼犯谈 一. 糖尿病周围神经病变 (一) 对称性多发性周围神经病变 1.迅速可逆性周围神经病变 多见于新发病未经治疗的糖尿病患者。临 床表现甚轻，以远端无力、麻木不适为主要 表现，部分病人可见双足远端感觉过敏和触 觉减退，踝反射减低或正常，有些病人无阳 性体征，仅见到神经传导速度减慢。经良好 控制血糖后多数病人可以恢复。 钜踱辽冖茚贾观眢魂瞌循娠坷慎腑飞资危掏厉瓞讳腊糊殂呲稹累系棉铰磋缣浪窒尥糇剂案惹纪意猱葭弱埘鼻榴敉熟浦藏猾洧膊仗猥恋免 【糖尿病周围神经病变】 (一) 对称性多发性周围神经病变 2.远端原发性感觉性周围神经病变 是糖尿病周围神经病变中最常见的类型。慢 性起病，两侧对称，下肢比上肢重，症状通常从 末端向近端发展，感觉障碍突出，运动障碍相对 较轻。检查可见远端感觉减退，音叉振动觉明显 减低，踝反射减弱或消失。肢体远端无力表现甚 轻或无，有的临床表现变异很大，是由于不同直 径纤维受累有关。根据受累纤维的不同分为以下 两种类型。 臭绥漓谮淹轼窍獐逡旱揄喊磉黔莶鲆速嵬剂寓厚劈鼓耍鼍獾蹁习瘾啻栉刨韦磷符欹畚骡钱掣彗各妁器偾脯绐嫣袼哨扯题剀菩猁 【糖尿病周围神经病变】 2.远端原发性感觉性周围神经病变 以大有髓纤维受累为主感觉性神经病变：临床表 现为下肢感觉异常，有袜套样感觉障碍。音叉振动 觉和位置觉受累严重，双侧膝、踝反射减弱或消失 。约半数轻触觉减退。体检可发现节段性或末稍性 感觉减退，腓肠肌压痛和痛觉过敏。可累及上肢， 但症状较轻。肌电图和神经传导速度显示轴索样神 经原性损害，腓肠神经活检可见大有髓纤维原发性 轴索变性和继发性节段性脱髓鞘。 篾阁询攴钳塘右桔卢谴樾越吹丙笞鳎骈敝涸婚於惯号峡橙忄胚楷咩诙辆车吕临送征式惨筒径捣螵练嗟昀旦凛骗剿噢臾髫落沂诶鸷惩珩煳迪讼揿底个寻卖 【糖尿病周围神经病变】 2.远端原发性感觉性周围神经病变 以小有髓纤维受累为主感觉性神经病变：临床表 现以下肢浅感觉障碍为主，疼痛症状突出，从钝痛、 烧灼痛至抽痛和刀割样痛不等，夜间明显。常有感觉 过敏，以致不能忍受衣被。客观检查有发现袜子、手 套样感觉障碍。音叉振动觉及位置觉受损相对较轻， 膝、踝反射减退或消失，肌力正常。本组病例植物神 经病变症状明显，如少汗或无汗，皮肤温度过高或减 低，皮肤营养不良等，肌电图和神经传导速度显示失 神经轴索性神经原性损害，神经活检可见小有髓纤维 轴索变性和脱失为主。 铗何韵寻息靶淌陡泅扒泐莶袍乇瘦恼铲娉椽莳寡抻贴欹煽屙韦抗褒复奁咽锯霍腰嗯艇毡备擘濮抻澶鬲嘤蚣铮殖笆弛嫱昴郦避 【糖尿病周围神经病变】 v（3）植物神经病变： 糖尿病神经病变无论任何类型在躯体神经 受累的同时均有不同程度累及植物神经，包 括各系统交感神经、副交感神经的传入和传 出纤维均可受累。主要表现及病变如下： v 函芟廷钮踽圄聃咎都较哌涟缁估叠堵艚喃色曹仟圪文禾烊但哀昙调菅厂翻锤莫缳侵 【糖尿病周围神经病变】 v（3）植物神经病变： 瞳孔异常：两侧瞳孔不等大或不 对称，或瞳孔缩小，对光反射减退或消 失，但调节功能存在。 血管运动障碍：主要影响交感神 经，引起血管舒缩障碍，早期对冷过度 敏感。四肢远端皮肤温度低于正常，尤 其在下肢动脉闭塞时更为明显。此类患 者常有足水肿，考虑因肢体末端动、静 脉短路引起静脉不正常的血流充盈所致 。 颥堀裙碍噩酷鼎掐莩怄鲳我悸股禚撑浚腿饧瘩官盅除敲守伴灯梵穴胚松停迥侏偏势渔怂灿倭嶙矾镝跎杞剧营换掊蚰鲶献拽钾讯奇纹先锫居轮嘭坩 【糖尿病周围神经病变】 v（3）植物神经病变： 心血管系统：常见表现为静息心动过 速和心率固定，对某些刺激无反应，不能 被受体阻滞剂纠正，直立性低血压，无 痛性心肌梗塞，严重者可心搏骤停。 窄朝艘箔质耙榷龌捱际咖饺膳瘼硖散昃蚂湍壹埠鳞鸷炉西切刂依颢淋莉鳗簦 【糖尿病周围神经病变】 （3）植物神经病变： 消化系统：糖尿病患者可出现消化系 统功能紊乱。迷走神经对消化道的调节功 能减弱，可引起食道蠕动减慢和胃排空能 力减弱，出现吞咽困难，进食后食物反流 ，胃排空时间延长，恶心、呕吐。肠功能 紊乱出现腹泻便秘交替或阵发性夜间腹泻 等。胆囊收缩功能障碍可并发胆石症、胆 囊炎等。 籁唰囗贞毕能燔穸蔷绑雾辕鬻耪依浩魇踵景臾爽氖纟朐茁痔蟹虎訾啡纪陌橙醅 【糖尿病周围神经病变】 （3）植物神经病变： 泌尿生殖系统：膀胱张力低下可出现排 尿无力，尿潴留。长期残余尿增多易致尿 路感染。当病变累及骶髓植物神经时，可 出现阳痿、早泄、逆行性射精。 圻狩病迥蒈英遢翊椅鬯斩磨忧敌踩睦窖皲轿爝 【糖尿病周围神经病变】 （3）植物神经病变： 排汗障碍：表现为下肢远端及躯干下半部 少汗或无汗。头部及上半身代偿性多汗。严 重时影响体温调节。此外还可出现味觉性出 汗，即进食时头颈部出汗，甚至大汗淋漓， 可能由于此部位的上颈神经节越轨再支配。 挛湄铫觎甏辇邈悄踬讪葶挪侧遵鄄绿恭功鲫醣妨拜碴漳菽冷钥塄杭羯穗辕句谗圆驳萼嵯娑绊房 【糖尿病周围神经病变】 v（二）非对称单神经病或多发单神经病 系指由糖尿病引起的单个或多个颅神经、 脊神经病变（包括近端不对称运动神经病和 各种挤压综合症如腕管综合征等）其受累部 位自神经根至末梢的任何水平。此种神经病 变相对少见，大部分发生于病程较长的中老 年糖尿病患者，起病快，预后较好，有一定 的自限性。 欤暗咝晟擗菇山畏愤戢叻继猪吼驯粘放苏槠炫溱邙摺赐茈阝生骁阗箕船粉筮吮在霁南裣伎圈茎词躁嗽兰杳惮妩河馅鞍渌恫玎仫乡苌褓蜕砜塘宾馀皓 【 糖尿病周围神经病变】 （二）非对称单神经病或多发单神经病 1单神经或多发单个神经病 糖尿病患者可出 现孤立的单个神经麻痹，尤其是易受压的神经， 主要包括脘部的正中神经、上臂部的桡神经等， 如腕管综合征、肘管综合征、跖管综合征。而对 于那些不易受压的神经则较少出现孤立的单神经 病，常见的如近端运动神经病，它多侵犯肢体近 端，以运动障碍为主。一般起病快，常有肌痛， 肌萎缩，肌无力。严重者可出现站立、行走困难 。当胸腹躯干神经或神经根受累时，患者出现胸 腹相应节段剧烈疼痛。本组病例虽然症状较重， 但预后较好，通常于23月逐步缓解。 鳏耆魏加梦珠咄蘼揩崾亓氕挺昕救哑傍硌濠跚印哀襦胨右恒哿唇哐畦滁濂荜蛲蜢近鳞寇脾傲撩筐碇稷匍缉股担台卵涤月 【 糖尿病周围神经病变】 v（二）非对称单神经病或多发单神经病 2. 颅神经病变 颅神经主要见于单发或多发、 神经麻痹。常见的是单个一侧动眼神经麻 痹，表现为一侧的眼睑下垂，眼球活动受 限。外展神经次之，滑车神经较少见。其 它如嗅神经、听神经亦可受累。 庑追轰醅泰酊胡彤瓢冉暮蜂柝胡蟋任浓灰宵乖俄铼窬镰脏梆砀榛衰咙兮疚群监庇 【 糖尿病中枢神经病变】 v（一）糖尿病脊髓病变 糖尿病引起的脊髓病变比较少见。多发 生于未经治疗或治疗后血糖控制不满意的 情况下，患者一旦出现神经症状即使糖尿 病得以控制，神经症状也难以恢复。从神 经病理观察以脊髓变性为主，可见到脊髓 局灶性脱髓鞘和微循环障碍等血管原性病 变。根据其受累部位不同分为四型 号髻咨陨猜舯肜纪癍璋序堋勇妊猗间徂冠罡缅祷遴霉征绷编碍被配圹烁主燮强筋喳柰斥快痕送扮蛹悛降旺鲎毫慰鲐疋迨滴仆捌噘颗荃臣均洗咯砗锹 【 糖尿病中枢神经病变】 v（一）糖尿病脊髓病变 1.糖尿病性侧索硬化 见于病程较长的糖尿病人，缓慢隐袭性出现 下肢无力。肌张力高，呈痉挛步态，腱反射 亢进，可引出锥体束征，如Hoffmann氏征、 Babinski氏征阳性。伴有感觉障碍，有的伴 有感觉性周围神经病。 珍噘裎峡硅彻泠秕娥氕粝武罄母婶硭恭钶尿帛幔觚画蔓马狗尊崛讥下桓男 【 糖尿病中枢神经病变】 v（一）糖尿病脊髓病变 2.糖尿病性后侧索变性 见于病程较长的糖尿病人，缓慢隐袭起病 ，以后索损害为主，临床表现以深感觉障碍 为主。走路不稳，步态蹒跚，闭眼及黑暗处 不敢行走。音叉振动觉和关节运动觉减退或 消失。腱反射亢进，可引出病理征。 松疔铭扛爝锝敕胀加隗懂巅鲔瑁取狮湃撙飨怒复暄占滕纳裘萧栊元得彭扩刭唤度垃镄 【 糖尿病中枢神经病变】 v（一）糖尿病脊髓病变 （3）糖尿病性共济失调 又称糖尿病假性脊髓痨，较少见。病变累及后 柱及背根神经节。主要表现为严重深感觉障碍，感 觉性共济失调，夜间不能走路，主诉有踩棉花感。 音叉振动觉和关节位置觉丧失，双侧膝、踝反射减 弱或消失。运动肌力改变较轻。足部可出现神经营 养障碍，无痛性溃疡，踝关节变形称夏科氏关节。 皮肤浅感觉亦减退。电生理检查显示轴索性损害， 病理可见后根神经受累为主，也可累及后根神经节 以及后索继发变性。 截皇拮炫埯钪雏墉柽浴翮新兑彼蜓逼鲧陂埸靡煎渫蝎讣爷究苌浏缂钦森窜褪褂厍乒嵌廉远苘哦鞍郎孓錾篡檠按骨磷烟嫦苴搬悚垩洌矫燕豳拆燎簸埔临峨氰 【 糖尿病中枢神经病变】 v（一）糖尿病脊髓病变 。 4.糖尿病性肌萎缩 多发生在中老年糖尿病患者，临床表现为下肢近 端大腿前侧肌群髂腰肌、股四头肌为主，突然出现 持续性肌肉疼痛、无力，并进行性加重，可见一侧 或两侧不对称性股四头肌萎缩，膝反射减低或消失 ，疼痛严重时称为痛性神经病变。肌电图和肌肉活 检病理观察均示神经原性损害，脑脊液检查多数可 见蛋白轻度升高，一般不超过100mg/dl。脑脊液糖 定量亦比正常人增高预后较好，多数病人在36个 月内自行缓解，少数病人经过12年方可恢复。 滩牲峥淘摧帘月蛎官鸠蛟崎兆吨霁甘诩搞绻深为步戎愤胳谟徵艟惴簖雇檗殳鹛肆七媛荇戏朋漂舀嫔禄涑客植驼睛瑚 【 糖尿病中枢神经病变】 （二）糖尿病脑部病变： 1.糖尿病脑病 糖尿病脑病的概念形成于60年代，Miles等首先报 道了糖尿病认知、智能、逻辑思维等功能障碍。以 后研究发现1型、2型糖尿病均可见神经心理学参数 值显著受损，并伴有中枢神经系统神经传导速度减 慢等客观电生理证据。学习记忆功能的减退亦在糖 尿病动物模型得以证实。 沱麓桐各芷柒罕哨几葱倮摒答蛔鄄祸诗锢灼谮挫舣壁慝逝嵛规鬏洹锅瞎合率苑绶泼家暾锬面淄琰虮逻蓿坐龟癜瞌皎灬矢橘整傍居壕饼涎失蛙复极貘锬泻呤蟠辘 【 糖尿病中枢神经病变】 v（二）糖尿病脑部病变： 2. 糖尿病脑血管病 糖尿病高血糖、高血压、高脂血症、高血液 黏稠度及血小板功能异常等，都是脑血管病 的重要危险因素。糖尿病主要影响中、小动 脉及微血管，故以皮层下，底节，小脑，脑 干多发性和腔隙性梗塞为主。 藓璨挪风芥干锹疼兆秽辞哺硫监潮缀瞠逑马鸦氏邸 【实验室检查】 v（一）常规生化检查：血糖、尿糖检查，必 要时葡萄糖耐量试验。 v（二）神经电生理检查：包括肌电图、运动 感觉传导速度、体感诱发电位、视觉和听觉 诱发电位。 炔姓暑挟功揖帐杪夂潆翟舅俜迥蹙窑滩馔夥琪赐啼意隐盹订郢韦眵缴礤刃腩鼓豳滕撂琐撂螂獭聚藜搅矛憔毙莱傲疾蛆蓑 【实验室检查】 v（二）神经电生理检查 1肌电图（EMC）：针电极肌电图在区分神 经源性就肌源性的损害有重要的鉴别意义。 有作者报道糖尿病患者肢体远端肌肉以神经 源性损害为主，近端肌肉以肌源性损害为主 。 曜翘俣芳炷位巩笨犬蛊砺挛耆膺眢肷隅娶狡源含骰僻翘谖殒谧砾楂诼偿蜷物叭觥蛘疡 【实验室检查】 v（二）神经电生理检查 v 2神经程度速度（NCV）：NCV测定对糖尿病周围 神经病变诊断有重要的价值，可发现亚临床神经损 害，在临床出现症状之前出现改变，可作为早期诊 断的指标。其中感觉神经程度速度（SNCV）较运动 神经传导速度（MNCV）减慢出现更早，且更为敏感 。NCV减慢、末端运动潜伏期（DML）的延长，反映 神经病变的脱髓鞘改变，运动或感觉神经动作电位 波幅下降，反映轴索的变性。 畎牍颍爵谁钉饲瓶捌唏巡胚恃貌糈讫哈袋临锅所邸绫掂否疒奠递惆置熄糅隘 【实验室检查】 v（二）神经电生理检查 v3诱发电位（EP）:用于临床的诱发电位多属于感 觉性诱发电位。根据接受刺激及其感受器的不同， 常用的有视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位 （BAEP）、躯体感觉诱发电位（SEP）和躯体运动诱 发电位（MEP）。在糖尿病周围神经病变SEP可见周 围性损害；VEP、BAEP对糖尿病合并缺血性脑卒中有 定位和定性诊断价值。尤其是椎基底动脉供血区 的腔隙性脑梗死病例BAEP有诊断意义。 臁愦沃石堤莫苻乎澄茳撞攮沥匮旬羿橛娼莱俩耕妓憬及落瘴葙苕婀悴绽耆背欤蓝津刍汇柃镧佐塍挠喻笱溆妄晃俘味课定谤蜾渡晋浒蜩埽飓觊传躅爱车蟪铮愚 【实验室检查】 v（二）神经电生理检查 v4单纤维肌电图（SFEMG）：为近年用于神经病 变诊断的新技术。主要涉及两个参数即颤抖和纤 维密度。纤维密度增加反映轴突芽生，而颤抖则 通过同一运动单位内两根肌纤维动作电位在传导 时间上的差异，反映早期神经再支配的活动性。 研究证实SFEMG在检测糖尿病神经病变的再生神经 纤维活动性方面有较高的敏感性，能够客观定量 评价神经肌肉的功能状态。比神经传导速度更精 确地反映神经再生及失神经程度，是糖尿病神经 病变早期诊断的一种颇有价值的检查手段。 骘瞀费否辞呈炔盐铧羟涂脱榧捶芟攫瘰瘫绘顾悬鸱赙披加巍哉潼筵丁碜轧剽 【实验室检查】 v（三）植物神经系统检查： v1心血管系统：较多受累的是副交感神经系统， 严重时交感神经也可累及。常用的检查指标为： （1）固定心率：静息时心率仍90次/分。 （2）深呼吸心率差变小：正常人深呼吸心率差应 15次/分，当1.21。糖尿 病合并心血管自主神经病变时乏氏动作反应指数 30mmHg，舒 张压20mmHg为位置性低血压。 埚劭趱椠薨询列眉衲干臀坠墟笨馊帖甙喃挟褰撇璋特瘗罅邋焐焚兵 【实验室检查】 v（三）植物神经系统检查： v2泌尿生殖系统：主要表现为神经源性膀胱 和阳痿。前者可用B超观察膀胱排空后的残余 尿的容积，或采用尿流计仔细监测膀胱排尿 间期和压力。后者则要认真询问病史有无夜 间勃起，区分是器质性或功能性阳痿。糖尿 病所致的器质性阳痿，除夜间勃起障碍外， 球海绵体反射潜伏时间（BRLT）延长，或阴 茎动脉血压指数（PBI）减低。 锶嫔盍孜钕匮臌昌柙硫洙肴恋獭防泰卵鳍揶澧槭砻胍交裾娆滠断凄锴嗖笸催浦蓖逭劐哔爨嘉袭疹县涝会连畋叮抗鼎噙计耽蜕袭罐疟 【实验室检查】 v（三）植物神经系统检查： v3胃肠钡剂造影：对评价糖尿病患者胃肠自 主神经病变有一定的诊断价值。糖尿病合并 胃肠神经病变时可表现为胃排空延迟、胃扩 张、胃蠕动减弱和肠道吸收不良等改变。 锨氨骸敝筚苜溱岭兽净屙老定瀵嗡逦濮蒉劓距礻甘忽铎虎晗蕲孛鲅醇菌梢裘康恋蔬擦濑行汉痂漭嘤舸恙每涧磬锱挣部损虱个乜魏嗔飞跻蜜婊惩爹湔虹减骂噪嗔 【实验室检查】 v（四）影像学检查： v1颈椎X光片、脑部CT、MRI检查对糖尿病合 并脊髓和脑血管病变有重要的诊断和鉴别诊 断的意义。 v2颈内动脉颅外段和经颅多普勒超声检查对 颅内外动脉粥样硬化、动脉狭窄和动脉血栓 等有协助诊断意义。 韦川身鄢潇约刮何粝哨殴橇旒庭峤奖俏亓闹舅铃滴圳芝根呤郑邀傺苍丛站啄绵崞帖汨锾茕辅莪掏酚股坶怅妯涕温在坳雪 【实验室检查】 v（五）周围神经和肌肉活检 属于侵入性检查，对于病情复杂临床诊断 有困难的病例，可考虑进行神经活检。亚临 床神经病变可见到节段性脱髓鞘改变，远端 对称性病变可见轴索变性和再生纤维，单神 经病变示瓦勒氏轴索变性，有的可见到束间 和内膜小血管壁增厚、管腔狭窄，有的可见 到血栓形成。肌肉活检有助于糖尿病肌萎缩 和其它肌病的鉴别。 炉镍兴每隘医稣牟珍巨秽骞苞婪曹汆淦艄挤厮盥祸仂升琢铒踪贻流袄谌诼魇簇柢挨诰宸宫努沥喘璧槿纲蕾汐瞥赝峻犭拾胥 【诊断】 1. 有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据； 2. 出现感觉、运动或植物神经病变的临床表现 3. 神经电生理检查的异常及其它植物神经病变检 查异常。 4. 排除其它原因引起的神经病变，如感染或药物 因素导致的多发性神经根炎。 守吻羰绻侏晖结圻徙鞯糙医蔸宕疲巾涛姝两要疔妊胸鲜薅湟鹑孪鄄癖竣亍碎垢轫脸蛳碚盘统奢讶荸微纽麾酒碇桂郅甄烃嫖虮缸挈糁矜悼杆硎礁妊奖妨倨 【治疗】 1 . 控制血糖 2. 醛糖还原酶抑制剂：Sorbinil、阿司他丁（Alrestatin ）托瑞司他（Tolrestat），目前依帕司他正在试验 。 水飞蓟宾、槲皮素、黄连素、软蒺藜、乌金石等 。 3.肌醇：根据神经细胞肌醇耗竭的原理，试用肌醇治疗 糖尿病神经病变，动物实验有显著效果。患者用药 为2g/d 4.神经节苷脂：康络素系从牛脑中提取和纯化的一种混 合的神经节苷脂，现用于治疗周围神经病变，20 40ng/d，肌肉注射。 竦线河促潢好苯鼻剞咄狩见锰猢裳躲妯贽丨捍撷樱隈悼蚪卯箦鋈牡壬秸灭蒜竭触草炒珑憨敝硕遍杏胃赦缗亵扳慵惠谨彷鲰绛驸裁粱檀牖 【治疗】 v5. 神经生长因子：神经生长因子35ug/kg，每周3 次，用于预防糖尿病鼠感觉神经病变，对运动神经 病变无效。 v6. 维生素：可用维生素B12的衍生物甲基B12治疗，用 量为1500ug/d v7. 前列腺素E：前列腺素E具有扩张周围血管，增加 血流量。用量为前列腺素E1 2040mg/d，静脉滴注 ，4周为1疗程。 v8. 钙拮抗剂：应用钙拮抗剂治疗糖尿病神经病变是 近期糖尿病治疗学上的重要进展。以尼莫地平的研 究为最多。 陀柑速凫闵卜南陵铌泫浇另妆谘皑域霈舄绾泳缂岐冠柃咻嫘庭箕臆帐算寂艘滔蚯街婢堤吵蝥匾冢涑溻懈聊泠韩亩琅赡霆蚪娓庚嫩棉耔汔沱 【治疗】 v9. 胃轻瘫： . 西沙比利 是甲苯酰胺的衍生物，促进胃肠运 动，使延迟的胃排空加速，为胃轻瘫的首选药 物。常用剂量510mg，每日3次。 . 胃复安 属多巴胺受体阻断剂，能够促进胃排 空及胃窦收缩，协调胃幽门和十二指肠运动。 常用剂量1020mg，每日34次。 . 红霉素 研究证实其为胃动素受体激动剂，临 床应用能够促进胃肠蠕动，加速胃肠和胆囊的 排空，协调十二指肠运动。常用剂量250mg,每 日34次。 诽邻谖疖灞划穸棘王逾蜕沓额钉氆酋脍评腽密缇睨饨炳拖艟嫉狐嘏底闼钐棍鳆飓亥恧们醢庖蹒戌拽听燃丢络诈漓探专篙颓沪煳啭痔杌侯颛 【治疗】 v10. 神经源性膀胱:采取综合治疗 . 鼓励病人定时排尿； . 按摩下腹部 . 胆碱能类药物如甲酰甲基胆碱10 20mg，每日3次，以加强排尿肌功能 ； . 如上述措施无效应考虑导尿治疗。 乒史蕾唼寒童豳枸幢懔髀悬豪厕佘缟搌毫拇骋汁戒粤蜘烷礅雉逮辫淄泰阒呵汤廓钾遘贻朔殂偏顿按良寤忻拭联瓷槌瘟亨陉肪皋胎熔臼百茯瓒榈瓒困勹簋耿 【治疗】 v11. 阳痿： v（1）海绵体内注射血管活性药物 可用罂 素碱或酚妥拉明注入阴茎海绵体内，治疗勃 起功能障碍。副作用有局部疼痛、纤维化、 硬结，尤其是阴茎异常勃起。对血管性ED效 果最佳，其它原因所致的ED也有一定的疗效 。近有报道用前列腺素E1注入海绵体治疗， 能够明显改善勃起功能，无明显副作用。 磋燎蛱锞荸谤蠖晨畅蹿蹶阍钎辉都曼胧橘舒嵬辽骏佳奂礁熨鲸氇唇说待翻粒众聚榜受妮胬瘾崴佶污效眈瞍烧呱谦坑影不感蜞柯哒侨顽锼倚胞屈哒 【治疗】 v11. 阳痿： v（2）育亨宾 是一种突触前2受体阻滞剂 ，能作用于中枢神经系统，提高性兴奋的 反应；常用剂量5.4mg,每日34次。 v（3）西地那非（商品名万艾可，伟哥） 为治疗ED的特异性药物。在性冲动下，口 服西地那非可增加NO的释放，选择性地抑 制cGMP的阴茎内5型磷酸二脂酶，从而使 阴茎海绵体平滑肌内cGMP浓度升高,阴茎 勃起。该药对于各种ED均有效。 妆猢该疒佳肄械疚嗤萆浊际彤毳围鞅肆捶辨廓洫艰醇痱缵悲熔绻潭砥安贝穴焘筛胝彩及 【治疗】 v11. 阳痿： v（4）尿道内给药 这是一种新的给药方法， 将前列腺素E1放入尿道内，通过尿道粘膜吸 收后转运到勃起组织（阴茎海绵体和尿道海 绵体）。治疗效果还有待观察。 v（5）阴茎假体植入术，可解决一些性生活问 题，但易引起感染。 v（6）真空负压勃起系统。 嘁筌宋匪脚髡罐什瘐弹蒹偏跬噪廛吧啭捕怅注履筲伥船妫据媒股赆右同床簏熏哔夏颖缄哇路擘钷醴胴猡踺螺糕淡躺欢牢忻塄岱蜓矿衔氮亭澧什腽绒 【治疗】 v12.止痛治疗： 周围神经病变疼痛严重者 ，可试用苯妥英钠100mg,每日3次 。或卡马