糖尿病肾病替代治疗课件

糖尿病肾病替代治疗 dnrt1 目录 nDN导致的ESRD发病率 nDN导致的ESRD替代治疗开始的时机 nDN-ESRD透析方式的选择：HD？ PD？ n透析治疗的DN-ESRD血糖的调节 n透析治疗的DN-ESRD心血管问题 nDN-ESRD肾移植及肾与胰腺联合移植 dnrt2 DN导致的ESRD发病率 dnrt3 DN导致的ESRD发病率(1) n糖尿病是终末期肾病主要原因 n糖尿病所致ESRD在美国快速增长,已成为各 种病因之首 (1987 年30.4%, 1992 年36.3%, 2000 年45.2%) n在其他国家同样趋势 JASN 15:S25-29, 2004 dnrt4 糖尿病是终末期肾病主要原因糖尿病是终末期肾病主要原因 dnrt5 DN导致的ESRD发病率 JASN 15:S25-29, 2004 dnrt6 DN导致的ESRD发病率(2) n逐年增加 n新增患者大部分为老年和2型糖尿病患者 n1型糖尿病发展致ESRD的比例逐渐减少 dnrt8 中国糖尿病的患病率 时间地区年龄（岁）糖尿病患病率%） 1980全国 北京 170 170 0.67 1.10 1989北京202.35 1994 全国252.40 1996全国 北京 20 20 3.21 4.56 1999全国15 9.17 dnrt9 n中国糖尿病流行特点、糖尿病和糖耐量低减患病率调查: 1. 1979年,30万人口调查, DM患病率0.6% 2. 1989年, DM患病率2.02% 3. 1994年,DM患病率2.5%（3.9%北京） 4. 1998年,DM患病率3.21%（4.56%北京）,糖耐量低减（ IGT）患病率4.76%，且这一患病率仍有增高趋势。 糖尿 病所致的终末期肾病（ESRD）接受替代治疗也逐年增加 中国流行病学杂志 1998年10月第19卷第5期282-285 糖尿病肾病的发病率(3) dnrt13 不同地区糖尿病患病率 全国11省(市)DM和IGT患病率(%) 层别 DM患病率 (%) IGT患病率(%) 省会城市 5.76 6.71 中小城市 4.04 4.98 富裕县镇 3.82 6.38 贫困县镇 2.87 5.37 贫困县农村 1.75 3.27 合计 3.62 5.23 中国流行病学杂志中国流行病学杂志 19981998年年1010月第月第1919卷第卷第5 5期期282-285282-285dnrt10 不同年龄糖尿病患病率 全国11省(市)不同年龄组DM和IGT患病率(%) 年龄组 调查人数 DM患病率 (%) IGT患病率 (%) 20 9440 0.56 1.98 30 12259 1.36 3.25 40 9551 3.02 5.74 50 6139 7.04 7.84 60 5352 11.34 11.62 合计 42751 3.62 5.23 中国流行病学杂志中国流行病学杂志 19981998年年1010月第月第1919卷第卷第5 5期期282-285282-285dnrt11 亚洲糖尿病治疗现状调查 1998,2001,2003年中国区结果 患者肾功能情况 分类 2003年(%) 2001年(%) 1998年 (%) 血清肌酐 2% 6% 2% ( 176.8umol/L) 微量白蛋白尿 30% 41% 39% (30300 mg) 蛋白尿 15% 20% 26% (300mg) dnrt12 糖尿病的发病率(4) nDM患病率随年龄的增加而增加， n与地域有关，在城市及富裕地区发病率高 dnrt14 北京协和医院透析患者中DM的比例以及 每年新增患者数 n2005年北京协和医院透析中心共有患者300余名 n其中血液透析220名，腹膜透析90名 n每年新增患者数100余名 nDN-ESRD的比例血液透析约15%，腹膜透析 30% dnrt15 DN导致的ESRD替代治疗 开始时机 dnrt16 糖尿病肾病分期 分期结构改变 血压 白蛋白分泌量GRFCr/BUN 出 现时间 (ml/min) 期早期肥大 肾小球肥大 正常 可增加为可逆性150 正常 可维持10年 ME区扩张时增加 期早期肾病GBM更厚升高20200g/min160-130 正常 糖尿病7年后 ME区更为扩张临床无蛋白尿 期临床肾病毛细血管袢明显 200g/min 130-10 正常 1518年 闭锁较多升高临床蛋白尿 升高 期终末期肾多数肾小球硬化明显减少6mg/dl时或Ccr15ml/min可透析 n开始透析时间与存活有关 n透析前Scr浓度与生存时间有关 dnrt19 DN-ESRD替代治疗时机的确定依据 n系统并发症严重，毒素储留加重这些器官损害 n多数存在严重的水钠储留，加重心脏负荷 n蛋白质合成障碍，血肌酐水平低于非糖尿病患 者 n贫血的程度较非糖尿病者严重 dnrt20 DN-ESRD替代治疗的预后 n透析治疗的糖尿病患者的预后较非糖尿病者差 n2004 年USRDS资料糖尿病肾病替代治疗患者5 年生存率2533.6%，低于其他原因致ESRD， 高血压（42%）、肾小球肾炎（53%）、其他肾 脏疾病（43%） JASN 15:S25-29, 2004 dnrt104 DN-ESRD透析方式的选择： HD？ PD？ dnrt21 HD？ PD？如何选择 n合并症的情况 n家庭状况 n能否耐受容量的改变 n血管和腹部状况 n感染的病史和危险性 dnrt23 HD与PD的生存率 n早期报告PD的死亡率低于HD，CAPD死亡的危 险性是HD的0.40-0.70 nUSRDS报告CAPD较HD死亡率高： CAPD死 亡率较HD高19%；对任何年龄的DM者和55岁 的非DM者更为明显 dnrt24 HD与PD的生存率 nHeaf报告DM者透析开始的前2年PD的死亡率低 于HD，随着残余肾功能的丢失,CAPD的优势消 失 nVan Bissen报告DM者开始CAPD,残余肾功能 丢失后改为HD者死亡率低于开始并持续HD者 dnrt25 糖尿病肾病替代治疗生存率 JASN 15:S25-29, 2004 dnrt27 糖尿病患者的HD治疗 n血透是治疗糖尿病ESRD的主要手段，大部分糖 尿病ESRD患者进行血液透析 nUSRDS资料2000年意大利80%和美国75%的糖 尿病ESRD患者进行血液透析。 dnrt30 DM患者的HD治疗 nDM患者的HD治疗开始于1966年 nGhramin et al: dialysis for such patients, carries little likelihood of long -term survival or improvement in quality of life. n视网膜病变、糖尿病足、心血管疾病是影响治 疗预后的主要因素 dnrt29 血管通路是影响糖尿病患者选择HD 治疗的障碍 nDN由于动脉硬化，动静脉内瘘制作更为复杂 n动静脉内瘘不易成熟，往往需要三个月 n糖尿病患者瘘存活时间短 n血管钙化使动脉流量不足 dnrt31 糖尿病患者PD治疗现状及限制 n只有少部分糖尿病ESRD患者进行腹膜透析 USRDS资料2000年意大利10%和美国仅有6% n主要限制因素： 葡萄糖透析液对糖代谢的影响 透析的充分性 脂代谢 感染 dnrt33 各个国家进行腹膜透析患者的比例各个国家进行腹膜透析患者的比例 dnrt34 腹透治疗是DN-ESRD的优势 n能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好的 控制，可减少降压药的使用剂量 n腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和 改善的作用 n腹透可使残存肾功能得到一定的保护 n腹透可使患者的视力得到一定的保护 dnrt32 DN-ESRD患者腹透时透析液的选择 n糖尿病肾病ESRD腹透时仍选用葡萄糖透析液 有可能加重糖尿病患者的糖代谢，脂代谢紊乱 n降低透析液的含糖量，避免4.25%葡萄糖透析液 n加大胰岛素用量则可在一定程度上控制脂代谢乱 n其他可选用的透析液:氨基酸与葡聚糖 dnrt35 透析治疗的DN-ESRD血糖的 调节 dnrt36 生理情况下胰岛素的代谢 n肾脏在胰岛素代谢中起重要作用，25%由胰腺 产生的胰岛素通过肾脏清除 n胰岛素分子量6000,可自由滤过 n肾脏清除胰岛素为200ml/min,超过GFR,主要由 于肾小管的分泌 n肾小球滤过占肾脏清除的60%，肾小管分泌为 40% dnrt37 CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢 胰岛素抵抗 n肝糖元异生增加(并不为正常情况下胰岛素而抑制) n肝脏及横纹肌对葡萄糖的摄取下降 n细胞内糖代谢受损,氧化下降,糖原合成减少 dnrt38 CRF时碳水化合物及胰岛素的代谢 尿毒症毒素及其他因素 n尿毒症毒素以及PTH可导致胰岛素抵抗 n1,25,双羟维生素D3可恢复对胰岛素的敏感 n运动 n贫血 dnrt39 CRF时胰岛素用量的调节 nGFR为50ml/min以上时,胰岛素不需调整 nGFR为10-50ml/min时,胰岛素调整为原剂量的 75% nGFR为240+4 *进餐与进腹透液同步，或进餐前2030分钟进腹透液。 dnrt51 DN-ESRD腹透时胰岛素给药方法 nSb+IP两者合用的方式，在如下情况时选用： 1、原皮下给药方式不变，加IP内给胰岛素以 对抗透析液中葡萄糖 2、白天用皮下，晚上用IP（中长效），以改 善夜间血糖控制不良，或避免夜间RI量过 大，发生低血糖反应 dnrt52 DN-ESRD腹透时的合并症 感染 nDM与感染发生率无关，胰岛素的作用方式 可以影响感染率 n两种给药方式的感染率发生率无显著差异 dnrt53 透析治疗DN-ESRD的心脏及 血管问题 dnrt55 DN心血管合并症 n糖尿病肾病心血管合并症高于非糖尿病肾病 n与肾功能损害的程度不平行 n心脏原因是这些患者主要死亡原因 n心血管疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、 中风、周围血管病等 dnrt58 JASN 15:S25-29, 2004 DN心血管合并症 n糖尿病透析患者更易发生缺血性心脏病 n左心室肥厚、心衰、心源性休克、心律失常、 心跳骤停等的发生率高且严重 n即使患者已经进行了替代治疗，心血管系统损 害的预后仍然很差 n死亡率高于非糖尿病患者 dnrt59 透析病人诊断为心跳骤停的病人比较 USRDS: 2004 ADR. AJKD 45 (Suppl 1):S170, 2005 dnrtdnrt62 DN-ESRD的心脏病 n糖尿病是心衰和冠状动脉疾病的独立危险因子 ，糖尿病HD死亡率为202/1000，非糖尿病HD 死亡率135/1000，糖尿病更易因心肌梗塞死亡 。 dnrt63 DN-ESRD的左心衰竭 nDM ESRD接受透析者左心衰竭发生率高于缺血 性心脏病（48%vs32%） nDM ESRD接受透析者左心衰竭发生率是非DM 者的两倍（48%vs24%） dnrt64 ESRD HD患者充血性心衰的治疗 n采用合理的透析治疗方式，逐渐达到理想的 干体重，有效预防和治疗高血压，减轻肺及 全身充血症状 n-阻滞剂可降低轻-中度心衰及LVEF下降的 非透析的ESRD死亡率 dnrt65 ESRD HD患者充血性心衰的治疗 nDigox的好处仍未被有效评价，在舒张功能 障碍者不能使用 nARB ACEI用於EF40%的心衰;无症状的 EF35%或心梗后EF40，可预防心衰的 发生 dnrt67 DN-ESRD心脏危险性的预测因素 n替代治疗时有残余肾功能患者心脏预后好 n血浆肾素活性高预示冠心病死亡风险高 n血糖控制好预后好 dnrt72 心血管合并症的治疗措施 n糖尿病肾病患者早期心血管病治疗 n使用ACEI/ARB药物 n达到目标血压 n容量的控制（低盐饮食） nStatins的使用（目标LDL100mg/dl） n纠正贫血。 dnrt73 DN-ESRD的肾与胰腺移植 dnrt85 糖尿病患者的移植 n肾移植 n胰肾联合移植 n胰岛细胞移植 dnrt86 糖尿病患者的移植 n对于终末期糖尿病肾病病人, 肾移植或胰肾联 合移植已成为治疗终末期糖尿病肾病的有效办 法 n由于病例选择以及移植肾来源等问题，仅少数 的糖尿病患者接受肾移植 nUSRDS资料在美国2000年，糖尿病ESRD患者中， 仅16接受肾移植，在意大利，因终末期糖尿 病肾病接受肾移植者仅8.4%(男)6%（女性） dnrt87 DM患者的肾移植生存率 n根据USRDS资料，糖尿病肾病接受肾脏移植患者 的5年生存率为75.2%83.0%，高于同年糖尿病 肾病接受透析患者 nDM患者肾移植后生存率比Non-DM患者差 dnrt92 JASN 15:S25-29, 2004 DM患者的肾移植 nDM患者肾移植死亡率取决于血管病变,LVH,和移 植后的心脏病变 dnrt93 Fig. 1 Age-specific death rates per thousand patient years from myocardial ischaemia and infarction in men in the United Kingdom receiving a first cadaveric graft between 1981 and 1985, compared with that of the male general population in the United Kingdom. Data from the EDTA Registry (reproduced with permission from Raine, A. E. G. (1994). Kidney Transplantation: Principles and Practice pp. 339355). 不同年龄不同年龄DMDM患者的肾移植后同普通人群相比患者的肾移植后同普通人群相比 心血管病的发病率心血管病的发病率 d n r t dnrt94 DM患者的胰肾联合移植(SPK) n最早的胰肾联合移植(SPK)技术开始于1967年 nDM患者胰肾联合移植生存率同Non-DM患者相比 差异不大 d n r t dnrt96 DM患者的胰肾联合移植(SPK) 2000年Becker报告 n215例接受SPK,111例接受活体供肾,10年生存率 82%vs71% n每年死亡率SPK,活体供肾,尸体供肾分别为 1.5%,3.65%,6.27% n接受SPK的患者远期微血管病的发病率最小 dnrt97 Fig. 6 KaplanMeier patient survival estimates in diabetic patients after simultaneous pancreas