结膜病医本课件

结膜病 （conjunctivitis） 广州医科大学第二附属医院眼科教研室 彭 娟 E-mail: 掌握 1.结膜炎的常见体征及临床意义。 2.结膜充血睫状充血区别 3. 细菌性结膜炎的临床表现和治疗原则。 4. 沙眼的分期以及晚期并发症。 5. 流行性角结膜炎的临床特点 结膜（conjunctiva) p覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明粘膜 组织。 p组成: 睑结膜、球结膜、穹隆部结膜 内容 第二节 结膜炎总论 第三节 细菌性结膜炎 第四节 病毒性结膜炎 第五节 衣原体性结膜炎 第六节 免疫性结膜炎 第七节 结膜肿瘤 第八节 其他结膜病 思考题 1. 结膜炎的常见体征及临床意义。 2. 细菌性结膜炎的临床表现和治疗原则。 3. 沙眼的分期以及临床表现。 4. 流行性角结膜炎的临床特点 结膜（conjunctiva) p 覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明粘膜组织。 p起于：上下眼睑的睑缘间部末端 p止于：角膜缘 p 组成: 睑结膜、球结膜、穹隆部结膜 结膜的神经、血管 血液供应：睑结膜 睑缘动脉弓 球结膜 前睫状动脉 （眼动脉分支） 感觉：第五颅神经眼支 结膜功能 眼表屏障功能 促进调节免疫应答的发生 粘膜相关淋巴样组织： 免疫球蛋白 中性粒细胞 淋巴细胞 肥大细胞 浆细胞 （ 功能：吸附、收集、传递抗原） 结膜病 解剖因素：表面大部分暴露于外界，易 受外界环境刺激和损伤。 结膜囊内有适宜的温度与湿 度，易受病原微生物感染 包括：结膜炎（conjunctivitis) 结膜变性疾病 结膜肿瘤 结膜修复 上皮细胞：伤后1-2天内修复 浅基质层（疏松结缔组织层)： 伤后不能恢复与原完全相同组织。 深层（纤维组织层）： 伤后结膜组织粘附于结膜 （伤后成纤维细胞过度增生分泌胶原 ） 结膜炎（conjunctivitis) *定义：结膜防御能力减弱 外界致病因素增强 结膜组织的炎症发生， 特征：血管扩张、渗出和细胞浸润。 结 膜 炎 病因： 微生物（最常见）：细菌、病毒、衣原体 非微生物性：理化损伤 免疫性 内因（全身病例结核） 邻近组织炎症蔓延 （角膜、巩膜等） 结膜炎 分类： 按病因：感染性、免疫性、化学性（刺激 性）、全身疾病相关性、继发性、 原因不明性 *按病程：超急性、急性或亚急性、慢性 按病变反应形态：乳头性、滤泡性、膜性、 疤痕性、肉芽肿性 结膜炎临床表现 症状：异物感、灼热感、痒感、流泪、 分泌物增多 波及角膜：畏光、流泪、疼痛 结膜炎体征* p结膜充血 p结膜分泌物 p乳头增生 p滤泡形成 p真膜和假膜 p球结膜水肿 p结膜下出血 p结膜肉芽肿 p结膜瘢痕 p假性上睑下垂 p耳前淋巴结肿大 结膜炎最常见的体征。 特点：穹隆部更明显、 可推动、 滴肾上腺充血可消失 结膜充血 结膜充血睫状充血区别 特征结膜充血睫状充血 血管浅层结 膜深层睫状血管 部位以穹窿部最显著以角膜缘附近最显著 形态血管呈网状，粗而弯曲， 互相吻合，压迫褪色随结 膜移动 血管细直，不分支，不吻合， 不褪色，不随结膜移动 颜色鲜红 色暗红色 滴血管收 缩药 充血消失或减轻充血不减轻 疾病结膜疾病角膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜病 、青光眼 结膜分泌物 p细菌性：浆液、粘液、和脓性 p过敏性：粘稠丝性（干眼症） p病毒性：水样或浆液性 p淋球菌脑膜炎球菌：大量脓性 分泌物 链球菌 淋球菌 乳头增生 乳头*：由增生肥大的上皮层皱叠或隆起而成 。 中心：有扩张的毛细血管到达顶端。 巨乳头： 1mm （春季角结膜炎、特应性 结膜炎，接触镜、义眼、缝线） 滤泡形成 *滤泡：结膜上皮下淋巴细胞局限性聚集。 中央：无血管，基底部有血管绕行。 有相对特异性（病毒性、衣原体性、 寄生虫性、药物性结膜炎） 真膜和假膜 组成：由脱落的结膜上皮细胞、白细胞、病 原体和富含纤维素性的渗出物混合一起。 *假膜：结膜上皮表面的凝固物，去除后上 皮仍保持完整。 常见：腺病毒性结膜炎（儿童） *真膜：严重炎症反应渗出物在结膜表 面的凝固物，累及整个上皮，强行 剥除后创面粗糙、易出血。 常见：白喉杆菌性结膜炎 球结膜水肿 球结膜： 透明度降低 球结膜、穹隆结 膜：高度水肿隆起 结膜下出血 多见于： 外伤 流行性结膜炎 （腺病毒、肠道病毒） 急性结膜炎 结膜肉芽肿 构成：结膜上皮下增生的纤维血管、 单核细胞、巨噬细胞。 常见于：睑板腺囊肿破溃 结膜瘢痕 损害基质才能形成瘢痕 瘢痕早期：结膜穹隆变浅，上皮纤维化呈 线状、花边状。 瘢痕终末期：结膜穹隆消失，上皮下角质 化、睑球粘连、睑内翻和倒睫。 假性上睑下垂 病因： 沙眼 细胞浸润 瘢痕形成 上睑症状肥厚、重量增加 假性上睑下垂 常见：病毒性结膜炎 (与其他结膜炎的重要鉴别点） （疾病早期、症状轻者无此表现） 耳前淋巴结肿大 结膜炎的常用诊断方法 临床检查 病原学检查 细胞学检查 检查及诊断 p 临床检查：自觉症状 睑球结膜充血 结膜囊分泌物增多 乳头增生、滤泡形成 p病原学检查： 病原体检查（结膜分泌物涂片、病 原体培养+药敏） 细胞学检查：结膜分泌物涂片 治疗原则 p 原则：去除病因，控制炎症， 阻止其蔓延扩散 p局部治疗： 滴眼剂滴眼（最基本治疗） 眼膏涂眼 冲洗结膜囊 p全身治疗 ：重症结膜炎（例淋菌性结 膜炎、衣原体性结膜炎） 结膜炎预后 大多数：无并发症 少数：视力下降（并发角膜病变） 睑球粘连 眼睑变形 干眼 预防 隔离、预防是阻断传播的有效方法 。 传染性结膜炎 流行性感染 *传播途径：接触性传染 提问 结膜炎最常见的病因： 细菌，衣原体，病毒，免疫性 结膜炎的常见体征： 充血水肿，分泌物增多，乳头滤泡增生， 真膜假膜形成。 第三节 细菌性结膜炎 p 超急性细菌性结膜炎 p 急性或亚急性细菌性结膜炎 p 慢性结膜炎 结膜 正常情况下： 结膜存在正常的菌群（表皮葡萄球菌等） 释放抗生素样物质+代谢产物 减少致病菌侵袭 异常情况下： 结膜防御技能下降 致病菌强 结膜炎 病因（常见致病细菌） 发病快慢 病情 常见病原菌 超急性 重度 奈瑟淋球菌 （24小时内） 奈瑟脑膜炎球菌 急性或亚急性 中至重度 流感嗜血杆菌 （几小时至几天） 肺炎链球菌 Kochweeks杆菌 金黄色葡萄球菌 慢性 轻至中度 金黄色葡萄球菌 （数天至数周） Morax-Axenfeld双杆菌 变形杆菌 大肠杆菌 假单孢菌属 超急性细菌性结膜炎 （hyperacute bacterial conjunctivitis) p 病因：萘瑟菌属细菌（淋球菌、脑膜炎球菌 ） p 传播途径： 成年人：生殖器 手 眼 新生儿：产道感染（常为双眼） 超急性细菌性结膜炎 成人 新生儿 传播途径 生殖器 手 眼 血源性、呼吸道分泌物 化脓性脑膜炎 不易出现 易出现 败血症 易出现 易出现 特异性诊断 细菌培养+糖发酵试验 超急性细菌性结膜炎 *特征： 潜伏期短（10小时至2-3天） 病情进展迅速 结膜充血水肿 大量脓性分泌物 角膜浸润 溃疡 穿孔（威胁视力） 其他并发症：前房积脓性虹膜炎、泪腺炎 、眼睑脓肿 新生儿淋球菌性结膜炎 *脓漏眼：淋球菌性结膜炎分泌物由 病初的浆液性很快转变为脓性 脓液量多，不断从睑裂流出。 淋球菌性结膜炎 预防 急性期患者：严格隔离 用具及医疗器械：严格消毒 医护人员：戴防护眼镜，接诊后消毒液洗手 注意个人卫生和公共卫生 新生儿：生后即用1%硝酸银滴眼一次 或涂0.5四环素眼膏 急性或亚急性细菌性结膜炎 临床表现：（急性卡他性结膜 炎、红眼病） p潜伏期：1-3天 p红、烧灼感、异物感 p分泌物：粘脓性 p眼睑红肿、结膜充血水 肿 p假膜形成(重者） 治疗：禁忌包扎、热敷 慢性结膜炎 chronic conjunctivitis 病因 p急性转化而来 p毒力不强的细菌感染 p周围组织炎症 p不良刺激 p金黄色葡萄球菌和摩拉克菌常 见 慢性结膜炎 临床表现： 症状：（多样）眼痒、烧灼感，干涩 感，眼刺痛及视力疲劳 体征：充血、睑结膜增厚、乳头增生、 粘液性分泌物、或白色泡沫样 chronic conjunctivitis 细菌性结膜炎的诊断及治疗 诊断：临床表现、分泌物涂片刮片、培养 治疗： 超急性：取标本、局部及全身治疗 急性：局部为主 慢性：去除病因、疗程够长 波及角膜：角膜炎处理 全身治疗 奈瑟菌性结膜炎：抗生素 淋球菌性结膜炎：青霉素或头孢曲松 新生儿:青霉素或头孢曲松、头孢噻肟 脑膜炎球菌性结膜炎：青霉素 流感嗜血杆菌：头孢类利福平 慢性结膜炎：多西环素 预防： 注意个人卫生 隔离 消毒 医护人员 第四节 病毒性结膜炎 viral conjunctivitis p腺病毒性角结膜炎 流性角结膜炎 咽结膜热 p 流行性出血性结膜炎 流行性角结膜炎 （epidemic keratoconjunctivitis) p强传染性眼病 p病因： 腺病毒8型、19型、29型、37型 p潜伏期：57天 p特征：起病急、症状重、累及角膜。 双眼先后发病 全身症状（儿童多见）：发热、咽痛、中 耳炎、腹泻等。 耳前淋巴结肿大、压痛； 流行性角结膜炎 p临床表现： 症状：眼红、痛、畏光、水样分泌物 急性期：（急性滤泡性结膜炎） 眼睑水肿、结膜充血水肿、滤泡、 点状结膜下出血、伪膜 角膜病变（1周后）：可视物模糊 浅层点状上皮病变 上皮下浸润（机体对病毒抗原的迟发性免疫 反应，可持续数月或数年） 角膜上皮下浸润 流行性角结膜炎 诊断*：初期：急性滤泡性结膜炎 后期：角膜上皮下浸润 （本病典型特点） 鉴别诊断：急性细菌性结膜炎 流行性出血性结膜炎 流行性角结膜炎 治疗 局部对症治疗 抗病毒治疗 抗生素治疗 皮质类固醇（结膜炎症减轻出现点 状角膜病变） 咽结膜热 腺病毒3、4和7型 急性滤泡性结膜炎、上呼吸道感染和发热 症状：发热（38)、眼红、咽痛 体征：滤泡生成、浅层点状角膜炎、耳前淋 巴结大 诊断：刮片见单核细胞 治疗：自限性。防传播。 流行性出血性结膜炎 （epidemic hemorrhagic conjunctivitis) 传染性极强、可大面积流行，有自限性 病因：肠道病毒70型* 潜伏期：1848小时 临床表现： 症状：眼痛、畏光、异物感、流泪、结 膜下出血、眼睑水肿等 分泌物：水样、浆液性 流行性出血性结膜炎 临床表现（体征*） 眼睑：红肿 结膜：高度充血水肿、结膜下出血 角膜：点状着色 耳前淋巴结：肿大 流行性出血性结膜炎 预防: 本病为法定传染病*，确诊后报防疫部门 第五节 衣原体性结膜炎 衣原体特性：是介于细菌与病毒之间的微生物。 具有细胞壁和细胞膜， 可寄生于细胞内形成包涵体。 衣原体目分为二属： 衣原体属I：沙眼、包涵体结膜炎、 淋巴肉芽肿 衣原体属II：鹦鹉热 一、沙眼 （trochoma) *定义：由沙眼衣原体感染引起的一种慢性 传染性结膜与角膜的炎症。 *病因：沙眼衣原体A、B、C、Ba型 (1995年汤非凡、张晓搂首次分离出 沙眼衣原体） 沙眼 急性感染：多发于学前和低年学龄儿童 潜伏期：514天 临床表现： 幼儿：症状隐匿（轻微刺痒、异物感、少 量分泌物） 成人：亚急性或急性发病， 早期出现并发症 沙眼临床表现 急性期： 刺激症状：重 分泌物：粘稠 睑球结膜：充血明显 乳头：增生 滤泡：布满穹隆部结膜 角膜上皮：弥漫炎症 耳前淋巴结：肿大 沙眼慢性期 症状：无明显不适 *体征（上穹窿及睑板上缘 ） 结膜：混浊肥厚、 乳头滤泡：增生 角膜：Herbert小凹 角膜血管翳 沙眼慢性期：瘢痕 （结膜病变被结缔组织代替） 初期：常在上睑结膜的睑板下沟处， 呈灰白色或黄白色横纹 （*Arlt线） （沙眼的典型改变） 沙眼慢性期：瘢痕 （结膜病变被结缔组织代替） 后期：线状纹增多 网状 睑结膜纤维化 腱样瘢痕 睑板变形缩短 倒睫、睑内翻 角膜血管翳（沙眼特有体征） 定义*：沙眼病变中起自 角膜缘的纤维血管膜进 入透明角膜形成。 细胞浸润 角膜混浊、溃疡 侵入瞳孔区 视力 Herbert小凹 沙眼病变，上方角膜缘形 成的小滤泡破溃瘢痕化 角膜缘形成 凹陷。 *定义：沙眼病变中角膜 缘滤泡发生瘢痕 化改变 。 活动期 (滤泡+乳头,上穹隆结膜组织模糊,角膜血管翳) 退行期 (瘢痕开始到大部分瘢痕,仅留少许活动 ) 完全瘢痕期 (上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕 无传染性) 沙眼分期 19791979，ChinaChina 沙眼后遗症与并发症* 1、睑内翻及倒睫 睑结膜瘢痕收缩、睑板肥厚变形 、期沙眼 沙眼后遗症与并发症 2、上睑下垂 沙眼活动期：充血重、乳头滤泡多 睑结膜、睑板肥厚 上睑提举作用 沙眼后期：病变侵入结膜及结膜下组织 Muller肌受损、疤痕化 收缩功能 永久性上睑下垂 3、睑球粘连 沙眼病变侵及穹隆结膜及结膜下组织 牵拉 穹隆结膜缩短、失去弹性 皱襞 4、实质性结膜干燥症 沙眼 破坏 结膜杯状细胞、副泪腺、睑板， 瘢痕堵塞泪腺排出口 泪膜粘液、泪液、脂性物质分泌排出受损 结膜、角膜干燥、角化 5、慢性泪囊炎 沙眼 累及 泪道粘膜 鼻泪管狭窄或阻塞 慢性泪囊炎 6、角膜混浊 沙眼角膜上皮炎、角膜血管翳、 睑内翻、倒睫 角膜损害 角膜混浊 沙眼的诊断标准（WHO标准） p至少符合下述中的二项 p上睑结膜滤泡5个以上 p典型的睑结膜瘢痕 p角膜缘滤泡及Herbert小凹 p广泛的角膜缘血管翳 p实验室检查： pGiemsa 染色；Diff-Quik染色 沙眼鉴别诊断 包涵体性结膜炎：下穹窿及下睑结膜 慢性滤泡性结膜炎：下穹窿及下睑结膜 春季结膜炎：上睑乳头为主 巨乳头性结膜炎 鉴别要点：传播方式、好发部位、 病变排列、周围组织、 角膜病变、临床转归 p 全身 （急性期、严重） 抗生素：多四环素、红霉素等抗生素：多四环素、红霉素等3-43-4周周 p 局部 利福平、磺胺等眼药、最少10-12周 p 并发症 手术治疗 沙眼的治疗沙眼的治疗 包涵体结膜炎 病因：DK型沙眼衣原体 性接触或产道传播，好发于年轻人 双侧 临床表表现： 成人：下睑结膜为主滤泡 新生儿：双眼、分泌物、全身合 并症 治疗：多西环素，红霉素，利福平 。 成人包涵体性结膜炎 接触后12周 中度 红，刺激症状，粘液脓性分泌物、滤泡生成 新生儿包涵体性结膜炎 出生后5-14天 双侧 滤泡和伪膜生成 其他部位感染：衣原体中耳炎、呼吸道感染、肺炎 合并单纯疱疹病毒感染 第六节 免疫性结膜炎 p体液免疫介导(速发型)：枯草热、 异位性结膜炎 春季角结膜炎 p细胞免疫介导(迟发型)：泡性角结膜炎 p医源性结膜接触性或过敏性结膜炎（眼部的长期 用药）：有速发型和迟发型两种 p自身免疫性疾病：干燥性角结膜炎、 结膜类天疱疮、 Stevens-Johnson综合征 春季角结膜炎 (vernal keratoconjunctivitis，VKC) 季节性过敏性结膜炎（春季卡他性结膜炎） 发病：春夏暖和季节 缓解：秋凉后 好发于：儿童、青少年（3-20岁） p临床表现：季节性发病、双眼发病、 眼部奇痒、红、粘液样分泌物 春季角结膜炎分型* p睑结膜型：上睑结膜大而扁平乳头、呈铺路石样 p角膜缘型：角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生， 以上方角膜缘明显。 p混合型：两型表现 春季角结膜炎与角膜 角膜受损发生率3%50%不等。 常见：睑结膜型 表现：弥漫性点状上皮角膜炎， 春季溃疡：春季角结膜炎中角膜病变形 成盾形无菌性上皮缺损，多 分布于中上1/3角膜。 Horner-Trantas结节 ： 部分患者急性期可在角膜缘 见到白色的结节 诊 断* p季节性发作、奇痒 p睑结膜乳头铺路石样增生 p角膜盾形溃疡 pHorner-Trantas结节等 p 刮片嗜酸性粒细胞 治 疗 p糖皮质激素 p肥大细胞稳定剂 p血管收缩剂 p其他：必要时免疫抑制剂 季节性过敏性结膜炎 植物花粉过敏 季节性发作 症状：眼痒、异物感、烧灼感 伴过敏性鼻炎和支气管哮喘 治疗：脱离过敏原、冷敷、冲洗 抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体抗 炎药、糖皮质激素。 常年性过敏性结膜炎 粉尘、虫螨、皮毛、棉麻及羽毛 轻度乳头性结膜炎为主 治疗同前。 巨乳头性结膜炎 长期配戴角膜接触镜或义眼 IgE介导的I型速发型超敏反应和细胞介导的 IV型迟发型超敏反应。 症状：乳头增生。铺路石样。 I期、II期、III期 治疗： 选择高透气性接触镜或小直径硬性接触镜 肥大细胞稳定剂、抗组胺剂、糖皮质激素 过敏性结膜炎 速发型：花粉、角膜接触镜及清洗液 迟发型：药物 临床表现：痒、眼睑皮炎、乳头滤泡生成 治疗： I型：避免接触、停药 糖皮质激素，血管收缩剂，全身抗过敏。 泡性角结膜炎 p病因: 迟发性免疫反应 p临床表现:角膜缘或球结膜 处实性结节样泡, 周围充血 治疗：糖皮质激素，补充维生素 自身免疫性结膜炎 Sjogren综合征 干眼症、口干、结缔组织损害（关节炎） 干眼症状、疼痛晨轻暮重 治疗：对症。 Stevens-Johnson Syndrome 皮肤粘膜多形性红斑、干眼 免疫复合物沉积在真皮和结膜实质 表现：黏膜和皮肤多形性红斑。 粘液脓性结膜炎、浅层巩膜炎、前葡萄膜 炎、内翻倒睫、角化 治疗：全身糖皮质激素，人工泪液。 第七节 结膜肿瘤 一、原发结膜良性肿瘤 （一）结膜色素痣(conjunctival nevi) 是来源于神经外胚层的先天性良性错构瘤 ，极少恶变。 组织病理学见，结膜痣由痣细胞或巢组成 。 结膜痣多发于角膜缘附近及睑裂部的球结 膜，呈不规则圆形， （一）结膜色素痣(conjunctival nevi) 一般不需治疗。如影响外观，可予以切除 ，但要注意切除彻底。切除时必须常规送 病理检查，一旦发现有恶变，应给予广泛 的彻底切除，以免复发。 （二）结膜乳头状瘤(conjunctival papilloma) 人乳头瘤病毒（HPV）6或11亚型，可以诱 发眼睑皮肤表皮细胞和血管增殖形成寻常 疣或者带柄的结膜乳头状瘤。 HPV-16或者HPV-18常常引起基底较宽的 结膜病变。 病理显示乳头状瘤有覆盖以增殖上皮的结 缔组织芯，上皮中度角化，偶有不规则生 长。 常发生于角膜缘、泪阜及睑缘部位，瘤体 色鲜红，呈肉样隆起。带蒂结膜乳头状瘤 由多个小叶组成，外观平滑、有很多螺旋 状的血管。宽基底部的乳头状瘤，表面不 规则，有时会播散及角膜。活检有助于诊 断。乳头状瘤手术切除后易复发，博莱霉 素局部注射可降低复发率 三）结膜皮样瘤(dermoid tumor)和皮样脂肪 瘤(dermolipoma) 是常见的先天性良性肿瘤，皮样瘤常见于 颞下角膜缘，表现为圆形、表面光滑的黄 色隆起的肿物，其中常见有毛发。皮样脂 肪瘤多见于颞上象限近外眦部的球结膜下 ，呈黄色、质软的光滑肿块。 一般不需治疗，如生长扩大影响美观，可 考虑部分切除，后部切除要谨慎，其与眶 脂肪相连，手术可能会引起眼眶紊乱等并 发症，这比原发病更严重。 原发性结膜恶性肿瘤 （一）结膜上皮内瘤变（conjunctival epithelial neoplasia,CIN） CIN和眼睑皮肤的光化性角