特殊临床情况下肺栓塞的处理课件

几种特殊情况下肺栓塞的处理 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 谢万木 几种特殊情况的肺栓塞 n妊娠/产褥期 n哺乳期 n儿童 n高龄人群 n合并内脏出血 n手术后肺栓塞 n合并心腔血栓 n伴骑跨血栓的肺栓塞 n 妊娠/产褥期合并肺栓塞 n妊娠/产褥期：PTE的高危因素 剖宫产者更为高危 妊娠期间：症状性VTE患病率0.5-1.2，病死 率：1.2-4.7/10万 n如何诊断？ 症状不典型，妊娠女性常有气短、下肢水肿 辅助检查的选择问题 n如何治疗？ 权衡利弊 妊娠合并肺栓塞 n如何诊断？ 疑诊 确诊 求因 妊娠合并肺栓塞 n疑诊 症状 n呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血、濒死感、晕厥 体征 n发绀、颈静脉充盈、P2亢进或分裂、三尖瓣区收缩期 杂音、下肢水肿 动脉血气分析：PaO2、PaCO2常下降 n晚期妊娠女性，卧位较坐/立位PaO2最多可低 13mmHg 心电图 nV1-V4导联ST-T改变、电轴右偏、顺钟向转位、右束 支传导阻滞等 妊娠合并肺栓塞 n疑诊 血浆D-二聚体水平测定 n妊娠女性D-二聚体常生理性增高 研究发现，妊20周女性，50%仍为正常水平 nD-二聚体阴性，具有同样的排除价值 n疑诊PTE的患者，虽然D-二聚体阴性率低，仍建议常规 检查 妊娠合并肺栓塞的诊断 n疑诊 症状、体征、动脉血气分析、心电图、D-二聚体 n临床可能性评估： 进一步检查 下肢血管加压超声 n阳性：诊断DVT，抗凝治疗，可不必进一步CT或V/Q 超声心动图 n对右心结构、功能的评价 超声检查阴性，仍高度疑诊PTE，确诊检查 妊娠合并肺栓塞的诊断 n确诊检查 CTPA V/Q 扫描 MRPA：不适于妊娠人群，含钆造影剂可通过胎 盘，对胎儿的影响尚不清楚；不含钆造影剂的MR 技术尚不能常规用于PTE诊断 对胎儿的辐射问题： n整个妊娠期间，胎儿所受辐射总量不能超过5000uGy（ 50mSv） 妊娠合并肺栓塞的诊断 影像学检查的辐射问题： 检查检查 方法胎儿所受辐辐射 剂剂量（mGy） 母亲亲所受辐辐射剂剂 量（mSv） 胸片0.0020.1 通气灌注扫描0.32 0.741 - 2.5 CTPA0.03 0.66418 肺动脉造影 2.2-3.7728 妊娠人群疑诊肺栓塞的影像学检查策略： ATS推荐意见 妊娠合并肺栓塞的诊断 临床疑诊PTE（症状、体征、心电图、血气分析） D-二聚体 阴性 除外急性VTE 阳性 下肢静脉超声心脏超声 阳性 治疗 阴性 阴性/右心改变 偶可确诊 临床高度怀疑 CTPA或V/Q 监测？ 妊娠合并肺栓塞的治疗 n抗凝治疗的选择 普通肝素：不通过胎盘 低分子肝素：不通过胎盘 华法林：能够通过胎盘 妊娠早期，可导致胚胎发育异常 妊娠晚期，增加胎儿出血、胎盘破裂的风险 妊娠任何时期：可能增加胎儿中枢神经系统发育异常的几率 磺达肝癸钠：缺乏研究，不建议应用，HIT时可考虑 妊娠合并肺栓塞的治疗 n抗凝治疗的方案 普通肝素：静脉注射，监测APTT；或皮下注射 低分子肝素：皮下注射 u疗程至少6个月，且至少用至产后6周（3个月） u分娩前24-36小时暂停药 u如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至产前6h 妊娠合并肺栓塞 n溶栓治疗的利弊 弊：导致胎盘破裂、早产、出血、死亡 利：挽救生命 适应证：限于危及生命的PTE n溶栓方案的选择 rt-PA：大分子多肽，不通过胎盘 链激酶：大分子，不通过胎盘 尿激酶：小分子，可通过胎盘 妊娠合并肺栓塞 n溶栓治疗 国外资料：172例妊娠患者接受溶栓治疗 （其中10例为PTE患者） n164例应用链激酶，3例尿激酶，5例rt-PA 3例胎儿死亡（1.2%） 5例孕妇大出血并发症（2.9%） 无孕妇死亡 发表偏倚？ 妊娠合并肺栓塞 n手术治疗？ 8例妊娠期间行手术取栓术 结果：3例胎儿死亡，5例早产 n介入治疗？ 4例妊娠合并PTE患者，行介入治疗 结果：1例胎儿死亡，1例早产 哺乳期PTE患者的治疗问题 n药物对新生儿的影响 药物是否进入母乳 是否被新生儿吸收 分子量小、脂溶性强、蛋白结合率低的 药物易进入母乳 哺乳期PTE患者的治疗问题 n华法林：非亲脂性、蛋白结合率高 研究显示，母乳中检测不到华法林，不会对新生儿产 生抗凝作用 n普通肝素：分子量大，不进入母乳 n低分子肝素：少量进入母乳，但不被小儿吸收 n磺达肝癸钠：缺乏研究 建议：哺乳期PTE患者，可应用普通肝素、低分 子肝素、华法林抗凝治疗，不建议应用磺达肝癸 钠 儿童肺栓塞 抗凝： 普通肝素：APTT难以很好地反映抗凝水平 低分子肝素：抗Xa因子活性 华法林：依从性 溶栓：rt-PA 高龄患者的肺栓塞 抗凝为主 溶栓谨慎 肺栓塞合并内脏出血 n适度抗凝，同时积极内脏止血 n权衡治疗的风险效益比，谨慎进行相应治疗 术后肺栓塞 n栓塞与出血的风险评估 n威胁生命溶栓 n非高危抗凝 合并右心血栓的肺栓塞 n合并右心血栓，早期病死率增加 漂浮血栓、附壁血栓 漂浮血栓，如不治疗，病死率80%-100% 何种治疗方案为佳？ n附壁血栓，可考虑抗凝治疗 n漂浮血栓，单纯抗凝可能有所不足，有资料显示， 溶栓治疗可能取得较好疗效 n卵圆孔骑跨血栓者，宜选择手术治疗 伴骑跨血栓的肺栓塞 伴骑跨血栓的肺栓塞 伴骑跨血栓的肺栓塞 n血栓栓子往往较大，影响双侧肺动脉血流 n栓子常不稳定，可自行或治疗后脱落 u突然阻断双肺动脉血流，引起急性血流动力学障碍，甚至猝死 n尸检资料显示，因PTE死亡的病例中，骑跨型血栓是一个 常见类型 合并骑跨型血栓可能是具有潜在高死亡风险、不稳定的肺 栓塞类型 伴骑跨血栓的肺栓塞 貌似稳定的患者，容易突然变化，甚至猝死 远端血管阻塞程度重 并存下肢高危血栓 发现骑跨血栓，高度警戒 n治疗：溶栓？抗凝？ 多存在右心扩大 高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者 临床病例： l女性，63岁，突发晕厥7小时被送至急诊。 l意识模糊，RR32次/分，HR：124次/份，BP80/40mmHg， spO2 84%。 l心肌酶、肌钙蛋白正常，D-二聚体1500ug/L l血气分析（储氧面罩吸氧）：PCO2 32mmHg，PO2 94mmHg， l心电图： 高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者 高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者 病例： l治疗：氧疗、多巴胺、紧急溶栓：rt-PA 50mg l治疗反应：患者意识、氧合、血压好转 l心电图变化： 高度疑诊肺栓塞、不能确诊的患者 n高度疑诊，无法行确诊检查 其他合并症，不适合检查 血流动力学不稳定，不适合搬动 病情危急，来不及检查 血流动力学稳定，无禁忌证，抗凝 血流动力学不稳定，考虑溶栓 危急生命，紧急溶栓 心肺复苏与溶栓治疗 n非创伤性心跳骤停 AMI、PTE为最常见原因，约占70% 心肺复苏 评估PTE可能性 可考虑快速应