继发性肾小球疾病2010课件

继发性肾小球疾病 secondary glomerular disease 重庆医科大学附属第一医院 肾内科 沈 清 继发性肾小球疾病 指肾小球病变继发于其他系统/器官的 疾病或肾小球病变作为全身性疾病的一 部分。 概念 继发性肾脏疾病 包括肾小球、肾间质（放射性肾病、 药物相关）、肾小管（高钙肾病、低钾 肾病）、肾血管（肾动脉血栓及栓塞、 肾静脉血栓）疾病。 SLE, 类风湿性关节炎、干燥 综合征、血管炎、混合结缔 组织病等 糖尿病等代谢性疾病 高血压等 药物引起的慢性肾损害 根据发病机制分类 代谢性疾病引起 如DN、脂蛋白肾病、肥 胖相关性肾病、 免疫介导的 如LN、紫癜性肾炎 血液动力学异常 如高血压肾损害 肾小球沉积病 如淀粉样变性、轻链沉积 病 根据发病机制分类 药物相关性 如利福平、非甾体抗炎药 感染伴发的 如HIV、HBV、HCV感染、 感染性心内膜炎 肿瘤相关性 如Hodgkin淋巴瘤、肺癌等 共同的临床表现 蛋白尿、伴或不伴有血尿 糖尿病肾病 发病机制 p高血糖及相关糖代谢紊乱（AGEs) p血流动力学改变：肾小球高压、高灌注、 高滤过， 高血压， GFR升高。 p遗传性和环境因素（包括肥胖、高血压、 高血脂、吸烟、男性等） 糖化终末产物 肾小球三 高状态 糖尿病肾 病 高血压、高 血脂、吸烟 遗 传 糖尿病肾病的发病机制 高血糖 病 理 p 早期：GBM增厚、系膜基质增多 p 晚期： 弥漫性肾小球硬化 结节性肾小球硬化（kimmelstiel-Wilson结节 ） 病理类型： 临床表现(分五期) p I期(肾小球高滤过期) p II期(间断白蛋白尿期) ： 运动后,毛细血管基底膜增厚、系膜基质增多 p III期(微量白蛋白尿): UAER排泄率：20200g/min， UAER定量： 30-300 mg/24hr, 尿白蛋白/肌酐： 女 3.5mg/mmol、 男 2.5mg/mmol p IV期(显性蛋白尿期):UAER300 mg/24h,大量蛋白尿，CCr p V期：终末期肾脏病期：尿蛋白无减少，高血压常见 诊断与鉴别诊断 DN诊断 p出现典型的糖尿病肾病临床分期的阶段性。 p常常有其他微血管并发症的证据。 p一般无血尿。 p即使已进入肾衰期, 但尿蛋白量无明显减少 。 新生血管 纤维增殖 視网膜脫离 微血管瘤 黄白色 硬性渗出 出血增多 鉴别诊断 pDM合并原发性肾小球疾病 p高血压肾病 p肾淀粉样变性 p糖尿病合并急性肾衰竭 防 治 1. 控制高血糖 靶目标值如下： 空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 2型DM:糖化血红蛋白（HbA1c)6.5% 1型DN ： 50%肾小球) V型：膜性LN(可伴增生性病变) VI型：晚期硬化性LN(90%球性纤维化) 临床表现 临床表现 LN的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白 尿和（或）血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进 性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒 症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭 p肾炎综合征 p肾病综合征 p肾功能衰竭（急性、慢性、急 进性） 诊断和鉴别诊断 1.颧部红斑 (Malar rash) 2.盘状红斑 (Discoid rash) 3.光过敏 (Photosensitivity) 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 5.关节炎 (Arthritis) 6.浆膜炎 (Serositis) 7.肾病变 (Renal disorder) 8.神经系统病变 (Neurologic disorder) 9.血液系统异常 (Hematologic disorder) 10.免疫学异常 (Immunologic disorder) 11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies) 如果11项中有4项阳性者，在 除外感染、肿瘤和其他结缔组织 病后，可诊断为SLE。其特异性 为85，敏感性为95% SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订 ） LN的诊断： 多系统的损害 特异性的免疫学指标 肾脏病理改变：白金耳环、满堂亮、毛 细血管纤维素样坏死 评价LN病情活动 肾外表现：发热、皮疹、关节痛、狼疮脑病 肾脏临床表现：血尿、蛋白尿、肾功损害 肾脏病理表现：活动性表现 免疫学指标：补体、dsDNA 多浆膜腔积液 治 疗 （一）治疗原则 根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选择不同的治疗 方法，强调制定个体化治疗方案： 其治疗一般分以下3个阶段： v 诱导缓解，力求在短期内（一般在3个月内），应用有效的 免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制 v 维持巩固，用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳 定状态，避免病情复发 v 积极对症治疗，选用肾脏保护药物，延缓肾脏病变进展 一、糖皮质激素 诱导缓解 常用剂量：泼尼松 1 mg/ kg.d 8周，6 月内逐渐减量至5-10mg/d维持。 对于肾损害轻微（尿检变化轻微者），可小剂量 激素治疗：10-15mg/d。 肾损害严重病例，尤其是活动性狼疮、出现急性 肾衰或新月体性肾炎者，可予甲泼龙冲击0.5-1g 静滴 3天为一疗程，必要时可重复。 二、其他免疫抑制剂 诱导缓解期常用： 激素联合CTX 或 霉酚酸酯（MMF) 1. 环磷酰胺 CTX 0.6-1.0 g 静滴 每月1次 总量小于6-8 g/12 月。 2. MMF: 500mg bid 维持治疗方案 p泼尼松 0.05-0.2mg/kg qod 维持3-5年以 上。 p加用 硫唑嘌呤2mg/d 、MMF 1.0- 2.0 g 、 CTX:每3月一次。 停药：病情缓解停药：病情缓解3 3年以上者。年以上者。 其他药物 p雷公藤、人