腹腔感染的治疗进展课件

细菌性腹膜炎 病原学及治疗进展 安徽医科大学第一附属医院感染病科 叶 英 1 解剖生理 腹膜 是一层很薄的浆膜，主要由间皮细胞组成。 表面积与全身面积相等，有很强吸收能力。 腹膜腔 是脏层腹膜与壁层腹膜之间的潜在间隙， 男性是封闭的，女性则经生殖器官与外界相连。 正常腹腔有少量液体约50-100ml。 2 概 况 细菌性腹膜炎是指由细菌引起的壁层腹膜 和脏层腹膜的炎症。临床上现分为原发性腹 膜炎、继发性腹膜炎和第三类腹膜炎。 在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房 ，都是常见的严重并发症。 3 概 况 从19世纪以来,尽管对细菌性腹膜炎有了明确 的认识,进行了有效的治疗,然而 仍有30%左右的病死率。 随着抗菌药物的广泛应用,目前致病菌种类和 耐药性已经有了明显的变化。 4 概 况 下面分别介绍 自发性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis，SBP） 继发性腹膜炎（Secondary Peritonitis） 第三类腹膜炎（Tertiary Peritonitis） 5 自发性腹膜炎（SBP） l流行现状 l病原菌特点 l治疗与预防 6 流行现状 lSBP是指腹腔内或邻近组织没有感染灶的腹 水细菌感染。 lSBP绝大多数发生在腹水的基础上。 l感染腹水的途径是多渠道的，可通过血道 、淋巴或肠腔迁移,女性还可通过生殖道途 径 播散。 7 流行现状 lSBP可以发生在任何年龄。 儿童：多数是在猩红热、肾病等机体抵抗力低下时 并发上呼吸道感染,病原菌经血运达腹腔引起SBP 。 成人：常发生于严重肝脏疾病患者，SBP发生率占严 重肝病腹水患者的10%-30%。其它：可发生于恶性 肿瘤、红斑狼疮等患者。偶尔也发生于无任何基 础疾病的人群。 8 l肝硬化病人SBP发生的主要途径： ：血行途径（门脉途径）：肠道细菌-肠壁毛细 血管-门静脉系统-体循环。 ：透壁途径：由于细菌移位，肠粘膜屏障作用削 弱，肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透。 ：淋巴途径：肠道细菌-肠淋巴循环-体循环。 流行现状 9 60年代，病死率100% 90年代-至今 住院病死率33% 1年内复发率70% 早期诊断抗生素的发展 SBP，至今仍是难题 10 远期预后极差 11 SBP的主要角色:加重原发病 原发肝病原发肝病其他原因其他原因 SBP 内毒素 启动启动TNF-TNF- 与与Il-6Il-6为主的瀑为主的瀑 布式炎症反应病理过程布式炎症反应病理过程 肾功能衰竭肝功能衰竭感染性休克 12 病原菌特点 儿童： l几十年前，病原菌多是肺炎链球菌和A组链 球菌 l近年来，链球菌比例下降，而革兰阴性细 菌和葡萄球菌比例上升。 13 成人： l90%以上的SBP为单一细菌感染 60-70% 需氧革兰阴性菌感染； 20-30% G+菌感染； 厌氧菌或微需氧菌极为罕见。 l内源性条件致病真菌感染率上升 病原菌特点病原菌特点 14 1063例SBP腹水培养结果分析 15 需氧革兰阴性菌感染： l大肠杆菌最为常见，几乎占45%-50%； l其次为克雷伯氏菌，大约占11%左右； l其它如肠杆菌属、假单胞菌属、不动杆菌 属、变形杆菌属等约占11%左右 病原菌特点 16 l革兰阴性菌变迁 大肠杆菌仍是首位病原菌。 克雷伯、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞 菌等机会性G-菌引起的SBP比例上升 病原菌特点 17 l G+菌变迁 总体以链球菌属感染为主。 肠球菌、葡萄球菌感染率上升，尤其粪肠球 菌和表皮葡萄球菌多见。 金葡菌约占2-4%，多发生于肝硬化并发脐疝 糜烂的病人，主要为MRSA。 病原菌特点 18 l厌氧菌或微需氧菌引起的SBP极为罕见 病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、 梭状杆菌、消化链球菌等 SBP罕见厌氧菌的原因是 腹水中存在 一定的内源性抗菌活性 腹水的含氧量 丰富，不利于厌氧菌生长 病原菌特点 19 l真菌感染率上升 SBP治疗选用的抗生素往往起点高，用量大， 疗程长，增加了真菌医院感染的危险性。 为内源性条件致病菌，主要为念珠菌，白色 念珠菌居首位，其它为曲霉菌等。 病原菌特点 20 关于腹穿的时间 早期诊断是关键早期诊断是关键 肝硬化合并腹水患者入院时。 有腹水的患者出现发热毒血症状、肝性 脑病、肾功能不全时。 所有发生上消化道出血的腹水患者 诊断诊断 21 如何提高诊断率？ 床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml PMNPMN增高且有增高且有SBPSBP临床表现时的临床表现时的 腹水培养阳性率也不超过腹水培养阳性率也不超过60%60% 22 l典型SBP腹水表现 腹水PMN计数250/mm3 腹水细菌培养阳性 开始合适的抗菌药物治疗 确诊的临床SBP 23 培养阴性的SBP l不典型SBP腹水表现 PMN250/mm3 腹水培养阴性 开始经验性抗菌治疗 24 菌性腹水 定义：腹水培养阳性，PMN250/mm3, 开始抗菌治疗 腹水PMN75%为厌氧菌及需氧菌的混合感染。 病原菌特点 45 最常见感染菌群为大肠埃希菌、铜绿 假单胞菌、肠球菌、脆弱拟杆菌、消化链 球菌及梭状芽孢杆菌。 大肠埃希菌为最常见的需氧菌 脆弱拟杆菌为最常见的厌氧菌 肠球菌在混合感染中检出率高 病原菌特点 46 肠球菌 l 在混合感染中，肠球菌起显著的协同作用，使脆 弱拟杆菌和大肠杆菌感染加重，死亡率上升。 l 是否需要特异的抗生素治疗仍然有争议，进行特 异性地抗肠球菌治疗是否能降低这些高危病人的 死亡率尚无资料提供。 病原菌特点 47 何时考虑继发性腹膜炎 有影像学证据 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌氧菌 或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项： 糖10g/l LDH血清正常水平 诊断诊断 48 治疗与预防 继发性腹膜炎的治疗分两方面 l药物治疗 l手术治疗 49 治疗与预防 l药物治疗包括： 抗菌药物治疗 支持治疗 免疫治疗 50 治疗与预防 l抗菌药物治疗是最重要方面 联合应用抗菌药物,抗菌谱需覆盖需氧 菌和厌氧菌，最好兼顾肠球菌。 51 治疗与预防 l 需氧G-菌经验性治疗常选用 (1)三代头孢或单环类：抗菌谱广，对-内酰胺酶 高度稳定，是目前最常选用的抗生素。 (2)喹诺酮类：对G-菌和G+菌有强大抗菌活性 (3)氨基糖苷类药物：对G-菌和G+菌均有效,杀菌活性 和抗生素后效应都是浓度依赖性的。 52 治疗与预防 l 随着三代头孢菌素的广泛应用，G-菌耐药性 急剧上升,在住院时间长、使用抗生素、手术 后腹膜炎中产AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已逐 渐成为医院感染的流行菌株。 l 这些MDR治疗同前。 53 治疗与预防 l需氧G+菌 克林霉素常有较好疗效。 万古霉素 利奈唑胺 利福平 54 治疗与预防 l肠球菌 是否需要治疗仍有争论,但血培养和腹水培养同 时分离出,或是腹水感染的主要致病菌应该进行特 异抗菌治疗。 肠球菌难以治疗原因在于 天然耐药性，如头孢菌素，喹诺酮类 后天耐药性，如对万古霉素、青霉素和氨基糖苷 的高度耐药性 一般治疗；青霉素或氨苄青霉素加氨基糖苷类 屎肠球菌 55 治疗与预防 l厌氧菌的治疗 脆弱拟杆菌对克林霉素的耐药率已达到令 人难以接受的水平，而且克林霉素治疗后 易出现艰难梭菌感染。 甲硝唑目前作为首选药物 56 治疗与预防 l甲硝唑或克林霉素联合单环-内酰胺类或第 三代头孢菌素是目前治疗腹腔内混合感染的 首选方案 l重度的院内感染，尤其是多重耐药菌治疗， 推荐选用亚胺培南或-内酰胺酶/-内酰胺 酶抑制剂复合制剂或四代头孢联合甲硝唑。 57 治疗与预防 真菌感染 l在继发性腹膜炎中不多见。 手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源 性侵袭操作和免疫力低下的人群真菌感 染发生率高。 58 治疗与预防 l院内真菌主要是念珠菌感染。 治疗首选氟康唑,但部分克柔念珠菌、热 带念珠菌对氟康唑具有耐药性，而且白念 的耐药性也逐渐增强。耐药菌治疗常选用 两性霉素B，或卡泊芬静或伏立康唑等 59 治疗与预防 l继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素 疗程一般为5-7天 l在严重感染、临床反应差、WBC计数水 平高的情况下应延长疗程至2-3周。 60 治疗与预防 外科手术 治疗的进展已能显著提高继 发性腹膜炎病人的生存率。 61 治疗与预防 l外科手术治疗要遵循3个原则 l控制感染源（如穿孔的修补） l腹腔净化，即清除种植的细菌和脓液 l减压，以治疗腹腔间隔室综合征 62 第三类腹膜炎 l发病机理 l病原菌特点 l治疗 63 第三类腹膜炎定义 原发性腹膜炎和继发性腹膜炎经积极治疗72小 时后，仍持续或反复出现的腹腔内感染，常伴有全 身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进），而检查 或剖腹探查仅见散在的稀薄浑浊液。称为第三类腹 膜炎。由于常发生于术后和具有医院感染的特点， 又将其归于一种复杂的外科感染。易感者：防御能 力低下的患者，重危病人，多脏器功能衰竭者等。 64 发病机理 (1)引流不充分，残留病灶在抗生素的选择压力下，产 生了典型的耐药菌株，由此导致感染的复发。 (2)其菌谱分布与医院ICU流行菌一致，因此推测外因 是：医院获得性感染所致。 (3)致病菌与上消化道细菌类似，这是由于细菌在上消 化道定殖,而重危病人胃肠道屏障功能受破坏，细菌 异位至血液。因此第三种原因是肠道菌群异位。 65 病原学特点 l患者的腹水细菌学检查多为阴性， 偶为条件致病菌，如凝固酶阴性葡萄球菌 ，低致病性革兰阴性菌，真菌，肠球菌， 铜绿假单胞菌等。