老年人高血压糖尿病健康管理考核方法及考核要点课件

老年人、高血压、糖尿病健康管理 考核方法及考核要点 湖北省疾控中心湖北省疾控中心 韩胜红韩胜红 内容 一、综合考核方法介绍 二、老年人考核方法及考核要点 三、高血压患者考核方法及考核要点 四、糖尿病患者考核方法及考核要点 一、综合考核方法介绍 （一）考核目的 （二）考核方法 （三）考核组织流程 （四）老高糖考核存在问题 （五）老高糖如何综合考核 （一）考核目的： 1、保证项目目标完成 2、考核不是考核，是发现问题并及时 指导 3、考核时资金分配的重要依据 （二）考核方法 （三）考核程序 1. 制定考核计划、确定考核周期 2. 通知考核单位，并告知时间及考核办法 3. 组织选拔考核人，并对考核人进行必要的培训 准 备 1. 听取汇报 2.现场考核 3. 反馈 1.形成考核报告 2.指导资金的分配、人员的奖惩等 实 施 使 用 （四）老高糖考核存在的问题 1、目前考评、考核流于一种形式，没有取到考评、考 核应有的作用。 2、对考评、考核的目的、流程、方法、要素及管理缺 乏正确的理解和具体操作办法（是否随机抽样）。 3、考核结果与资金分配是否挂钩，是否能激励工作的 进展。 （五）老高糖如何综合考核 老高糖考核工作量大，可以综合考核，例 如可以抽既是糖尿病患者也是老年人，可 以减少工作量，但一定要随机抽样 在考核中老高糖考核是扣分比较多的点， 也是容易扣分的地方，请认真考核以促进 工作落实。 考核要点 考核方式： 查阅报表 电话或入户询问服务对象 考核指标： 数量指标：监测报表 质量指标：真实性、规范性 考核流程： 抽样方法：一是从居民健康档案台账或明 细表中抽，二是从电子档案抽查看纸质档 案，三是从纸质档案柜随机抽取。 可及性健康档案：指电话或入户等能联系 到居民及家属。 10 考核要点 真实性核查 是否接受健康体检 是否接受面对面随访 重点随访记录是否相符 真实性的判定：居民的身高、体重、最后一次血压或血 糖等值，男性的吸烟饮酒与其档案相符。 考核时，在真实性的基础上考核规范性 考核要点 规范性核查 按2011年规范（摄盐） 关键信息无错漏（高血压患者血压，糖尿病患 者血糖及足背动脉） 规范分类干预（随访和转诊）： 面对面随访次 数是否达到要求；是否按要求转诊； 年度体检 二、老年人健康管理考核 老年人健康管理考核内容 服务数量服务质量单项成本 标准 单 项 考 核 得 分 服务内容 完成数 量 考核指标 年终 考核 得分 得分系数 专业公共 卫生机构 日常考核 得分 年终考核 得分 加权后得 分 老年人生活方式和 健康状况评估 200 老年人健康 管理率 80.83 480 体格检查150 健康体检表 完整率80.810 1200 辅助检查15080.891 10920 健康指导15080.85 600 老年人保健考核得分13200 受检单位提供资料 辖区内常住老年人名单（分村、组/居委会 、居民小组） 本年度参加年检的老年人名单 建议：开展年检时，乡镇/社区应事先掌握辖区内老 年人口基本信息，打印一份花名册，参加了健康体 检的老年人要求其签名或监护人签名，并作为原始 资料存档。 服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务 ，包括： 生活方式和健康状况评估 体格检查 辅助检查 健康指导 （一）生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本 健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒 、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治 疗及目前用药和生活自理能力等情况。 另：老年人认知功能、老年人情感状态可不 做要求 老年人健康 状态自 我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 老年人生活 自理能 力自我 评估* 1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分） 3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分） 以上两项为2011版规范新增内容。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项 ， 详见老年人生活自理能力评估表 （见规范54页） 2 1 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表 根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48 分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 （见规范54页） （二）体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重 、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部 、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力 、听力和运动功能等进行粗测判断。 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴 眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意 检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被 检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部” 、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身， 坐下。”判断被检查者运动功能。 血常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_ 尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_ 尿潜血_ 其他_ 空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL 心电图*1正常 2异常 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 2011版规范老年人健康管理的免费体检项目 （三）辅助检查 （四）健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者 纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防 、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导 。 4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。 主要考核指标标 老年人健康管理率接受健康管理人数/年内 辖区内65岁及以上常住居民数100 管理人数从信息监测报表获得！ 65岁及以上老年人体检完整率=年度辖区内 接受健康体检并有完整体检记录的65岁及 以上老年人数/年度辖区内65岁及以上常 住居民数100 体检完整率从抽样获得！ 1基础资料 1.1地区： 市 县/区 乡/村/社区 （医疗卫生机构） 2受访者基础资料 2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女 2.4联系方式 3老年人健康体检记录合格性核查 3.1健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整 是 否（视为不合格） 3.2是否有2011年健康体检记录 有 没有（视为不合格，结束问卷） 3.3年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。） 症状 身高、体重 血压 一般状况检查 生活方式 视力、听力和运动能力 心、肺、腹部检查 空腹血糖 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导 3.4老年人健康体检记录是否合格 合格 不合格 老年人考核要点 要求：每年一次体检（项目最多） 老年人生活自理能力评估表 体检项目： 血常规、血脂、肝功能、血糖血 尿常规-尿 肾功能-血和尿 心电图 健康生活方式指导：疫苗接种、骨质疏松、 跌倒、意外伤害及自救 我省老年人管理现状 到2011年底，全省的老年人管理率到110%（ 7.09%），老年人管理率远高于高血压、糖尿病 等的管理率 由于老年人容易筛查，可以从居委会或派出所等地获 得老年人基本信息， 老年人管理只是每年一次年度体检，工作易落实。 但是在实际督导考核中老年人的体检工作很多地方 没有落到实处，更多的地市只是掌握了老年人的 基本信息，而没有落实老年人体检。 老年人管理建议 工作要落到实处 体检核实：问是否抽血或查尿 体检具体要求： 粘贴报告单 对个体来说一年一次体检 做好老年人体检相关培训工作 体检前宣传动员及准备 体检时具体流程及规范 体检后资料收集整理 三、高血压患者健康管理考核 高血压患者健康管理考核内容 服务数量服务质量 单项成 本标准 单项考 核得分 服务内容完成数量考核指标年终 考核 得分 得分系数 专业公共卫 生机构日常 考核得分 年终考 核得分 加权 后得 分 随访评估2000（次） 高血压患者 健康管理率 80.8 15 96000 健康体检500（人） 高血压患者 规范管理率 80.817 6800 血压患者管理考核得分 102800 随访：规范管理是保障 频次：至少一年4次 方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊 内容： 测量血压并评估：危重情况转诊-2周随访 症状询问 体格测量 现患及生活方式 服药情况 干预指导 健康体检：效果评价是目的 可与随访相结合 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表 淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检 表。 二、考核指标标 考核指标 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患者总人数100。 健康管理人数从信息监测报 表获得！ 今年应管理人数=常住人口数*5% 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患 者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 规范管理率从抽样获得 指标值 60% 高血压考核要点 要求：每年至少四次面对面随访，每年一次 体检 随访：血压必查 体检：眼底选作 我省高血压患者管理现状 2011年底管理数到350万，超额完成189万 的医改年度任务。 与首诊测血压及高血压宣传日活动、义诊等活 动有关， 还与高血压的筛查成本低有关。 但是是否这些高血压患者严格按高血压的诊 断标准（即不同日三次测量血压高）有待 进一步核实，以后的工作中要强调严格按 高血压的诊断标准。 高血压病人筛查诊断 不到位： 35岁以上首诊测血压未落实 建档时未测血压，仅靠病人自报 过了头： 仅测量一次即判定为高血压 现场测量时未按要求排除一些影响因素 四、糖尿病患者健康管理考核 糖尿病患者健康管理考核内容 服务数量服务质量单项 成本 标准 单项考 核得分服务内容完成数量考核指标 年终 考核 得分 得分系数 专业公共卫 生机构日常 考核得分 年终考 核得分 加权 后得 分 随访评估2000 2型糖尿 病患者健 康管理率 80.822 35200 健康体检500 2型糖尿 病患者规 范管理率 80.810 4000 2型糖尿病患者管理考核得分39200 患者随访评估 1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急 症状 ，须在紧急处理后立即转诊： 2、询问 症状和体征： 疾病情况及生活方式 用药情况： 41 患者随访评估 3、进行体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意义： 18.523.9为正常，24.027.9为超重，28 为肥胖。 （腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。） 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。 42 （1 1）对血糖控制满意（空腹血糖值）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L），无药物不良反），无药物不良反 应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随 访。访。 （2 2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药 物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周周内内随访。随访。 （3 3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上 级医院，级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。 患者分类干预 43 患者分类干预 （4）针对性健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治 疗主要是帮助患者建立良好的生活方 式，包括饮食治疗、运动治疗、控制 体重、戒烟、心理指导等。 制定生活方式改进目标 告诉患者及家属如异常情况须立即 复诊 44 考核指标标 考核指标 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内 辖区内糖尿病患者总人数100。 健康管理人数从信息监测报 表获得！ 今年应管理人数=常住人口数*5% 糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患 者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100 规范管理率从抽样获得 指标值 60% 规规范管理定义义 按照规范要求，每年提供按照规范要求，每年提供4 4次免费空腹血糖次免费空腹血糖 检测，至少进行检测，至少进行4 4次面对面随访和次面对面随访和1 1次健康次健康 体检。年内新建档案患者按照要求次数随体检。年内新建档案患者按照要求次数随 访访 随访表与健康体