肝胆外科科室会议课件

力文 符合肝胆疾病营养支持特点 肝胆外科 目录 u肝硬化病人营养不良发生率高达65%-90%1 肝胆疾病患者营养不良高发 1. Neuschwander-Tetri BA, Hepatology 2003; 37:12021219 2.Merli M, et al. Liver Int 2010; 30:208214 3. Ferreira LG, Clin Transplant 2011: 25: 248254 4. Tsiaousi ET et al.， J Gastroen Hepa 2008;23:527533 5. Stephenson GR, et al: Transplantation 2001; 72:666670 6. Suzuki K, et al: Hepatology Research 2012; 42: 621626 u约30%代偿期肝硬化病人存在一定程度营养不良,失代偿期肝 硬化病人更是高达80%2-4 u等待肝移植的终末期肝病病人营养不良发生率为65%-100%5,6 肝胆疾病患者营养支持的获益与风险 改善代谢异常、营养状况 促进肝脏功能的恢复或肝脏再生 提高手术耐受性 降低术后并发症发生率及死亡率 加剧物质代谢紊乱 加重肝脏负担 加速肝功能衰竭和肝性脑病等 并发症的发生 因此，肝胆疾病患者需要合适的营养支持方案！ 李为苏, 黎介寿. 肝硬化患者营养不良与围手术期营养支 持. 实用临床医药. 2004;8(5):26-8. ESPEN肝胆疾病肠外营养指南原则 更迫切、更严格 “Start PN immediately in moderately or severely malnourished cirrhotic patients, who cannot be fed sufficiently either orally or enterally. Give PN when the fasting period lasts longer than 72 h.” “中至重度营养不良的肝病患者，超过72小时不能充分经口/肠内途径进食， 则立即开始肠外营养。” “Adequate metabolic monitoring is necessary in order to prevent substrate overload. Strict control of the plasma levels of triglycerides are necessary.” “为了防止脂质超载，应该严格监测、控制血浆甘油三酯水平。” Plauth M, Cabr E, Campillo B, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: hepatology. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):436-44. 更 迫 切 更 严 格 指南解读肝胆疾病患者营养制剂选择 的原则 肝胆疾病患者选择脂肪乳剂，需要兼顾安全和高效 汤勃, 王慧芬. 欧洲肠内外营养学会2009年版肝病肠外营 养指南要点介绍. 肝脏. 2009;14(6):479-82. 安全 需求 原发病和手术本身会造成肝功能损伤 肝病尤其是肝衰竭患者，易出现血糖、 血脂不稳定 肝病（尤其是术后）患者存在脂质氧化 增加和胰岛素抵抗 肝病患者营养需求迫切，每日热量需求 量为正常人的1.3倍 高效 需求 选择代谢平稳、血脂稳定的脂肪乳 选择肝功能影响小的脂肪乳 需要高效供能的脂肪乳 机体依赖脂肪供能 传统脂肪乳制剂优势 、劣势 输液耐受性较好 提供必需脂肪酸 优势 肝功能影响 血浆甘油三酯较高 供能慢 劣势 不依赖肉毒碱转运 氧化代谢快、供能快 优势 MCT早期水解过快，代谢不均匀 C8辛酸的中枢神经系统毒性 劣势 长链脂肪乳物理混合中/长链脂肪乳 力文是兼顾安全和高效的制剂，于2007年在中国上市 力文，由等摩尔长链甘油三酯和中链甘 油三酯进一步水解和再酯化 长链脂肪酸： 中链脂肪酸： 甘油： 长链甘油三酯 ： 中链甘油三酯 ： 结构甘油三酯均匀分布在乳糜微 粒内部 中链甘油三酯因为亲水更高及 分子量小，分布于乳糜微粒表 层 长链甘油三酯因其物理属性，代谢缓慢， 不容易廓清，容易造成高甘油三酯血症及 肝功能影响 首先释放外层的中链甘油三酯，其代谢 产物中链脂肪酸呈现一过性释放，尤其 是C8辛酸的中枢神经系统毒性，可以导 致不耐受输液反应 中链脂肪酸和长链脂肪酸以1：1 的比例同步释放，代谢均匀快速 ，更符合生理代谢。 长链甘油三酯分布于乳糜微粒 内部 长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂结构脂肪乳剂 不同脂肪乳制剂代谢特点 力文，兼顾安全与高效的脂肪乳剂 Naber AHJ, Krumel JW. Structured triglycerides in human metabolism. Clin Nutr. 2002;21(suppl 2):67-72. 吴国豪, 吴肇汉. 结构脂肪乳剂在肝硬化病人中的产热及代谢 作用. 肠外与肠内营养. 1999;6(1):1-4. 卓德强, 戚鹏. 结构脂肪乳剂对肝脏手术后患者肝功能、氮平 衡及蛋白质代谢的影响. 中华实验外科杂志. 2010;27(12):1930 -2. 力文 ，同一分子上的中/长链脂肪乳 代谢均匀 血脂更稳定 减轻肝功能影响 代谢快速 更好的水解、氧化 减轻蛋白质消耗和组 织分解 * 力文，稳定输注后血脂水平 Naber AHJ, Krumel JW. Structured triglycerides in human metabolism. Clin Nutr. 2002;21(suppl 2):67-72. 甘油三酯(mmol/L) 时间（h） 在一项随机、双盲研究中，外科术后患者，分别输注等量的力文(n=12)和物理 混合中/长链脂肪乳（n=13），结果显示在输注后血清甘油三酯水平方面力文 组显著低于物理混合中/长链脂肪乳组。 力文物理混合中/长链脂肪乳 * P0.02 81316 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 0.0 力文 ，减轻肝功能影响 总胆红素（mol/L） 力文组（n=43）物理混合中/长链脂肪乳组（n=43） * * P0.05 术前术后第4天术后第7天 10 20 30 40 50 0 术后第1天 * 一项前瞻性、随机、双盲、对照研究，86例肝脏手术患者分为力文组和物理混 合中/长链脂肪乳组，在术后1-6天分别输注等氮、等热量的肠外营养。结果显 示，术后1天肝功能指标总胆红素均明显升高，而力文组术后4-7天即已恢复至 正常范围内，下降速度显著快于物理混合中/长链脂肪乳组（*P0.05）。 卓德强, 戚鹏. 结构脂肪乳剂对肝脏手术后患者肝功能、氮 平衡及蛋白质代谢的影响. 中华实验外科杂志. 2010;27(12):1930-2. 力文 ，降低术后并发症发生率 力文组（n=25）对照组（n=24） P0.05 SIRS切口愈合不良 20% 40% 60% 80% 0 一项前瞻性、对照研究，观察SIRS、切口愈合不良等并发症发生率。结果显示 ，力文组的术后并发症明显少于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。 周径, 荚卫东, 许戈良, 等. 结构甘油三酯在肝癌肝切除 术后肠外营养中的应用. 肝胆外科杂志. 2011;19(3):190 -3. 40% 79% 4% 25% 力文 ，缩短外科住院时间 力文组（n=64）物理混合中/长链脂肪乳组（n=61） P0.05 5 10 15 20 0 一项随机、对照研究，125例肝脏切除术患者分为力文组和物理混合中/长链脂 肪乳组，在术后1-5天输注肠外营养。结果显示，力文组的住院时间为 14.43.5天，明显短于物理混合中/长链脂肪乳组的17.24.0天，差异有统计 学意义（P0.05）。 靖凯, 张志伟, 黄志勇. 不 同脂肪乳剂对肝脏术后患者肝肾功 能的影响. 中华实验外科杂志. 2010;27(12):1884-5. 14.4 17.2 住院时间（天） 稳定输注后 血脂水平 缩短 住院时间 减轻 肝功能影响 降低 术后并发症 力文符合肝胆疾病营养支持特点 创新结构 代谢均匀快速 力文的成分、用法及用量 每1000mL本品含： 精制结构甘油三酯200g 精制卵磷脂12g 甘油22.2g 注射用水加至1000mL pH值 (用NaOH调节)约8 渗透压350mosm/kgH2O 能量1960kCal（8.2MJ） 规格为250ml的力文可以提供490kcal能量 作为含葡萄糖注射 液的肠外营养混合 液的组成部分，与 其它成分一起，通 过中心静脉或周围 静脉滴注。 输注方法 按体重静脉滴注本品 5-7.5mL/kg/d，相当 于1-1.5g甘油三酯 /kg；不超过 0.75mL/kg/h，相当 于0.15g甘油三酯/kg 。一般于10-24小时 内滴注完毕。 推荐剂量 总结 u 肝硬化病人营养不良发生率高