血吸虫病培训教程讲课课件

血吸虫病 血吸虫病（Schisosomiasis）是 由血吸虫的成虫寄生于人体所引起的 地方性疾病，人类血吸虫分为日本血 吸虫(Sjaponicum)、埃及血吸虫 (Shaematobium)、曼氏血吸虫 (Smansoni)与间插血吸虫 (Sintetcalatum)四种。 日本血吸虫病分布于中国、日本、菲律 宾、印尼、泰国等亚洲地区和国家；这种血 吸虫是日本人在日本首先发现的，故定名为 日本血吸虫。埃及血吸虫分布在非洲及西亚 地区；曼氏血吸虫分布在中南美洲中东和非 洲；间插血吸虫分布于中非西部、扎伊尔、 喀麦隆等国家。 其中，日本血吸虫分布在亚 洲的中国、日本、菲律宾和印度尼西亚。中 国只流行日本血吸虫病，简称血吸虫病。全 世界有74个国家和地区流行血吸虫病，流行 区人口达6亿，有2亿人受感染，每年死于本 病者达百万之多。 血吸虫病是危害人民身体健康最重 要的寄生虫病。解放初期统计，我国 约1200余万患者，病牛120万头，一 亿人口受到感染威协，有螺面积近 148亿平方米，12个省、市、自治区 有本病分布。严重流行区，患病者相 继死亡，人烟稀少，十室九空，田园 荒芜，造成了“千村霹雳人遗矢，万户 萧疏鬼唱歌”的悲惨景象。 解放后，党和政府对血吸虫病进行了大规模的群 众性防治工作，取得了很大成绩，至70年代未期，患 病人数已降至250万，晚期病人已很少见到。灭螺面 积达90多亿平方米，占有螺面积80%以上，防治科研 有不少创新。广大血吸虫病流行区面貌发生了根本变 化。但要达到彻底消灭血吸虫病的目的，还需要作长 期艰苦的努力。到2004年底，全国有5个省、市阻断 了血吸虫的传播，原有血吸虫病流行 434个县（市） 、区已有262个阻断了血吸虫病的传播。有63个县（ 市）、区控制了传播，尚未控制的传播和还有109个 县（市）区。目前，流行区主要分布在湖沼地区五省 和川、滇 两省的大山区。全国尚有血吸虫病病人84 万，钉螺面积38.5亿平方米。 中国流行血吸虫病的历史很长，长沙马王堆出土的西汉女尸和湖北江陵出土的 西汉男尸内均检出了大量血吸虫卵，这是至今世界上日本血吸虫在人体寄生最 早的证据。中国的血吸虫病公布在长江中下游一带及其流域以南的湖南、湖北 、江苏、浙江、安徽、江西、四川、云南、广东、广西、福建和上海，共12个 省、市、自治区的部分地区。 中国流行血吸虫病的历史及地理分布 病原学 日本血吸虫雌雄异体，寄生于人畜终宿主 的肠系膜下静脉，虫体可逆血流移行于肠粘膜 下层的静脉末梢。合抱的雌雄虫交配产卵于小 静脉的小分枝，每虫每天可产卵20003000个 。卵呈椭圆形，701005060m，壳薄无 盖，色淡黄，侧方有一小刺。虫卵在血管内成 熟，内含毛蚴，毛蚴分泌溶细胞物质，透过卵 壳入肠粘膜，破坏血管壁并使周围肠粘膜组织 破溃与坏死。由于肠的蠕动，腹腔内压力与血 管内压力的增高，使虫卵与坏死组织落入肠腔 ，随粪便排出体外。 虫卵入水后在2030经1224小时即 孵化出毛蚴，在水中游动的毛蚴12天 内，遇到钉螺（中间宿主）即主动侵入 ，在螺体肝、淋巴腔内、发育为母胞蚴 、子胞蚴，再经57周形成大量尾蚴， 逐渐逸出螺体外，尾蚴入水或逸出于河 边或岸上青草露水中。终宿主接触水中 尾蚴时，尾蚴吸附于宿主的皮肤，利用 分泌的溶蛋白酶溶解皮肤组织，脱去尾 部进入表皮变为童虫。 童虫侵入真皮层的淋巴管或微小血管至静 脉系统，随血流至右心、肺、左心进入体 循环，或由肺穿至胸腔，通过横膈入腹腔 。约经4天后到达肠系膜静脉，并随血流 移至肝内门脉系统，初步发育后再回到肠 系膜静脉中定居，在此，雌雄合抱，性器 官成熟，产卵。从尾蚴经皮肤感染至交配 产卵最短需2335天，一般为30天左右。 成虫在宿主体内生存25年即死亡，有的 成虫在病人体内可存活30年以上。 日本血吸虫生活史 日本血吸虫成虫 流行病学 本病流行于中国、日本、菲律宾等地。我国 则见于长江流域和长江以南的十三个省、市、自 治区的三百三十三个县市。台湾的日本血吸虫未 见有人体感染。本病的流行必须具备以下三个环 节： （一）传染源 日本血吸虫患者的粪便中含 有活卵，为本病主要传染源。船户粪便直接下河 以及居民在河边洗刷马桶是水源被污染的主要原 因。随地大便，河边粪坑及用未处理的新鲜粪便 施肥，被雨水冲入河流，造成水源污染。病畜（ 牛、羊、犬）及鼠等含有虫卵，随粪便排出，污 染水源。 钉螺：为血吸虫的唯一中间宿主， 是本病传染过程的主要环节 。钉螺喜栖 在近水岸边，在湖沼地区及芦滩洼地上 最多。在平原地区孳生于土质肥沃，杂 草丛生，水流缓慢的潮湿荫蔽地区，沟 渠最多，岸边次之，稻田中最少。钉螺 感染率以秋季为最高。 （二）传播途径 主要通过皮肤，粘 膜与疫水接触受染。多通过游泳洗澡、 洗衣、洗菜、淘米、捕鱼捉蟹，赤足经 过钉 螺受染区等方式感染。尾蚴侵入的 数量与皮肤暴露面积，接触疫水的时间 长短和次数成正比。有时因饮用疫水或 漱口时被尾蚴侵入口腔粘膜受染。 （三）易感性 人与脊椎动物对血吸 虫普遍易感，流行区以学龄儿童及青少 年感染率最高，以后逐渐下降，此与保 护性免疫力有关。 发病机理与病理变化 （一）发病机理血吸虫尾蚴，童虫和虫卵对宿主产 生机械性损伤，并引起复杂的免疫病理反应。尾蚴穿透 皮肤时引起皮炎，皮炎仅发生于曾感染过尾蚴的人群， 是一种速发型和迟发型变态反应。尾蚴性皮炎对童虫在 皮肤内的破损有一定的促进作用，是宿主的获得性免疫 对再感染的反应。童虫在体内移行时，对所经过的器官 ，主要是肺脏，引起血管炎，毛细血管栓塞、破裂，出 现局部细胞浸润和点状出血。患者可表现为咳嗽、咯血 、发热，嗜酸性粒细胞增多等。童虫移行时所致损害与 虫体代谢产物引起的变态反应有关。成虫的代谢产物可 形成免疫复合物，引起全身反应与局部血管损害及组织 病变；寄居于门静脉系统，可引起轻度静脉内膜炎与静 脉周围炎；死虫可随血流入肝，在栓塞处引起周围组织 炎。 血吸虫感染可导致整体免疫功能的下降，从而加 剧伴发疾病的发展或并发感染。在虫卵周围出现 细胞浸润，形成虫卵肉芽肿。肉芽肿的形成和发 展过程与虫卵的发育程度有密切关系。当虫卵尚 未形成毛蚴时，周围的组织可仅有轻度反应，卵 内毛蚴成熟后，由卵分泌的酶、蛋白质及糖等可 溶性抗原引起肉芽肿反应。肉芽肿的发展与虫卵 的发育过程一致，开始局部渗出与增生反应逐渐 增强，虫卵变性钙化后，肉芽肿开始退化形成纤 维瘢痕组织。此反应既有助于破坏和清除虫卵， 又可使虫卵抗原局限化，减少对全身影响。肉芽 肿可影响宿主的肝肠组织，造成肝硬化与肠壁纤 维化。 目前认为 ，在虫卵可溶性抗原刺激下，宿主产生 相应的抗体，抗原抗体在虫卵周围形成复合物， 引起局部变态 反应，是日本血吸虫形成肉芽肿的 主要机理。另一方面，肉芽肿反应有助于破坏和 清除虫卵，并使虫卵渗出的抗原局限于虫卵周围 ，以减少和避免抗原抗体复合物引起全身性损害 。随着感染过程的发展，肉芽肿的反应强度逐渐 减弱，由于宿主的免疫调节 ，对虫卵的破坏能力 持续增强，起着保护宿主的作用。 人对血吸虫无先天免疫力，可能具有保护性 免疫力。宿主经过 初次感染产生抗感染抵抗力之 后，在一定程度上能坡坏重复感染的虫体，但不能 杀伤 初次感染的成虫或阻止其产卵。这种现象称 为伴随免疫。 （二）病理变化 血吸虫病的基本病变是 由虫卵沉着组织 中所引起的虫卵结节 。虫卵结 节分急性和慢性两种；急性由成熟活虫卵引起 ，结节 中央为虫卵，周围为 嗜酸性包绕，聚积 大量嗜酸性细胞，并有坏死，称为嗜酸性脓肿 ，脓肿 周围有新生肉芽组织 与各种细胞浸润， 形成急性虫卵结节 。急性虫卵结节 形成10天左 右，卵内毛蚴死亡，虫卵破裂或钙化，围绕类 上皮细胞，异物巨细胞和淋巴细胞，形成假结 核结节 ，以后肉芽组织长 入结节 内部，并逐 渐被类上皮细胞所代替，形成慢性虫卵结节 。 最后结节发 生纤维 化。 病变部位主要在结肠及肝脏，较多见的异位损害则 在肺及脑。 1肠道变病成虫大多寄生于肠系膜下静脉，移行至 肠壁的血管末梢在粘膜及粘膜下层产卵，故活组织检查 时发现 虫卵多排列成堆，以结肠，尤其是直肠、降结肠 和乙状结肠为最显著，小肠病变极少，仅见于重度感染 者。早期变化为粘膜水肿，片状充血，粘膜有浅溃汤及 黄色或棕色颗粒。由于溃汤与充血，临床上见有痢疾症 状，此时，大便检查易于发现虫卵。晚期变化主要为肠 壁因纤维组织 增生而增厚，粘膜高低不平，有萎缩，息 肉形成，溃疡、充血、瘢痕形成等复杂外观。血吸虫病 变所形成的息肉有转变为 癌肿可能，应予重视。由于肠 壁增厚，肠腔狭窄，可致机械性梗阻。由于阑尾炎组织 也常有血吸虫卵沉着，阑尾粘膜受刺激及营养障碍，易 发生阑尾炎。 2肝脏病变虫卵随门静脉血流入肝 ，抵达于门静脉小分枝，在门管区等处 形成急性虫卵结节 ，故在肝表面和切面可 见粟粒或绿豆大结节 ，肝窦充血，肝窦 间隙扩大，窦内充满浆 液，有嗜酸性粒 细胞及单核细胞浸润；肝细胞可有变性 ，小灶性坏死与褐色素沉着。晚期可见门 静脉周围有大量纤维组织 增生，形成肝 硬变，严重者形成粗大突起的结节 。较 大门静脉分支管壁增厚，管腔内血栓形成 。由于肝内门静脉阻塞，形成门静脉高 压，引起腹水、脾肿大及食管静脉曲张 。 3脾脏病变早期肿大，与成虫代谢 产物刺激有关。晚期因肝硬化引起门静脉 高压和长期淤血，致脾脏呈进行性肿大 ，有的病人肿大的脾脏可占据大部分腹腔 甚至下抵盆腔，并伴有脾功能亢进现 象。 镜检 可见脾窦扩张 充血，脾髓内、血管 周围及脾小梁的结缔组织 增生，脾小体 萎缩减少，中央动脉管壁增厚发生玻璃 样变 。脾脏中偶有虫卵发现 。 4其它脏器病在胃及肠系膜以及淋巴 结、胰、胆囊等偶有虫卵沉积。血吸虫病株 儒患者有脑垂体前叶萎缩性病变和坏死，并 可继发肾 上腺、性腺等萎缩变 化，骨骼发育 迟缓 ，男子有睾丸退化，女子有盆腔发育不 全。 异位性损害主要由于急性感染时大量虫 卵由静脉系统进 入动脉，以肺和脑的异位损 害为多见。肺部可有大量虫卵沉积和发生出 血性肺炎。脑部病变多见于顶叶皮层部位， 脑组织 有肉芽肿和水肿。 临床表现 （一）侵袭期 自尾蚴侵入体内至其成熟 产卵的一段时期，平均1个月左右。症状主要 由幼虫机械性损害及其代谢产 物所引起。在接 触疫水后数小时至23天内，尾蚴侵入处有皮 炎出现，局部有红色小丘疹，奇痒，数日内即 自行消退。当尾蚴行经肺部时，亦可造成局部 小血管出血和炎症，患者可有咳嗽、胸痛、偶 见痰中带血丝等。另外未抵达门脉的幼虫被杀 死后成为异体蛋白，引起异体蛋白反应，而出 现抵热、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多等表现。 （二）急性期 本期一般见于初次大量感 染1个月以后，相当于虫体成熟并大量产卵时 期。大量虫卵沉积于肠壁和肝脏；同时由于虫 卵毒素和组织 破坏时产 生的代谢产 物，引起 机体的过敏与中毒反应。临床上常有如下特点 ： 1发热 ：为本期主要的症状，发热 的高 低，期限和热型视感染轻重而异。热型不规 则，可呈间歇或弛张热 ，热度多在3940， 同时伴有畏寒和盗汗。发热 可持续数周至数月 ，轻症患者的发热较 低，一般不超过38， 仅持续数日后自动退热。 2胃肠道症状：虫卵在肠首，特别是降结肠 ，乙状结肠 和直肠大量沉积，造成急性炎症，患 者出现腹痛和腹泻。由于肠道嗜酸性脓肿 ，可引 起表层粘膜坏死形成溃疡 ，故常呈痢疾样大便， 可带血和粘液。此时若做乙状结肠镜检查 ，可见 粘膜充血，水肿，并可发现 黄色小颗粒（为虫卵 结节 ）及少数溃汤 。 重度感染者由于虫卵在结肠浆 膜层和肠系膜 内大量沉积，可引起腹膜刺激症状，腹部饱胀 ， 有柔韧感和压痛，可误诊为结 核性腹膜炎，少数 患者可因虫卵结节 所产生的炎症渗出及虫卵引起 肝内广泛病变，致肝内血流不畅，淋巴液增多漏 入腹腔而形成腹水。 3肝脾肿大：绝大多数急性期患者有肝 脏肿 大，系由于大量虫卵结节 形成，引起周围 组织 充血、水肿，造成肝脏急剧肿 大，其质 软，且有压叩痛。左右二叶均见肿 大，以右叶 更为明显，可能与肠系膜下静脉血流主要回入 肝右叶有关。脾脏受虫卵毒素刺激而充血肿大 ，可明显触及。 4肺部症状 ：咳嗽相当多见，可有胸痛 ，血痰等症状。肺部体征不明显，但X线摄 片 可见肺纹增加，片状阴影，粟粒样改变等。 5实验 室检查 （1）血象：白细胞计数及嗜酸粒 细胞百分数均明显增加，白细胞总数多 在10109/L以上，嗜酸粒细胞一般在 20%以上，可高达7090%重症患者代以 中性粒细胞增多。 （2）肝功能试验 ：肝内虫卵主要 沉积于汇管区，仅引起间质 性病变， 肝细胞的损害较轻 ，血清清转氨酶轻 度增高。 （3）粪便检查 ：粪沉淀检查 易找到 血吸虫卵，孵化阳性率极高，阳性率可高 达90%左右。 （4）心电图检查 ：有人统计约 半数 有心肌损害现象，主要为T波变化与QRS 电压 减低。 急性期一般不超过6个月，多数轻型 病人可于短期内症状消退，而病情隐匿发 展，如未治疗，则进 入慢性期。 （三）慢性期 多因急性期未曾发现 ，未 治疗或治疗不彻底，或多次少量重复感染等 原因，逐渐发 展成慢性。本期一般可持续10 20年，因其病程漫长，症状轻重可有很大 差异。流行期所见患者，大多数属于此类。 由于虫卵长期反复的肝脏及肠壁沉积，造成 肝脏门 静脉周围及结肠 壁纤维 化，病变日益 加重，导致胃肠功能失调，肝功能障碍和全 身代射紊乱，甚至引起体力衰竭、营养不良、 贫血、影响身体发育等严重后果。 1无症状者 绝大多数轻度感染者可始终 无任何症状，过去亦无急性发作史，仅于体检 普查，或其它疾病就医时偶然发现 。患者可有 轻度肝或脾脏肿 大，或皮内试验 阳性，血中嗜 酸性粒细胞增高，或其大便查出虫卵或毛蚴孵 化阳性。 2有症状者血吸虫病变部位主要在乙状 结肠 和直肠，在肠壁可引起溃汤 和出血，故 腹泻与痢疾样大便颇为 常见。患者肝脾均见 肿大，可发展为肝硬化，肝脏渐见缩 小，质 硬，表面不光滑。下腹部或有大小形状不同的 痞块、质硬、固定、或微有压痛。 （四）晚期病人极度消瘦，出现营养不良性水 肿，此进肝硬化多发展至后期，因门静脉栓塞 形成，侧枝循环障碍，出现腹水、巨脾，腹壁 静脉怒张等晚期严重症状。患者可随时因门静 脉高压而引起食道静脉破裂，造成致命性上消 化道出血，或因此诱发肝功能衰竭。此外，性 机能往往减退，乃因严重肝损害引起全身营养 不良和对激素灭能作用减弱，垂体机能受到抑 制，性腺及其它内分泌腺亦产生了不同程度的 萎缩所致。患者面容苍老而消瘦，常有面部褐 色素沉着、贫血、营养不良性水肿等。晚期时 肝脏缩小，表面不平，质地坚硬，脾脏渐呈充 血性肿大 异位损害及并发症 异位损害系指在偶然的情况下成虫或虫卵可超出其 正常寄生的门静脉系统，而在异常部位造成病变，临床 上以肺及脑部病变较为 常见，其它部位的异位损害则 为罕见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫痫反复 发作为主，肺部损害轻者可无呼吸道症状，重者类似粟 粒性肺结核或支气管炎，咳嗽最为常见，大都干咳少痰 ，胸部检查偶可闻及干性或湿性罗音。胸部X线片检查 大多数有明显的肺实质病变，早期见两侧肺纹增加， 继而肺出现散在性点状浸润，边缘模糊，以中下部为 多。病变一般在36个月后逐渐消失。偶见虫卵沉积胃 幽门部或胃底部粘膜下层，可见组织 增生，胃壁增厚、 肉芽肿、息肉等改变，形成溃疡时 ，常有呕血及幽门 梗阻等引起的临床表现，常可误诊为溃疡 病或胃癌。 此外，偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、子宫颈、心包、胰 腺、肾上腺、睾丸、付睾等部位，引起局部病变。 并发症多见于慢性和晚期病例，以阑尾炎较多见 。血吸虫病患者并发急性细菌性阑尾炎时易引起 穿孔、阑尾炎脓肿 、阑尾炎组织 内虫卵沉积，阑 尾穿孔易引起弥漫性腹膜炎并发症。血吸虫病患 者的结肠 病变严 重时可产生结肠 狭窄，引起排便 困难以及其它肠梗阻症状，在血吸虫病肠道增殖 性病变的基础上发生癌变者并不少见。重流行区 普查结肠 癌的发病率较非流行区高。发病年龄以 3040岁最多，2030岁者也不少。血吸虫病合 并结肠 癌多为分化性腺癌和粘液腺癌。临床表现 主要是结肠 梗阻、便血和腹部包块。钡剂 灌肠X 线检查 可见充盈缺损，乙状结肠镜检 与活组织 病理检查 可确定诊断。 诊断 l、慢性血吸虫病 (1) 有疫水接触史； (2) 可有腹痛、腹泻、脓血便、多数有以左 叶为主的肝肿大，少数伴脾肿大；(3)粪检 查出虫卵或毛蚴。无治疗史者直肠活检发现 虫卵；有治疗史者发现活卵或近期变性虫卵 ;(4) 无治疗史或治疗时间在3年以上病人， 环卵沉淀试验环沉率3及（或）间接血 凝试验滴度1：10，酶标记反应阳性。 具备(1)、(2)为疑似病例;具备(3)为确诊 病例；具备(1)、(2)、(4)可作临床诊断。 2、急性血吸虫病 (1) 发病前2周至3个 月内有疫水接触史;(2)发热、肝脏肿大、周围 血嗜酸性细胞增多，伴有肝区压痛、脾肿大 、咳嗽、腹胀及腹泻；(3) 粪检查出虫卵或毛 蚴；(4) 环卵、血凝、酶标记等血清学反应阳 性者，标准参见慢性血吸虫病诊断标准(4)。 具备(1)、(2)为疑似病例；具备(1)、(2) 、(3)为确诊病例；具备(1)、(2)、(4)可作临 床诊断。 3、晚期血吸虫病 (1) 反复接触疫水 或有明确的血吸虫病史；(2) 有门脉高压症 状、体征或有侏儒或结肠肉芽肿表现；(3)粪 检查到虫卵或毛蚴，直肠活检查到虫卵（无 治疗史者）或活卵、近期变性虫卵（有治疗 史者）；(4) 血清学诊断阳性，参见慢性血 吸虫病诊断标准(4)。 具备(1)、(2)为疑似病例；具备(1)、 (2)、(3)为确诊病例；具备(1)、(2)、(4 )可 作临床诊断。 治疗原则 (1)慢性血吸虫病：吡喹酮40mg/kg顿服 或1日2次分服。 （ 2)急性血吸虫病：吡喹酮120mg