耳鼻喉科学精品课件（中山大学）51变应性鼻炎

变应性鼻炎变应性鼻炎 中山大学附属第二医院耳鼻咽喉 头颈外科 田鹏 n定义 变态反应性鼻炎，易感个体接触过敏原后，由IgE介导的以发作性喷嚏 、流涕和鼻塞为主要症状的鼻粘膜变态反应性炎症 n变应性鼻炎与过敏性鼻炎 前者是在变应原特异性IgE 介导的鼻黏膜炎症 后者则泛指包括IgE和非IgE介导 在内的鼻黏膜高反应性鼻病 变应性鼻炎（Allergic rhinitis，AR） 变应性鼻炎 发病因素 n n 遗传因素遗传因素 与基因突变有关（如11q9段的突变）；遗传背景者易患病 n n 环境因素环境因素 甲醛是室内主要污染物，SO2为室外污染源之一；空气污染 中烟、汽车废气与AR有无明确关系尚待进一步研究，PM2.5 n n 食物因素食物因素 多种食物可诱发此病，如蚕、牛奶、虾等 n n 职业因素职业因素 不断接触工作环境中的变应原，如屋尘、真菌、面粉、皮毛 等，叹空调等 病因学-触发因素 吸入性过敏原 室内过敏原增加是导致鼻炎，哮喘和变态反应增加的 因素之一 室内过敏原主要是螨虫，宠物，昆虫或来源于植物的 过敏原 室外过敏原包括花粉和真菌 食物性过敏原 牛肉、鸡肉、鳕鱼、玉米、蟹、蛋清蛋黄、蘑菇、牛 奶、猪肉、大米、虾、大豆、西红柿、小麦 病因学-触发因素 o污染物可诱发或加重鼻炎症状 o室内污染物：室内过敏原和气体污染物 （香烟） o城市型污染：机动车和大气污染物成分 污染物 阿司匹林不耐受病例 变应性鼻炎常见的变应原 常年性季节性 吸入性 过敏原 1、屋内尘土 2、螨 3、真菌 4、动物皮屑 5、羽毛 6、油烟 7、其他 1、榆 2、杨 3、花粉 4、桑科 5、云杉 6、柳树 7、其他 食入性 过敏原 1、食物：牛肉、鸡肉、鳕鱼等 2、口服药物：阿司匹林等 流行病学 n国际首报中国大陆过敏性鼻炎的发 病率为11.1% n中国11个中心城市（北京、上海、长春 、长沙、杭州、广州、南京、沈阳、武汉、乌 鲁木齐、西安）过敏性鼻炎患病率为 8.0%21.4% n西部4个主要城市（重庆、成都、乌鲁木 齐、南宁）过敏性鼻炎患病率为 30.32%37.90% n北方几个区域（河北青县农村、黄 海渤海湾的海边渔村、承德武陵山 、天津城区）的患病率为9.2% 流行病学 n欧美国家变应性鼻炎患病率为15% 30% 在美国大约10%-30%的成人和高达 40%的儿童患有过敏性鼻炎 发病机制 n鼻粘膜有丰富的淋巴细胞（T细胞、B细胞），抗 原递呈细胞（APC），CD4+T辅助细胞 n鼻变态反应是以Th2反应为主的变态反应炎症 n两个阶段： 致敏阶段 激发阶段分为早发相和晚发相 效应阶段 IgE 介导的变态反应发病机制 鼻部症状： 喷嚏、鼻痒、鼻溢液 、鼻塞 临床症状 临床症状 眼部症状（流泪、眼痒、眼睑和结膜 水肿） 精神心理症状 检查 n鼻粘膜苍白或灰白，水肿，有 较多水样分泌物，对有症状者 应排除由寒冷及其他感染因素 （变应性鼻炎的黏膜表现） 实验室检查 n鼻内激发实验 该法系将某种变应原溶液(11000)滴加于直径0.5cm的圆滤纸片 上约200l，然后将其置于下鼻甲粘膜表面 患者若对该种变应原过敏，放置3分钟后即可诱发出典型的变应 性鼻炎症状，高度敏感者可诱发哮喘发作。 n鼻分泌物检查：嗜酸粒细胞、嗜碱粒细 胞增加 n鼻刮片检查示淋巴细胞增加 n血清或鼻分泌物中的特异性IgE检测 变应原检测皮肤试验和血液检测 n点刺检查过敏源 当有某种变应原进入皮肤时，对某些物 质有速发型过敏反应的患者，立即特异 性地引起皮肤内的肥大细胞脱颗粒，释 放组胺等活性物质，导致局部毛细血管 扩张(红斑)，毛细血管通透性增强(水肿 、风团)，阳性者表示对该抗原过敏 n特异性及总IgE检测 血清总IgE检测是判定机体过敏体质的 一种检测手段，是过敏的一个重要标志 。当它增高，又没有寄生虫感染，表明 患者正处于过敏状态 nUniCAP检测 过敏元共价结合于纤维素固相载体上， 与患者血清样品中的特异性IgE抗体反 应 变应性鼻炎的诊断 1临床症状：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含 2项)，每天症状持续或累计在1 h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼 部症状。 2体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。酌情行鼻内镜 和鼻窦CT等检查。 3皮肤点刺试验(skin prick teat，SPT)：使用标准化变应原试剂 ，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次试验均应进行阳 性和阴性对照，阳性对照采用组胺。阴性对照采用变应原溶媒。按 相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用 抗组胺药物至少7 d后进行。 4血清特异性IgE检测：可作为变应性鼻炎诊断的实验室指标之一 。 确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结 果相符。 过敏性鼻炎的伴发病 o哮喘 o过敏性结膜炎 o鼻窦炎 o慢性渗出性中耳炎 o鼻息肉 变应性鼻炎与多种疾病相关 过敏性 咽喉炎 血管运动性 鼻炎 鼻窦炎 哮喘 鼻息肉 变应性鼻炎 Adapted from Spector 1997 分泌性 中耳炎 临床分类 n常年性鼻炎（PAR） 全年都能出现症状 ，主要是接触一些常年变应原，如尘螨 、蟑螂、动物皮屑、真菌、食物及其他 有机物等。 n季节性鼻炎（SAR） 某一季节发病，与 空气中某些花粉浓度增加有关。我国以 蒿属花粉最常见，欧洲则以禾本草类花 粉最常见。 n季节性即花粉症，不只是在一定季节发 生，对多种花粉过敏者一年都有可能发 病 n常年性也不都是一年中天天发生，常有 季节性加重 n治疗需求，影响程度 间歇性 症状发生的天数 4天周 或病程4周 中-重度 下列一项或多项 不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱 乐等受影响 不能正常工作或学习 有令人烦恼的症状 不同类型鼻炎的鉴别要点 常年性变应性鼻炎嗜酸粒细胞增多性非 变应性鼻炎 血管运动性鼻炎 病因型变态反应不清楚血管反应性增强 鼻痒和喷嚏+ 鼻分泌物量+ 鼻涕倒流+-+-+ 鼻黏膜充血-+ 鼻黏膜苍白+- 鼻黏膜水肿+- 鼻分泌物嗜酸粒细胞+- 特异性皮肤试验阳性阴性阴性 特异性IgE升高正常正常 个人及家族病史+- 治疗糖皮质激素、抗组胺 药、免疫疗法等 糖皮质激素减充血剂 治疗 安吉丽娜朱莉 治疗 主要防治方法 避免接触过敏原、药物治疗、免疫治疗及健康教 育患者教育、避免接触变应原 n避免接触过敏原是预防过敏性鼻炎最有效的方法 n药物治疗是缓解症状的有效手段之一 n免疫治疗是唯一可能通过免疫调节机制改变过敏性鼻炎自 然进程的治疗方式 n外科治疗必要时可以选择 n可在多个途径、阶段抑制炎症反应的发生 n全面迅速缓解喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒等鼻部 症状及眼部症状 n由于抑制免疫反应，又有预防鼻炎症状发生的 作用 n鼻内激素鼻腔局部可达到高浓度而全身副反应 极少，安全性高，适宜长期使用 药物治疗-糖皮质激素 鼻内皮质类固醇的生理作用 抑制T细胞激活和细胞因子产生 - IL-4 - IFN- - IL-5 - 其他细胞因子 抑制白细胞进入鼻粘膜 降低血管通透性 诱导嗜酸性粒细胞凋亡 减少速发、迟发过敏反应 Schleimer RP. In: Middleton E, Adkinson R, eds. Schleimer RP. In: Middleton E, Adkinson R, eds. Allergy: Principles and Practice. Allergy: Principles and Practice. Vol 1. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1998:638Vol 1. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1998:638 理想的鼻部激素制剂 n高效的抗炎、免疫抑制能力 n受体亲和力高 n受体转录激活能力强 n高效抑制细胞因子 n良好的安全性 n全身生物利用度低 n无HPA轴及生长发育的抑制 n局部副作用小 o鼻内糖皮质激素是一线用药 糠酸氟替卡松和糠酸莫米松鼻喷剂，布地奈德鼻喷剂等 o严重过敏性鼻炎可短期口服糖皮质激 素 强的松 鼻内糖皮质激素的作用机制 ARIA 2008 中关于鼻用激素 有哪些提法及有哪些论据支持 鼻内糖皮质激素是治疗变应性 和非变应性鼻炎最有效的药物 。 使用鼻内糖皮质激素治疗变应 性鼻炎的理论基础是在鼻黏膜 的受体部位可以聚集高浓度的 药物，而且很少发生全身不良 反应。 这类药物对变应性鼻炎的所有 症状以及眼部症状都有改善作 用。 如果鼻充血持续存在或症状反 复，鼻内糖皮质激素是最适合 的一线治疗，而且比其他任何 治疗更有效。 药物治疗-抗组胺药物 口服或鼻用第二代抗组胺药是治疗过敏性鼻炎的 一线药物 口服第二代抗组胺药治疗儿童过敏性鼻炎是 安全有效的 西替利嗪能有效缓解过敏性鼻炎患者鼻部、 眼部症状，改善生活质量 氮卓斯汀和左卡巴斯汀鼻喷剂对持续性过敏 性鼻炎患者能有效改善症状具中重度有良好 安全性 减充血剂 n口服和滴鼻剂 麻黄碱，唑啉类如羟甲唑啉、赛洛唑啉等 鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂，连续 应用不超过7 d，儿童禁用萘甲唑啉的制剂 抗白三烯药物 n对变应性鼻炎和哮喘有效 n特别适用于伴有下呼吸道症状的患儿 如同时合并气道高反应性、支气管哮喘等 常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用 色酮类药物 n对缓解鼻部症状有一定效果，但起效较慢 n也可用于对花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药 n滴眼液对缓解眼部症状有效 中药 n部分中药对缓解症状有效 鼻腔盐水冲洗 n是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方法 n推荐使用生理盐水或l一2高渗盐水 n温度一般推荐常温，但有些病人对稍冷或稍温和温度效果更好 药物治疗总结(ARIA2008) n推荐使用鼻用激素,这是治疗过敏性鼻炎最有效的药物 ，丙酸氟替卡松等； n推荐使用第二代抗组胺药或鼻用抗组胺药： 如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、 地氯雷他定、左西替利嗪等 鼻用抗组胺药： 氮卓斯汀、左卡巴斯汀 n不推荐肌注或口服激素治疗 nChromones (2受体激动剂)推荐用于过敏性鼻炎伴结膜炎 其疗效 有限 n孟鲁司特（抗白三烯)推荐用于6岁以上季节性过敏性鼻炎 n鼻用异丙托溴胺推荐用于治疗流涕症状 n减充血剂可短期用于严重鼻塞患者 n推荐阶梯治疗方案 n药物治疗不能控制所有病人的病情 n药物治疗注意疗效、安全性、药物协同作用 间歇性 鼻炎 持续性 鼻炎 中重度 间歇性 鼻炎 中重度 持续性 鼻炎 避免接触过敏原 免疫治疗 鼻内/口服减充血剂 (10 天) 色酮