肝性脑病病人的护理课件

第九节第九节 肝性脑病病人的肝性脑病病人的 护理护理 平凉医专内儿护教研室 学 习 目 标 识记：概念。 常见症状、体征和并发症。 病因和诱因。 治疗原则和要点。 理解：发病机制。 常用的实验室检查的意义。 肝性脑病 应用：能够应用护理程序为患者提 供恰当的护理措施及健康教育。 严重肝病代谢紊乱 意识障碍 行为失常 昏迷 中枢神经 系统功能 失调 定义 门体分流性脑病 门静脉高压时，肝门静脉与腔静脉之间有 侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏 流入体循环。 亚临床或隐性肝性脑病 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精 细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出 诊断的肝性脑病。 病 因 各种肝硬化 肝炎后肝硬化最多见 急性或爆发性肝功能衰竭 重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道 感染 总之各种肝病的终末期 高蛋白饮食 消化道出血 排钾利尿放腹水 秘 便 尿毒症 低血糖 镇静药使用不当 常见诱因 感 染 发病机理 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流 存在。 氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学 说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说 氨中毒学说氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶 分解（4g),食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨 NH4 NH3 H+ OH- + 2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 （ATP） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 NH3 鸟氨酸循环尿素 谷氨酸谷氨酰胺 NH4+ NH3 NH3 ATP -酮戊二 酸 ATP 血浆氨血浆氨的的去路去路 （肝） （肝、脑、肾） （肾、肠） （肺） 有毒性，通过血 脑屏障 相对无毒性，不能通 过血脑屏障 结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄 二、肝性脑病时血氨增加的原因 清除减少： 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 . 低血容量与缺氧 . 摄入过多的含氮食物 . 低钾性碱中毒 . 消化道出血 .便秘、感染 . . . 低血糖 其它 氨对神经系统的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生 成，干扰脑三羧酸循环 脑在去毒过程中，氨与a酮戊二酸谷氨酸 谷氨酰胺，过多致星形细胞肿胀，脑水肿 a酮戊二酸缺少 ，脑细胞供能不足，不能维持 正常活动 谷氨酸缺少，大脑抑制增加 氨干扰神经传导，影响大脑功能 蛋白在肠道分解 甲基硫醇 氨 短链脂肪酸 蛋氨酸在肠道分解 长链脂肪酸在 肠道分解 毒素间的协同作用 肝脏病变时 血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多 血中GABA/BZ受体也明显增多 血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl 大量内流使神经细胞超极化。 神经递质及其受体 芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺 肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除 肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织 形成羟酪胺和 苯乙醇胺 与 与去甲肾上腺素竟争受体 假神经递质学说 肝脏病变时 芳香氨基酸分解减少 胰岛素降解 减少 促进支链氨基酸进入肌肉组织 芳/支比例增高 使芳香更易 进入脑组织 使脑中假性神 经 递质 增多 支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道 氨基酸代谢失衡 临 床 表 现 一期（前驱期） 轻度的性格改变和行为异 常 扑翼（击）样震颤 病理反射多阴性 脑电图多正常 二期（昏迷前期） 定向力和理解力减退 睡眠障 碍 肌张力增高，腱反射亢进 巴彬斯基征阳性 脑电图有特征性改变 三期（昏睡期） 昏睡和精神错乱 四期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤 醒 肝性脑病临床分期的主要表现 分期 主要表现 肝震颤 肌张力 脑电图 一期 轻度性格改变 + + 多正常 行为失常 二期 意识错乱睡眠 错乱行为失常 + + 特征性 三期 昏睡精神错乱 + + 异常 四期 昏迷 - 降低 明显异常 临床表现由轻到重： 性格行为 轻微改变 精神错乱 行为异常 昏睡 昏迷 辅助性检查 一、血氨 正常空腹静脉40-70g/dl,动脉是静脉 的0.5-2倍。慢性肝性脑病多增高，急 性肝功能衰竭多正常 二、脑电图 有诊断价值、预后意义 典型：出现普遍性波或三相波，4-7 次/秒出现波，1-3次秒 三、心理智能测试 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 主要诊断依据 l严重肝病和门体分流 l精神错乱、昏睡或昏迷 l肝性脑病的诱因 l明显的肝功能损害或血氨增高 鉴别诊断：与精神病和其它可引起昏迷的 疾病相鉴别。 l 治疗治疗 一、消除诱因 l禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药 物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 l及时控制感染及上消化道出血 l避免快速和大量、排钾利尿和放腹 水 l纠正水、电解质和酸碱平衡失调 二、减少肠内有毒物的生成和吸收 l饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为 主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质 至40-60g/d，以植物蛋白最好。 l灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30-60ml导泻 乳果糖灌肠：首选 l抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：30-60g/d，分3次 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正 氨基酸代谢的紊乱 l降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：10-20g 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d l补充支键氨基酸 lGABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平 l人工肝 四、肝移植 五、其它对症治疗 l纠正水、电解质和酸碱平衡失调 l保护脑细胞功能 l保持呼吸道通畅 l防治脑水肿 护理评估 病史 1、了解有关诱发因素 2、主要症状、性格精神状态 3、心理、行为改变 身体评估 1、意识状态 2、营养状况 3、皮肤和粘膜 身体评估 4、腹部体征 5、神经系统检查 实验室及其他检查 1、血氨 2、脑电图 3、简易智力测验 意识模糊 与血氨增高有关 照顾者角色困难 与病人意识障碍，照顾者缺 乏有关照顾知识及经济负担过重有关 营养失调：低于机体需要量 与代谢紊乱、进 食少等有关 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识 护 理 措 施 一般护理 1、合理饮食 昏迷：无蛋白、高热量、高维生素 饮食 神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d，增加10g/35d 以碳水化合物和植物蛋白为好，脂肪少用。 2、加强护理，提供感情支持 训练定向能力 注意病人安全 尊重病人 不宜用Vit B6，因其在外周神经处转变为多巴胺，影响多巴进 入脑组织，减少中枢神经的正常传递递质。 护 理 措 施 l病情观察 注意早期征象 加强生命体征的监测并作记录 定期复查肝、肾功能，电解质的变化 l消除和避免诱因 保持大便通畅 慎用镇静、麻醉药物 注意保持水和电解质的平衡 预防感染 积极控制上消化道出血 防止输液过多 避免发生低血糖 护 理 措 施 l昏迷病人的护理 仰卧位：头偏向一侧 保持呼吸道通畅 做好口腔护理 注意防压疮 尿潴留：留置导尿 给病人被动运动，防血栓、肌 肉萎缩 l 用药护理 谷氨酸钾：肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾过高 谷氨酸钠：严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎用 精氨酸：滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等 精氨酸系酸性溶液,含氯离子,不宜与碱性溶液配伍。 乳果糖：轻泻每日排便23次；产气较多,易出现腹胀、腹痛 恶心、呕吐