胆道疾病的诊疗（本科生讲课课件）

胆石病 1 概述: 胆石病是胆道系统 ，包括胆囊和胆管内 发生结石的疾病。临 床表现主要取决结石 部位，是否梗阻和感 染等因素。 2 胆石病的发病率: 近年B超检查自然人群 的胆石病的发病率约10% 。 胆囊胆固醇结石的发 病率较原发性胆管内胆色 素结石的发病率高，比率 约1.5:1。这与营养和卫生 状况改善有关。 3 胆石的成因 4 胆石与肝胆管的位置关系（胆石 的分布） 5 （1）胆囊结石 多为胆固 醇结石或以胆固醇为主的 混合结石。 (2）肝外胆管结石 多为胆 色素或以胆色素为主的混 合结石，多为原发结石。 另一小部分从胆囊排致胆 总管内的胆固醇结石，多 数在胆总管的下段。 6 （3） 肝内胆管结石 是原发性胆管结石。 多为胆色素结石或以 胆色素为主的混合结 石。左肝管多于右肝 管。 7 一.胆囊结石 临床表现 症状 初期无症状或仅有 轻微消化道症状。以后， 视结石的部位、大小、是 否梗阻、有无感染而各异 。 8 当胆囊结石嵌顿于胆囊 颈胆囊压力增高血运障 碍，加之胆汁酸刺激胆 囊黏膜使之炎变、水肿 、充血、渗出，引起急 性胆囊炎；表现典型的 胆绞痛。 9 静止性胆囊结石 大的胆囊结石，在胆 囊内不易发生嵌顿，很 少发生严重症状或者终 生无症状。 10 体征: 右上腹部压痛，肌紧张 ，有时可触及肿大的胆囊 。MURPHYS征（+） 。 11 诊断 : 主要依靠临床及体检。B 超发现胆囊内有结石可确 诊。 12 治疗： (一) 内科保守治疗: 消炎、利胆、解痉 、 止酸、维持水盐电 解质平衡。 13 (二)外科手术治疗 A.治疗原则：手术切除病 变胆囊，因胆石可刺激黏 膜导致炎变，如嵌顿与颈 部或胆囊管后可引起续发 感染；慢性炎症刺激还可 导致胆囊癌。手术时机最 好选在急性发作后缓解期 。 14 B. 胆道探查手术适应征： 1）梗阻性黄疸病史，明 现黄疸者胆道探查阳性。 2）手术中扪及胆总管内 有结石，肿瘤或蛔虫。 3）术中胆管造影显示胆 管结石。 15 4）术中发现胆管扩张， 直径1.5cm 以上，管壁 炎性增厚。 5）术中胆管穿刺抽出脓 性胆汁、血性胆汁和胆 汁内有泥沙样胆色素颗 粒。 16 C. 手术方式比较: (1)LC术 (2)小切口术 (3)体外震波碎石术。 17 （三）中医中药治疗。 18 二.肝外胆管结石 临床表现 主要取决于有无 梗阻和感染。 （一）症状 1）腹痛 多数病人呈胆绞 痛，绞痛部位在剑突下和 右上腹部，呈阵发性刀割 样，常向右后肩背部放射 ，伴有恶心，呕吐。 19 这是胆管结石下移嵌顿于 胆总管下段壶腹部，引起 胆总管阻塞，刺激扩约肌 和胆管平滑肌痉挛所致。 胆绞痛长发生在进食油脂 食物和体位改变后，身体 的颠簸也可诱发胆绞痛。 20 2）高热寒战 约有2/3病人在胆 绞痛发作后出现寒战 高热，这是胆道感染 逆行扩散所致。 21 3）黄疸 因梗阻在胆绞痛 发作后2- 3天发生黄疸。 黄疸的特点：黄疸和胆 绞痛一般在一周左右缓解 。这种间歇性症状，有别 以壶腹部癌是肝外胆管结 石的特点。 22 （二）体格检查 剑突下和右上腹有深 压痛，如感染重可有右 侧腹肌紧张，肝区有叩 痛如胆管下段有梗阻而 胆囊管通畅可触及肿大 的胆囊。 23 （三）实验室检查 血清胆红素增高，一分钟胆 红素增高明显。尿中胆红素增 高，尿胆原降低或消失，粪胆 原降低。B超检查胆管扩张， 胆管内见结石影象。PTC， ERCP 是重要的辅助检查手段 可显示结石与胆管的关系及梗 阻，胆管扩张的情况。 24 诊断： 结合症状、体格检查 ，实验室资料不难作出 诊断。 25 治疗： 主要采用外科治疗。 治疗原则：尽可能术中取 尽结石，去出感染病灶， 保障术后胆管引流通畅。 手术时机和具体方法需根 据病情术中探查情况而定 。 26 初次发作，胆管不全性梗阻 ，经支持治疗病情好转者，可在 急性发作期过后择期手术。反复 发作的肝外胆管结石和胆道术后 的残余和复发结石的病人需在发 作间歇期择期手术治疗。仅在结 石发生完全梗阻，全身感染症状 和局部炎症均较严重时，非手术 治疗又难于见效时考虑急症手术 治疗。 27 手术方法： 采用胆总管探查、切开 取石和引流。对伴有胆囊 炎和胆囊结石的患者同时 切除胆囊，若胆管下段狭 窄，毁损的患者行胆肠 ROUX-EN-Y术。 28 另外术前要纠正水、盐电解 质失调，合理使用抗生素控制 感染。并予必要的对症支持治 疗。术后注意营养状况、水、 盐、电解质平衡，合理使用抗 生素，防治各种并发症。 术后T管保持通畅，经常规 造影两周后拔管。残余结石可 予机戒取石，药物溶石治疗。 29 三. 肝内胆管结石 肝内胆管结石是指左右肝管 汇合部以上的肝管结石。广泛 分布以肝内胆管系统，以左外 叶，右后叶多见，多为胆色素 结石。肝内胆管结石多合并肝 外胆管结石。症状也多由肝外 胆管结石引起。 30 症状: 肝内胆管结石不象肝外胆 管结石症状那样典型，在间 歇期仅有肝区和胸背部不适 和胀痛；在急性发作期则有 胀痛和发热。双侧肝胆管阻 塞时发生黄疸合并胆管化脓 性感染时出现高热、寒战、 精神症状和休克等。 31 若发生胆源性肝脓肿还 可穿破致膈下，胸腔、甚 至到肺，形成胆管支气管 瘘。晚期还可因胆汁淤积 性肝硬变而导致门脉高压 症，并出现相应的症状。 32 体格检查 : 肝呈不对称肿大，肝 区有压痛和叩痛。PTC 可显示肝内胆管结石分 布情况和肝内胆管狭窄 和扩张情况。 33 肝内胆管结石的X线特征： 1）左右肝管或肝内胆管的某一 部分不显影。 2）左右肝管或肝总管处有环行 狭窄，狭窄近端肝管扩张，其 中可见结石阴影。 3）左右肝管呈不对称性几处独 立的扩张。 4）肝内胆管局限性扩大，呈纺 锤性扩大。B超和CT有助诊断 。 34 治疗 肝内胆管结石的治疗主 要依靠外科手术治疗。 手术治疗原则： 1） 尽可能在术中取尽结石 ，解除胆管狭窄