腹痛教学课件

腹 痛 河南中医学院第一临床医学院 中医内科张琳琪 辨证论治 定 义 病因病机 诊断与鉴别诊断 主要内容 历史沿革 预后转归 预防调护 临证备要 胃脘以下、耻骨毛胃脘以下、耻骨毛 际以上部位发生疼痛为际以上部位发生疼痛为 主症的病证。主症的病证。 定 义 历史沿革 “ “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可 下之。舌黄未下者，下之黄自去。下之。舌黄未下者，下之黄自去。”“”“按之心下按之心下 满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” ” 金匮要略金匮要略 腹满寒疝腹满寒疝 辨证 “ “痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名曰 腹痛；若痛在胁肋，曰胁痛；痛在脐上，则曰腹痛；若痛在胁肋，曰胁痛；痛在脐上，则曰 胃痛，而非腹痛。胃痛，而非腹痛。” ” 证因脉治证因脉治 病位 “ “痛有虚实，凡三焦痛证惟食滞、寒滞、气滞者痛有虚实，凡三焦痛证惟食滞、寒滞、气滞者 最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。 大多暴痛者，多有前三证；渐痛者多由后四证大多暴痛者，多有前三证；渐痛者多由后四证 可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多 实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓， 莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。” ” 景岳全书景岳全书 心腹痛心腹痛 病因 历史沿革 范 围 常见于消化性溃疡、胃肠痉挛、肠易激 综合征、急慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、 肠粘连、结核性腹膜炎、肠系膜和腹膜病变、 泌尿系结石、肠道寄生虫、消化不良性腹痛等。 外感时邪 饮食不节 情志失调 腹痛 病因病机 阳气素虚 外感实邪风、寒、暑、热、湿 饮食不节 饮食停滞，纳运无力 肥甘辛辣，酿生湿热 寒湿内停，中阳受损 情志失调肝失条达，气机不畅 脾阳亏虚，失于温养阳气素虚 气机阻滞 不通则痛 气机阻滞 不通则痛 腹 痛 病因病机 诊断与鉴别诊断 腹部内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱 等多个脏器，腹痛一证，牵涉范围较广。临床 上应仔细诊断是否属于内科腹痛范围，以及与 其他内科疾病中腹痛症状的区别，做好内科、 外科、妇科腹痛的鉴别诊断。 诊断 以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要 表现。其疼痛性质各异，若病因外感，突然剧 痛，伴发症状明显者，属于急性腹痛；病因内 伤，起病缓慢，痛势缠绵者，则为慢性腹痛。 注意与腹痛相关病因，脏腑经络相关的症状。 根据性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉 等关系，起病经过，其它伴发症状，以资鉴别何 腑受病，明确病理性质。 鉴别诊断 （一） 腹痛胃痛 部位 胃脘以下，耻骨毛 际以上 心下胃脘部 兼症便秘、泄泻 嗳气、泛酸、 恶心、呕吐等 腹痛与胃痛 鉴别诊断 （二） 内科腹痛外科腹痛妇科腹痛 常见于消化系 统内科疾病、 胸腔疾病放射 性腹痛、胃肠 平滑肌痉挛 多见于炎症、 穿孔、梗阻、 出血等 部位多 在 小腹； 与经、 带、胎 、产有 关 多为先发热后 腹痛 腹痛为首发症 状，发热、呕 吐在腹痛之后 疼痛多不剧 压痛不明显 疼痛剧烈、病 变区域压痛、 反跳痛 腹软肌紧张 内科治疗有效保守治疗难缓 解，需考虑外 科手术治疗 鉴别诊断 （三） 痢疾：伴里急后重，下痢赤白脓血。 积聚：以腹中包块为特征。 鼓胀：以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络 暴露为主症。 腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状 辨证论治 1、辨证要点 2、治疗原则 3、分证论治 辨证要点 （一） 辨虚实 虚实 痛势绵绵，喜揉喜按痛势急剧，痛时拒按 时缓时急痛势不减 痛而无形痛而有形 饥而痛增得食则甚 辨证要点 （二） 辨寒热 寒热 腹痛拘急，疼痛暴作 痛无间断，坚满急痛 腹痛急迫，痛处灼热 常伴腹胀便秘 遇冷痛剧，得热则减得凉痛减 辨证要点 （三） 气滞血瘀伤食 腹痛胀满，攻冲 作痛，时轻时重 刺痛、痛处拒按因饮食不慎，脘 腹胀痛 痛处不定痛处固定 与情志有关，得 嗳气矢气则胀痛 减轻，伴胸胁不 舒、腹胀 入夜尤甚、可见 包块、面色晦暗 ，舌紫、有瘀点 瘀斑 嗳气频作，嗳后 稍舒，痛甚欲便 ，便后痛减 辨气、血、食 辨证要点 （四） 辨疼痛部位 肝脾胃膀胱、大小肠 胁腹、少腹痛脐以上大腹痛脐以下小腹痛 治疗原则 根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应 治法。在通法的基础上，结合审证求因，标本 兼治。 属实证者,重在祛邪疏导； 虚痛,应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下； 久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活 血通络之法。 辨证论治 寒邪内阻证 湿热壅滞证 饮食积滞证 肝郁气滞证 瘀血内停证 中虚脏寒证 寒邪内阻证 主证：腹痛拘急，遇寒痛甚， 得温痛减，口淡不渴， 形寒肢冷，小便清长， 大便清稀或秘结， 舌脉:舌质淡, 苔白腻， 脉沉紧。 治治 法：法：散寒温里，理气止痛。 方方 药：药：良附丸合正气天香散加减。 常用药：常用药： 温中散寒 高良姜、干姜 紫苏 乌药、香附、陈皮 理气止痛 治法方药治法方药 用药加减用药加减 如寒重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者， 可加附子、肉桂辛热通阳，散寒止痛 若少腹拘急冷痛，属肝经寒凝气滞者， 可加吴茱萸、小茴香、沉香以暖肝散寒 腹中冷痛，兼见便秘，加附子、大黄以温通腑气 夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐，胸闷，纳呆，倦怠， 苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏 湿热壅滞证 主证：腹痛拒按，烦渴引饮， 大便秘结，或溏滞不爽， 潮热汗出，小便短黄。 舌脉:舌质红，苔黄燥 或黄腻，脉滑数。 治治 法：法：泄热通腑，行气导滞。 方方 药：药：大承气汤加减。 常用药：常用药： 攻下燥屎 软坚散结 大黄、芒硝 厚朴、枳实导滞消痞 治法方药治法方药 用药加减用药加减 若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者， 可去芒硝，加栀子、黄芩等 若痛引两胁，可加郁金、柴胡 如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐， 大便秘结者，改用大柴胡汤表里双解 饮食积滞证 主证：脘腹胀满，疼痛拒按， 嗳腐吞酸，恶食呕恶， 痛而欲泻，泻后痛减， 或大便秘结 。 舌脉:舌苔厚腻，脉滑。 治治 法：法：消食导滞，理气止痛。 方方 药：药：枳实导滞丸加减。 常用药：常用药： 大黄、枳实、神曲 黄芩、黄连、泽泻 治法方药治法方药 消食导滞 清热化湿 白术、茯苓 健脾助运 用药加减用药加减 若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气消胀 兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄， 加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕 如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸 肝郁气滞证 主证：腹痛胀闷，痛无定处， 痛引少腹，或兼痛窜两胁， 时作时止，得嗳气或矢气 则舒，遇忧思恼怒则剧。 舌脉: 舌质红，苔薄白， 脉弦 。 治治 法：法：疏肝解郁，理气止痛。 方方 药药：柴胡疏肝散加减。 常用药：常用药： 柴胡、枳壳 香附、陈皮 芍药、甘草 治法方药治法方药 疏肝理气 缓急止痛 川芎 行气活血 用药加减用药加减 气滞较重，胸胁胀痛者，加川楝子、郁金 若痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子 如若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方 若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散 主证：腹痛较剧，痛如针刺， 痛处固定，经久不愈。 瘀血内停证 舌脉: 舌质紫黯，脉细涩。 治治 法：法：活血化瘀，和络止痛。 方方 药药：少腹逐瘀汤加减。 常用药：常用药： 桃仁、红花、牛膝 当归、川芎、 赤芍、甘草 治法方药治法方药 祛瘀活血 养血和营 延胡索、蒲黄、五灵脂 化瘀止痛 用药加减用药加减 若腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛， 可加泽兰、没药、三七 瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行 若兼有寒象，腹痛喜温，加小茴香、干姜、 肉桂温经止痛 若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤 主证：腹痛绵绵，时作时止， 喜温喜按，形寒肢冷，神疲 乏力，气短懒言，胃纳不佳， 面色无华，大便溏薄 。 中虚脏寒证 舌脉: 舌质淡，苔薄白， 脉沉细。 治治 法：法：温中补虚，缓急止痛。 方方 药药：小建中汤加减。 常用药：常用药： 桂枝、干姜、附子 芍药、炙甘草 治法方药治法方药 温阳散寒 缓急止痛 党参、白术 饴糖、大枣 益气补中 用药加减用药加减 若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒 若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者， 可用附子理中汤 若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤 若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤。 还可用辩证选用当归四逆汤、黄芪建中汤等 用药加减用药加减 若腹中攻痛不止，可加吴茱萸、乌药、川椒温里止痛 如胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹， 宜加葫芦巴、荜澄茄温肾散寒止痛 如血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气， 纳少，自汗者，当酌加当归、黄芪调补气血 预后转归 体质好，病程短，正气足，预后好； 体质差，病程长，正气不足，预后差； 身体羸瘦，正气日衰，难治； 腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷， 脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。 预防调护 适寒温，避免外邪入侵。 慎饮食，以免损伤脾胃元气。 腹痛多与饮食失调有关，平素宜饮食有节， 忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁之食，少食 辛辣、油腻之品。要养成良好的饮食习惯， 饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加 体育活动。 预防调护 调情志，保持心情愉快，避免不良 精神刺激。 腹痛患者宜解除思想顾虑，疼痛剧烈 者卧床休息，进食易