腹腔内感染课件

腹腔感染 林东昉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室 l腹膜炎 l腹腔内脓肿 l腹腔内脏器感染 腹膜炎定义 l腹膜炎是腹腔被病原微生物或化学刺激物污染 ，或两者共同作用所致 分类 l原发性腹膜炎 l与其他腹腔内病变无直接关系，即无明显的原发病 灶 l继发性腹膜炎 l弥漫性腹膜炎 l继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹 腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔 l局限性腹膜炎 l腹膜透析伴发的腹膜炎 腹膜炎原发性腹膜炎 原发性腹膜炎 l原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎 (SBP)，可发生于任何年龄 l易感因素 l酒精性肝硬化和腹水患者 l坏死后肝硬化 l慢性活动性肝炎 l急性病毒性肝炎 l充血性心力衰竭 l转移性恶性肿瘤 l系统性红斑狼疮和淋巴水肿 上述疾病均可出现腹水 病原学-1 l儿童 l数十年前引起儿童原发性腹膜炎的病原菌 为肺炎链球菌和GAS l1970年代以来，肾病儿童患链球菌腹膜炎 已明显减少，肠道GNB及葡萄球菌所致者已 显著增多 病原学-2 l肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69% l以大肠埃希菌最为常见 l次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌 及肠球菌属 l葡萄球菌少见，约占2%4%，见于脐疝坏死糜 烂患者 l厌氧菌及微需氧菌少见 l由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达75%伴发 菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发 病原学-3 诊断 l原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的 感染灶 lCT平扫加增强可发现腹腔内病灶 l部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊 l实验室诊断 l腹水WBC300/mm3，PMN80% l腹水pH25mg/dl l腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊 断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%80% 抗菌药物治疗 l经验治疗 l第三代头孢菌素 l氨苄西林联合氨基糖苷类 l广谱青霉素 l碳青霉烯类 lBL-BLI l新氟喹诺酮类 l根据细菌培养及药敏结果调整药物 病原菌治疗 l肺炎链球菌或GAS l大剂量青霉素、头孢曲松或头孢噻肟治疗 l如肺炎链球菌对上述药物高度耐药，则选用万古霉素 l金葡菌 lMSSA l耐酶青霉素（苯唑西林、奈夫西林等） l第一代头孢菌素（头孢唑林等） lMRSA或患者对青霉素过敏 l万古霉素 l铜绿假单胞菌 lAG+AP Pen、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 l碳青霉烯类 lAP FQ另一种抗假单胞菌抗生素 病原菌治疗 l厌氧菌或混合感染 l抗厌氧菌药物 l甲硝唑 l克林霉素 l应用对需氧菌及厌氧菌均具活性 lBL/BLI l碳青霉烯类 治疗反应 l如诊断正确，抗菌药物治疗后2448h病情 改善并伴腹水白细胞计数显著降低 l如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升 高需考虑其它诊断 l抗菌药物疗程为1014日 l腹腔内局部用药并无必要 腹膜炎继发性腹膜炎 病因学 l继发性腹腔内感染通常由于胃肠道或泌尿生殖道粘膜 屏障的完整性丧失，病原菌侵入腹膜腔所致 l原发腹腔内病变 l消化性溃疡穿孔，子宫、膀胱、胃、小肠和大肠创伤性穿孔 l伤寒、结核病、阿米巴病、类圆线虫病或免疫缺陷者CMV溃 疡等所致自发性穿孔 l阑尾炎、憩室炎或肠道肿瘤，肠套叠、肠梗阻或肠系膜血管 阻塞引起肠坏疽 l化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎、胰腺炎、腹膜手术污染或外 科吻合部位破裂 l腹腔内或脏器脓肿破裂等 病原学 l内源性常见 l由正常寄殖在腹腔内某些脏器粘膜内层的细菌所致 l正常胃内空腹时胃液含细菌103cfu/ml，绝大多数为兼性革 兰阳性微需氧菌，如念珠菌属、乳杆菌属和链球菌属 l小肠上部细菌稀少，主要为唾液细菌 l结肠中粪便含细菌1011cfu/ml l专性厌氧菌如脆弱拟杆菌和双歧杆菌 l兼性需氧菌主要为E. coli，两者之比约为103104:1 l继发于肠穿孔、阑尾炎、憩室炎破裂的常见病原菌为肠杆菌 科细菌、拟杆菌属、肠球菌属和铜绿假单胞菌（3%15%） l外源性少见 l金葡菌、淋球菌或结核杆菌，这些病原菌引起腹腔内或邻近 脏器感染，进而播散累及腹膜 病原学 l继发性腹膜炎通常为混合感染 l绝大部分患者的病原菌源于胃肠道 l兼性需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属 、变形杆菌属和肠球菌属 l专性厌氧菌有脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、消 化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、迟缓真杆菌和梭 菌属 l其他不常见的病原菌有金葡菌、铜绿假单胞菌和念 珠菌属等 诊断 lWBC 升高，PMN为主 l腹部仰卧、直立、侧卧位X线摄片 l脏器破裂可见游离气体 l液平或气体的斑状阴影可见于腹腔或内脏脓肿 l超声波检查 l全腹及盆腔CT平扫加增强 l腹腔穿刺有助于诊断 治疗原则 l抗菌药物不能代替外科处理 l当留取恰当标本后，立即予以抗菌药物治疗 l经验治疗必须覆盖最可能的厌氧菌和兼性需氧 菌，选用最可靠的、毒性最低的抗菌药物 l根据培养及药敏结果后调整治疗方案 治疗原则 l局限性腹膜炎经外科引流及清创术可获良好效 果 l早期应用抗菌药物 l控制血流感染和早期迁徙性病灶 l减少化脓性并发症 l预防感染的局部扩散 l如单用抗菌药物而不予以引流，则很难治愈 l留取相关的检验标本（血液或腹腔穿刺液）后 ，须立即予以抗菌药物治疗 l应根据最可能的厌氧菌和兼性需氧菌选用疗效 可靠、毒性最低的抗菌药物 l获知药敏结果后，据以调整治疗方案 治疗原则 l抗菌药物必须能进入感染部位并达到具有作 用的浓度，抗菌药物被代谢灭活以及细菌生 长缓慢、pH值低、低氧化还原电位、坏死组 织和细菌产物等可降低药物的活性 lAG和克林霉素在酸性环境中活性降低 lAG在低氧化还原电位时活性降低 l内酰胺类对菌量大的细菌的作用减弱 治疗原则 l肠杆菌科细菌感染可供选用的抗菌药物 l广谱青霉素类 l头孢菌素类 l氨曲南 l氨基糖苷类 l氟喹诺酮类 l脆弱拟杆菌等厌氧菌感染可选用克林霉素、甲 硝唑、氯霉素等。 l头霉素类、BL-BLI及碳青霉烯类，对肠杆菌科 细菌及脆弱拟杆菌等厌氧菌均有效，可根据病 情加以选用。 可选药物 l单药 lBLBLI l碳青霉烯类 l头霉素类 l联合（与抗厌氧菌药物联合） l氨基糖苷类的联合 l头孢菌素类的联合 l氟喹诺酮类的联合 产AmpC酶菌株 l肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属、摩根菌属 、不动杆菌属和铜绿假单胞菌， l危险因素 l长期住院 l先前抗生素治疗 l部分治疗后腹膜炎 l治疗 l碳青霉烯类 l头孢吡肟 l氟喹诺酮类 l氨基糖苷类 产ESBLs菌株 l肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等肠杆菌科 lESBLs可灭活所有3rd头孢菌素产ESBLs菌株通 常为多重耐药菌株，一般对氨曲南、通常对 FQs、AG耐药 lESBLs可被舒巴坦、克拉维酸和三唑巴坦灭活 l治疗 l碳青霉烯类 lBL/BLI 抗菌药物的疗程 l疗程一般至感染的症转、体征消失，体温、WBC 及胃肠道功能恢复正常，通常为57日 l局限性感染、且已手术切除者，如阑尾炎和胆囊 炎仅需短程疗法（24h） l腹部穿透伤后，仅需手术干预切除病变的器官、 终止继续污染及短程抗菌药物治疗 l持续性脓毒症提示 l腹腔内脓肿形成需要引流 l腹腔内污染源未清除 l并发医院耐药菌感染 序贯疗法 l自静脉给药改为口服给药的序贯疗法具有明显 的经济、医疗保健及社会效益 l优势 l减少治疗费用 l缩短住院时间 l降低输注相关并发症的危险 l自静脉给药改为口服的条件 l症状体征显著改善 l连续2次体温正常（间隔8h） l白细胞计数下降 l胃肠道功能适宜于口服 序贯疗法 l药物选用 l可依据病原菌及药敏试验结果，选用针对性、 具恰当药动学特性的窄谱抗菌药物 l如未分离出病原菌，则口服药的抗菌谱应与所 用的静脉制剂相同 l考虑到依从性问题，选用药物宜不良反应少、 每日给药12次 l避免潜在的药物相互作用，避免可能干扰药物 吸收的抗酸剂及某些食物 局部给药 l腹腔内灌洗液中加入抗生素或消毒剂仍存在争 论，术中的有效性或术后持续腹腔内灌洗的有 效性尚不清楚 l一般而言，许多抗菌药物早在腹腔内可达有效 浓度，不需要腹腔内给药 腹腔内脓肿 病因学 l腹腔内脓肿可并发于原发性或继发性腹膜炎，但常见于弥漫 性腹膜炎之后。 l由于机体强大的抵抗力，以及积极的抗菌药物治疗使炎症局 限。 l但脓液未完全吸收，脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁 、网膜、肠系膜等包裹粘连形成局限性脓肿， l其中以膈下脓肿、盆腔脓肿为多见，有时也存在于肠襻间或 其他部位。 l引起继发性腹腔内脓肿的疾病有阑尾炎、憩室炎、胆道损伤 、胰腺炎、消化性溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部外科手 术 l趋势 l阑尾炎相关性脓肿的形成呈减少趋势 l创伤和憩室炎相关性脓肿呈增多趋势 病因学 l脓肿的部位通常与原发病及腹腔引流的方向 有关 l阑尾炎多与右下腹及盆腔脓肿有关 l结肠憩室炎多与左下腹及盆腔脓肿有关 l胰腺炎多与网膜囊脓肿有关 l在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、 14%位于左下腹、14%位于盆腔、20%位于肝 周围 l不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病 发病率不同 l膈下脓肿 l原发性通过血流传播所致，临床上少见。 l继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为 急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的 急性炎症，占膈下脓肿的6085。 l盆腔脓肿 l在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位 l原因：局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑 尾脓肿及输卵管化脓等；继发于弥漫性腹膜炎之后。 l肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可 为单个或多个，大小不一。 病原学 l腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占 60%70%，以脆弱拟杆菌最为常见 l其他常分离到的病原菌为大肠埃希菌、克雷 伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单 胞菌、金葡菌和肠球菌属 诊断 l临床表现 l实验室检查 l非创伤性影像学检查 l超声波 lCT lMRI 治疗 l腹腔内脓肿的主要治疗为引流 l留取恰当的标本进行培养后，应立即予以抗 菌药 l由于病原菌与继发性腹膜炎相仿，初始抗菌 药物治疗应针对厌氧菌和肠杆菌科细菌 l继发性腹膜炎的抗菌药治疗方案适用于本病 l根据血液或手术时或导管引流获取的脓性物 培养及药敏结果，调整抗菌药方案 l病程中如有指征需重复进行血液和脓性物培 养，作为更改抗菌药的依据 脏器感染 急性阑尾炎 l常见病原菌为肠杆菌 科细菌和脆弱拟杆菌 、产黑色素普雷沃氏 菌、沃氏嗜胆菌、厌 氧革兰阳性球菌等 l急性阑尾炎一经确诊 应手术切除阑尾 l在阑尾炎早期，浆膜面 无脓苔或仅有少量纤维 素性渗出物，如手术操 作未污染手术野，则无 需给于抗菌药 l疑有穿孔者应在准备手 术的同时予以抗菌药治 疗 l抗菌药的选用参见急性 化脓性腹膜炎部分 急性胆囊炎 l通常为需氧菌与厌氧菌混合感染 l肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属 、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属 l厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟 杆菌属多见，约为80%90%，其中尤以脆弱拟杆菌 为主 抗菌药物治疗 l治疗指征 l重症或老年患者和有感染并发症者如气肿性胆囊炎、穿孔伴 腹膜炎、胆囊周围脓肿或胆管炎等 l经验治疗 l抗假单胞菌青霉素类+甲硝唑 l氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑 l亚胺培南、美罗培南 lBL-BLI l可选3rd头孢+甲硝唑或克林霉素 l氨曲南+克林霉素 l获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案 l围术期应用抗生素可预防术后感染并发症 l围术期应用抗生素 l老年人 l有黄疸史或手术时黄疸 l胆结石阻塞胆管 l寒战及发热或有胆道手术史者 l药物 l头孢菌素 lAM-SB 急性梗阻性化脓性胆管炎 l肠道GNB及厌氧菌为最常见的分离菌 l胆道留置斯滕特装置者可窝藏耐药菌如铜绿假 单胞菌 l与单纯性胆囊炎相比，约50%的患者发生菌血症 l血培养常见的分离菌 l大肠埃希菌（52%） l脆弱拟杆菌（22%） l产气荚膜杆菌（16%） 治疗 l因为本病为严重感染常并发菌血症和休克， 必须适时予以抗菌药物治疗 l依据病原学发现及药敏结果 l胆囊炎的抗菌药物治疗方案适用于本病 l抗菌药物治疗主要针对并发的菌血症，因在 胆道阻塞时单用抗菌药物不能杀灭细菌 l及早手术解除胆管梗阻，但个别对抗生素治 疗反应迅速者例外 急性胰腺炎、胰腺脓肿 l胰腺炎 l胆汁性 l酒精性 l外科术后或创伤后 l逆行性胰胆管造影（ERCP）的并发症 l绝大部分胰腺脓肿为胰腺炎的并发症 l急性胰腺炎后约1%9%发生胰腺脓肿 l穿透性消化性溃疡或继发性胰腺囊肿感染亦为 胰腺脓肿的原因 病原菌 l主要为肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、变形杆菌属 、克雷伯菌属，铜绿假单胞菌等假单胞菌属及肠 球菌属等 l约1/31/2胰腺脓肿为复数菌感染 l研究已证实胰腺脓肿中有厌氧菌存在 治疗 l胰腺脓肿早期外科引流最为重要 l胰腺炎早期预防应用抗生素并不能有效预防 随后胰腺脓肿的发生 l初始抗生素治疗须覆盖大肠埃希菌、其他肠 杆菌科细菌和厌氧革兰阴性杆菌 l继发性腹膜炎的抗菌药物治疗方案适用于本 病 治疗 l穿透性好又对病原菌有效的抗菌药物 l氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南和甲硝 唑等，其胰腺药物浓度约高于细菌MIC至少10倍以上 l其他如头孢噻肟、奈替米星、克林霉素及氯霉素等 在胰腺中亦可达到相当浓度 l如为坏死性胰腺炎，予以亚胺培南，疗程24 周 l根据培养及药敏结果，调整抗菌药物方案 l细菌性肝脓肿多源于胆道感染、阑尾炎、憩室 炎和腹膜炎 l细菌性肝脓肿也可为肝移植后感染并发症之一 l细菌性肝脓肿较阿米巴肝脓肿为多见 l约3%9%的阿米巴肠炎患者并发阿米巴肝脓肿 l细菌性肝脓肿可发生于任何年龄，但儿童少见 ，多继发于新生儿脐静脉插管后 肝脓肿 病原菌 l化脓性肝脓肿通常为复数菌感染 l多数患者可培养出肠道GNB，通常为E. coli l50%的化脓性肝脓肿由厌氧菌所致 l革兰阳性厌氧球菌 l拟杆菌属 l梭杆菌属 l放线菌属 l金葡菌或GAS检出率20% l金葡菌常见于儿童，主要是5岁儿童，通 常为血源性 Liver abscess A contrast-enhanced CT scan of the upper abdomen demonstrates a large gas-containing abscess in the right lobe of the liver. This location is easily amenable to percutaneous CT-guided drainage. 治疗 l肝脓肿的治疗包括穿刺引流和抗菌药物治疗 l由于病原菌通常与继发性腹膜炎相仿，初始抗菌药物治 疗同样需针对厌氧菌，尤其是脆弱拟杆菌，和肠杆菌科 细菌 l治疗方案 l沿用方案：氨苄西林+APAG+甲硝唑 l替换方案：甲硝唑+3rd头孢菌素、或头孢西丁、或TC/CL、或 PIP/TAZ、或AM/SB、或FQs l甲硝唑+亚胺培南或美罗培南 l获知病原学及药敏结果后，调整治疗方案 l疗程宜长，通常超过1个月 l为防止复发，多发性肝脓肿疗程需长达4个月 阿米巴肝脓肿 l通常用组织杀阿米巴药物治疗，如甲硝唑或注 射用去氢吐根碱 l甲硝唑的疗效与去氢吐根碱相仿，但对肝内及 肠道内病变均有作用，而且毒性较低 l穿刺适应征 l药物治疗反应差 l左叶巨大脓肿可能破入心包引起死亡者 l预防巨大脓肿破裂 l如初始抽出物超过250ml，需重复穿刺抽吸 脾脓肿 l病原学 lSBE 病程中发生的脾脓肿，通常由金葡菌或链 球菌属所致。 l亦可能检出肠杆菌科细菌和厌氧菌。 l有报道患者中25%为复数菌感染，包括厌氧菌 l真菌性脾脓肿通常为播散性念珠菌病的一部分 。 脾脓肿 l抗菌药物需选用抗菌谱广，并需联合应用对 链球菌属和需氧及厌氧革兰阴性杆菌均具抗 菌活性的药物 l心内膜炎并发的脾脓肿的患者首选耐酶半合 成青霉素，必要时亦可选用去甲万古霉素或 万古霉素。 l发生于腹腔感染基础上的患者常为复数菌感 染，治疗参见继发性腹膜炎。 l免疫缺陷患者的病原菌多为念珠菌属，宜选 用两性霉素B，亦可选用氟康唑，然后根据 培养及药敏结果调整给药方案 CAPD相关性腹膜炎 l腹膜炎为CAPD的主要并发症 l腹膜炎发生率自0.53/人.年不等，平均1/人.年 l进行CAPD的患者，最初6个月中约45%发生腹 膜炎，第一年增至60%70% l再发性腹膜炎见于20%30%的患者