腹腔间隔室综合征高腹内压综合症课件

腹腔间隔室综合征 普外ICU 石 茜 概述 1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名 词 2004年临床调查研究表明，IAP12mmHg 占58.8%， 表现为ACS的占8.2% 国外文献报道ACS死亡率高达29%62% IAH是ICU患者病死率的独立影响因素， 与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。 室隔综合症：是指在一 个有限的解剖空间内压 力增高后影响其组织器 官的血液循环，进而对 其功能及活性造成威胁 各种原因各种原因引起的腹腔压力 出现持续升高并且mmHgmmHg (伴或不伴有腹腔灌注压 60mmHg60mmHg)，同时合并有IAH 相关的新的器官功能器官功能 障碍障碍/ /衰竭衰竭 4 1、概念 n n 腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP：平均动脉压平均动脉压- -腹内压腹内压 APP60 mmHgAPP60 mmHg及以上具有良好的预后判断价值。及以上具有良好的预后判断价值。 n腹内高压(intra-abdominal hypertension ,IAH) ： 指持续或反复的IAP病理性升高(12mmHg) n（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03） 5 2、病因 n n 腹腔内容物体积增加。腹腔内容物体积增加。 n n 腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。 n n 腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切 口疝修复。口疝修复。 n毛细血管渗透/液体复苏：酸中毒、凝血功能障碍、 大量液体复苏 （5L/24h) 腹压增高 心：CVP和PCWP 增加，CO降低 肺：膈肌上移，胸内 压增高引起气压伤、 高碳酸血症和低氧血症 脑：直接使颅内压升高 腔静脉受压， （IAP8-12mmHg） 导致回心血量下降preload ） （ 肠：减少肠道血流、 导致缺血、坏死和 多脏衰 肾：肾灌注压降低， 少尿导致AKI和ARF 7 3.1病理生理之心血管 舒张末期心室容积下降舒张末期心室容积下降 IAHIAH可以明显增加心脏后负荷可以明显增加心脏后负荷 心搏出量减少及代偿性心率增加心搏出量减少及代偿性心率增加 8 3.2病理生理之呼吸功能 高通气压力高通气压力 低氧血症低氧血症 呼吸衰竭呼吸衰竭 高碳酸血症高碳酸血症 肺部感染机会增加肺部感染机会增加 9 3.3病理生理之腹腔脏器 肠道对腹内压升高最为敏感 恶性循环 发生细菌易位 腹内压继续升高还可导致肠坏死 常在回肠和右半结肠 10 3.4病理生理之肾脏 少尿、无尿 对扩容无反应的肾前氮质血症 扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效 腹内压下降能迅速纠正少尿 内脏血管阻力 腹内压 心输出量 血管受压膈肌抬高器官直接受压 RVP下腔静脉血流心脏受压 胸腔压力 心肌收缩力心脏后负荷心脏容积 肾血管阻力 肺静脉压 肾衰 腹壁缺血、水肿 呼衰 细胞内压 内脏缺血 危重患者IAH对器官功能的影响 视频暴风转码abviser 操作_baofeng.avi 13 4、临床表现与诊断 n早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血症伴少尿 ，尿量 测量病人的腹内压，以建立基准压力值 腹内压测定腹内压测定 间接测定法间接测定法直接测定法直接测定法 胃内压测定胃内压测定下腔静脉测定下腔静脉测定 膀胱压测定膀胱压测定 膀胱压测定 腹内器官顺应性好 操作简便 金标准金标准 无创 19 5、1腹内压测定 膀胱测压法的操作标准： 患者仰卧位下，将测压管与Foley导 尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注 入20ml等渗盐水，然后通过三通管连接 压力计，以耻骨联合为零平面，测出 的数值即为膀胱压。 视频 暴风转码abviser 操作 _baofeng.avi 22 5、2测量注意事项 以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36 cm H2O） 在呼气末期测量，仰卧位操作 在髂骨处腋中线位校零 注射不超过25ml生理盐水 灌注30-60秒后测量，使逼尿肌放松 注意无菌技术 保持尿道的通畅 专人测定，Q4h或Q6h 测量腹内压的频率是多少？ 取决于患者的情况。 目前的建议是“每4-6小时”， 正在进行积极复苏和生理状态急剧波动的 病人，需要每1-2小时监测 如果压力仅仅是小幅改变，则减少到每4-6 小时。 24 IAH分级： 正常人正常人: : 0-50-5mmHgmmHg ICUICU患者：患者：5-75-7mmHgmmHg n n I I 级级 ：IAPIAP为为12151215mmHgmmHg n n II II 级级 ：IAPIAP为为16201620mmHgmmHg n n IIIIII级：级：IAPIAP为为2l 2l一一2525 mmHg mmHg n n IV IV 级：级：LAPLAP2525mmHgmmHg 危重病人IAP水平 “成年危重病人正常IAP约5-7 mmHg” IAP随疾病严重程度变化 IAP15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、衰竭甚至病 人死亡. 正常成人0-5 mmHg 典型ICU病人5-7 mmHg 剖腹术后病人10-15 mmHg 脓毒性休克病人15-25 mmHg 急腹症伴休克病人25-40 mmHg 6 6、ACSACS诊断诊断 26 Sustained IAP 20mmHg 腹内压持续20mmHg 是：明确诊断腹高压通知主管医护人员 评估器官功能。按照IAH/ACS诊断流程处理 否：病人没有IAH继续观察病人。如果 病人的情况恶化，再次测量腹内压 123 7、ACS治疗 干预实施前都应考虑干预措施是否合适。 干预应当以渐进形式应用 如果没有达到预期的治疗效果，治疗应当 升级到流程的下一步 7、ACS治疗 胃肠肠内容 物处处理 腹腔占位 性病变处变处 理 改善腹壁 的顺应顺应 性 优优化输输液 管理 改善全身/ 局部灌注 Step 1 插入鼻胃 管和/或直 肠管 腹部超声 确定病变 确保足够 的镇静&镇 痛 避免过多 的液体复 苏 目标导 向 的液体复 苏 给予胃肠 动力制剂 移除限制 性敷料或 衣服，腹 部焦痂处 理 目标为 第3 天液体平 衡或负平 衡 维持腹腔 灌注压 60mmHg 30 7、ACS治疗 Step2 最大限度 的减少肠 胃内营养 腹部CT确 认病变 避免俯卧 位，床头 20 使用高渗 的液体， 胶体进行 液体复苏 血流动力 学监测 指 导复苏 给予灌肠 剂 经皮腹腔 引流 适当予以 利尿剂 Step 3 考虑结肠 镜减压停 止肠内营 养 考虑病灶 清除术 考虑神经 肌肉阻滞 考虑血液 透析/超滤 血管活性 药物以保 持腹腔灌 注压 60mmHg 7、治疗 31 Step 4 如果腹内压25mmHg（和/或腹腔灌注压50mmHg ）且存在新器官功能障碍/衰竭，病人的IAH/ACS难以 控制。建议尽快考虑腹部减压手术。 案例分析 患者男，49岁，因“中上腹剧烈疼痛4h”入 院，行CT检查，诊断为“急性重症胰腺炎” ，查体：全腹膨隆，肌紧张明显，压痛反 跳痛，自述腹胀难忍。入院后第二天出现 呼吸困难，血