D-二聚体急诊临床应用专家共识.ppt

d-dimer 急诊临床应用专家共识解读 复旦大学附属中山医院 老调重弹？ 或 超乎想象的临床应用价值! 国际发表d-dimer相关论文数量趋势 d-dimer 急诊专家共识 急诊科医生全面认识和灵活运用 d-二聚体检测的方法、数据分析 d-二聚体检测的临床价值和意义 专家共识 提纲 d-二聚体的生成 d-二聚体的检测 d-二聚体在静脉血栓栓塞症(vte)中的应用 肺栓塞pe/深静脉栓塞dvt 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(cvst) d-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中( stroke, cva) 急性主动脉夹层(aad) 脓毒症（sepsis） 急性冠脉综合征（acs） aecopd d-dimer生成 凝血系统 纤溶系统 内源性凝血 外源性凝血 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 fxiii fxiiia 交联纤维蛋白 纤溶酶原 纤溶酶 fdp x,y,d,e 碎片 x,y,d,e碎片 dd,dxd,dd/e, yxd等复合物 d-dimer升高 d-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子fxiiia 交 联形成纤维蛋白后，再经过纤溶酶水解所产生 的特异性的降解产物，其水平的升高表明存在 继发性的纤溶亢进 理论上讲，所有能够启动凝血系统的疾病均会 引起d-二聚体的升高 某些生理状态下也会引起d-二聚体升高，如： 长时间坐姿、剧烈运动、高龄和妊娠 引起d-dimer升高的疾病 静脉血栓形成（vte/pte） 动脉血栓形成 (acs/aad/stroke) 微循环血栓形成 (sepsis/dic) 肿瘤，肝硬化，外伤， 提纲 d-二聚体的生成 d-二聚体的检测 d-二聚体在静脉血栓栓塞症(vte)中的应用 肺栓塞pe/深静脉栓塞dvt 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(cvst) d-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中( stroke, cva) 急性主动脉夹层(aad) 脓毒症（sepsis） 急性冠脉综合征（acs） aecopd d-dimer 检测历史演进 1972年，gaffney首先提出d-二聚体的检测，作为监测 凝血性疾病的“有用的工具” 1983年，rylatt等首先报道了用单克隆单体检测（乳胶 凝集法），当时被誉为作“金标准” 90年代，elisa分析法和乳胶增强免疫分析法 目前有30多种检测方法应用于临床，但是由于检测技术 和方法不同，不同方法和试剂间差异很大 低敏的方法导致许多病理状态无法正常、及时的反应 d-dimer 检测历史演进 目前国际上已经开始推动高敏的d-二聚体检测方法。 其中，酶联荧光分析法如vidas d-二聚体检测法具 有较高的敏感性和优异的阴性预测值 该产品已经进展到第二代，可以在20分钟内完成快速 检测，其准确度与第一代相同 因此，vidas d-二聚体检测法是现阶段临床上用来 排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法 d-dimer检测历史演进 提纲 d-二聚体的生成和历史演进 d-二聚体在静脉血栓栓塞症(vte)中的应用 肺栓塞pe/深层静脉栓塞dvt 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(cvst) d-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中( stroke, cva) 急性主动脉夹层(aad) sepsis acs aecopd d-dimer与肺栓塞/深静脉血栓 静脉血栓栓塞症(vte)-肺栓塞、深静脉栓塞 vte中国发病率趋势 中国pte-dvt防治协作组 (ncppt,1997-2008) 12年间、全国60家三级医院 vte中国发病率趋势 中国肺栓塞年住院发生率:0.1% ,推估每年有26万人罹患肺栓塞 (vs.美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%) 男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。 肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方， 但死亡率低于南方 vte中国发病率和致死率 vte的临床的诊断 临床预测准则(clinical precision rule) 临床预测评分系统: clinical probability score) 危险度分级(risk category): 三级分类3-level(低-中-高三群) 两级分类 2-level(可能-不可能两群) 高敏感度d-二聚体分析方法(high sensitivity d-dimer assay) 2010 j throm thrombolysis 临床预测准则评分 well scores 危险分级(risk category):三级分类3-level(低-中-高三群)与两级 分类 2-level (可能-不可能两群) vte的临床预测-d-dimer检测 d-二聚体检测方法敏感度及特异度分析 2007 j thromb haemost vidas d-dimer检测适合低/中度风险人群 2008 chest 2008 eur heart j d-dimer 血栓相关疾病临床应用 筛查和诊断静脉血栓栓塞症的最佳选择: wells score -2 level+ vidas d-二聚体检测 提纲 d-二聚体的历史演进 d-二聚体在静脉血栓栓塞症(vte)中的应用 肺栓塞pe/深层静脉栓塞dvt 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(cvst) d-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中( stroke, cva) 急性主动脉夹层(aad) sepsis acs aecopd 老年静脉血栓栓塞症发病率 老年人群静脉血栓栓塞症 d-dimer浓度与年龄的关系 老年人群静脉血栓栓塞症 目前临床研究发现，由于生理现象血浆d-二聚体 实质浓度随着年纪增加而上升，当年纪超过80岁时 体内d-二聚体实质浓度小于500 ng/ml的比率只占 老年人5%（vidas d-dimer试验结论） d-二聚体实质浓度临界值界定必需要适当的调整 才能适合于不同族群来检测 老年人vte d-dimer临界值 2010年douma ra提出年纪大于50岁时，d-二 聚体浓度临界值为年纪乘以10（共识推荐） 2012年schouten hj提出年纪大于60岁时，d- 二聚体实值浓度临界值固定为750 ng/ml 2010 bmj 2012 bmj 孕妇罹患静脉血栓栓塞症 d-二聚体与怀孕罹患静脉血栓栓塞症相关论文发表 怀孕罹患静脉血栓栓塞症发病率 孕妇罹患静脉血栓栓塞症在美国发生率为1.72, 而每10万人有1.1死于静脉血栓栓塞症 急性肺栓塞是英国孕妇死亡率第一名的急症 正常的d-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期 增加而增加，生产后迅速下降直到产后4到6周后恢 复正常 孕妇罹患vte中d-dimer临床价值 孕妇发生静脉血栓栓塞症 2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南: d-二聚体临界值1890ng/ml,诊断怀孕妇女深层静脉栓塞其敏感度:93.3%, 特异度:78.8%,阴性预测值:99.4% 2008 chest 2011 am j respir crit care med 2010 j thromb haemost （vidas d-dimer试验结论） 提纲 d-二聚体的生成和历史演进 d-二聚体在静脉血栓栓塞症(vte)中的应用 肺栓塞pe/深层静脉栓塞dvt 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(cvst) d-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中( stroke, cva) 急性主动脉夹层(aad) severe sepsis acs aecopd 静脉血栓栓塞症：高复发率 年累积复发率分别1年为11%、3年为19.6%、5年29.1%而10年 后有39.9% 肺栓塞复发死亡率(case-fatality rate)高达4-9% 2007 haematologica 2007 ann intern med 2008 evid based med 如何监测复发？ vte复发d-dimer的价值 d-二聚体实值浓度升高是评估静脉血栓栓塞症 患者发生复发的最重要的危险指标之一，其危险 比高达2.59 倍 d-二聚体实值浓度可以当成静脉血栓栓塞症病 患定期追踪复发的重要的临床工具 2010 ann intern med 2011 j throm thrombolysis 2012 am j hematol 提纲 d-二聚体的生成和历史演进 d-二聚体在静脉血栓栓塞症(vte)中的应用 肺栓塞pe/深层静脉栓塞dvt 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(cvst) d-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中( stroke, cva) 急性主动脉夹层(aad) severe sepsis acs aecopd 脑静脉窦血栓症的发病率 脑静脉窦血栓症 脑静脉(窦)血栓形成是一种不常见的脑卒中类型，通常好发于 年轻人 临床表现形式具有多样性，经常被误诊的脑卒中类型 年发病率大约为5/100万人，占所有脑卒中的0.5%-1% 脑静脉窦血栓症 头痛是脑静脉(窦)血栓最常见的症状占90%、其次为癫痫发作 (seizures, 40%)、轻偏瘫( hemiparesis, 40%)、意识改变(altered consciousness,15-20%) 与视乳突水肿(papilledema, 20-30%) 估计每年在中国约 6千5百人到2万5千人罹患脑静脉窦血栓症 d-dimer与脑静脉窦血栓症 d-二聚体与脑脑静脉窦窦血栓症相关论文发表 d-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值 2004年kosinski cm 收录343例怀疑脑静脉窦血栓病 患，其中35例为确诊病例。分析d-二聚体实质浓度小 于500 ng/ml时其敏感度97.1%、阴性预测值99.6%、特 异度91.2%与阳性预测值为55.7% 2012年dentali f分析14篇共1134位脑静脉(窦)血栓病 患的荟萃分析文章，d-二聚体小于500 ng/ml的准确率 为敏感度93.9%、特异性89.7% 2004 stroke 2012 j thromb haemost d-dimer在脑静脉窦血栓症应用中价值 2011年美国心脏协会/美国中风协会针对医疗专业的 声明，利用免疫测定方法或快速酶联免疫吸附法的d- 二聚体实值浓度正常的情况下(200ng/ml,特异度 93.2%,-心脏小血栓引起的脑梗 d-二聚体960ng/ml时or达2.2倍 2002 arch intern med 2008 stroke d-dimer与出血性脑卒中 2006年delgado p: d-二聚体实质浓度大于1,900 ng/ml ， 可以做为出血性脑卒中病患早期神经损伤严重度(early neurologic deterioration, end)与预后的指标 2012年harsan n: d-二聚体浓度临界值670ng/ml 可预测脑 卒中住院病人的死亡率(in-hospital death) 2006 neurology 2012 br j clin pharmacol 提纲 d-二聚体的生成和历史演进 d-二聚体在静脉血栓栓塞症(vte)中的应用 肺栓塞pe/深层静脉栓塞dvt 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(cvst) d-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中( stroke, cva) 急性主动脉夹层(aad) severe sepsis acs aecopd 急性动脉夹层 (aad) 是急诊科引起患者猝死的主要病因 在中国误诊率高达14.1，是急诊医师梦魇 据估算中国每年约有4万名患者 d-dimer与急性动脉夹层 d-二聚体与急性主动脉夹层相关论文发表 急性动脉夹层d-dimer的临界值 2007年sodeck g 荟萃分析14篇共437位患者 d-二聚体500ng/ml, 敏感度:98% d-二聚体100ng/ml, 敏感度:100% 2009年suzuki t d-二聚体500ng/ml,阴性概似比:0.07 2011年shimony a荟萃分析7篇主动脉夹层的研究共298位患者 d-二聚体500ng/ml, 敏感度:97%、特异度:56%、阴性概似比:0.06 2007 eur heart j 2009 circulation 2011 am j cardiol 提纲 d-二聚体的生成和历史演进 d-二聚体在静脉血栓栓塞症(vte)中的应用 肺栓塞pe/深层静脉栓塞dvt 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(cvst) d-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中( stroke, cva) 急性主动脉夹层(aad) dic severe sepsis acs aecopd d-dimer 是dic诊诊断的重要指标标 关于dic的诊断，目前没有单一的实验室检查可 以确诊。 临床上仍然根据血小板的数量、fdp或d-二聚 体、凝血酶原时间及血液中纤维蛋白原的浓度 来进行dic的评估和诊断 提纲 d-二聚体的生成和历史演进 d-二聚体在静脉血栓栓塞症(vte)中的应用 肺栓塞pe/深层静脉栓塞dvt 老年人与孕妇的静脉血栓栓塞症 静脉血栓栓塞症复发 脑静脉窦血栓症(cvst) d-二聚体在非静脉血栓栓塞症的临床应用 脑卒中( stroke, cva) 急性主动脉夹层(aad) dic severe sepsis acs aecopd d-dimer 与严重脓毒症 2002年shorr af等发现危重病患者血浆中d-二聚 体的浓度与炎症因子的表达水平和患者的预后显 著相关，并且发现d-二聚体较fdp更能准确的反 应脓毒症患者的病情程度。 2005年dhainaut jf等通过多中心、大样本的临床 研究发现，99.7%的脓毒症患者血浆中d-二聚体的 浓度明显升高，严重脓毒症患者d-二聚体的阳性 率高达100%。 d-dimer 与严重脓毒症 d-dimer与严重脓毒症患者的预后相关 results：the median dd in survivors was 1475 ng/ml vs 2489 ng/ml in nonsurvivors. american journal of emergency medicine (2012) 30, 19911999 d-dimer 与急性冠脉综合征 2009年orak m 等对241例突发胸痛急诊就诊的患 者进行了d-二聚体的检测，发现d-二聚体用于 诊断acs的敏感性和特异性分别为8