糖尿病肾病流行病学及指南解析课件

糖尿病肾病流行病学 与 临床治疗指南解析 millions 全球糖尿病流行迅猛增长 202520251995199520022002 非洲美洲中东欧洲 东南亚西太平洋 WHO Report 2002. World Health Organization. Geneva;2002. 糖尿病的流行病学 USA：2100万（人口7），1/3不知情。 全世界：约1.7亿。 增长快：特定种族、肥胖、诊断标准、死 亡减少、生活习惯、儿童/青少年。 到2030年预计翻倍。 我国目前至少有糖尿病患者 2600万，按IDF的估算，我 国每年将有新发糖尿病患者 101万 。 糖尿病患者的糖尿病肾病发病率: 1型糖尿病 30% 2型糖尿病 40% 糖尿病肾病患病率糖尿病肾病患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组 全国30个省市自治区，2万4千余例住院糖 尿病患者 早期肾病18.0 % 临床肾病13.2 % 肾功能不全5.3 % 尿毒症1.2 % 肾脏病变总计33.6 % 1999年中华医学会肾脏病分会 的统计，我国血液透析病人中糖 尿病肾病已上升到第二位，约为 13.5%，仅次于肾小球肾炎。 2007年上海新增患者1334 慢性肾炎：45.38% 糖尿病肾病：18.03% 高血压肾硬化：16.07 多囊肾：4.15% 其它：16.37% 内容 概要：Executive Summary 临床实践指南：CPGs 临床实践建议：CPRs 进一步研究建议 附录 专业术语 “糖尿病肾病”(diabetic nephropathy, DN)应当被“糖尿病肾脏疾病”(diabetic kidney disease, DKD)所替代。 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的 肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证 实则称为糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy）。 糖尿病肾病的主要临床特征 肾功能进行性下降 大量持续性蛋白尿 伴发严重高血压 血糖控制困难胰岛素抵抗 血脂代谢紊乱 代谢产物积聚引起尿毒症症状 心血管并发症的致残率及死亡率高 患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难 JASN 2007;18:1038 但是：小于1/4DKD病人接受每 年一次的定期检查（HbA1、 血脂、血糖等）。 而且： CKD及糖尿病都是CV的危险因 素，二者叠加危险性明显增加。 指南1 DKD的筛查与诊断：糖尿病人出现CKD并 不表明一定是DKD，在未明确前要考虑 非糖尿病的原因所致。 如ACR300 mg/g 诊断为大量白蛋白尿 (macroabluminuria)；ACR在30-300 mg/g 之间为微量白蛋白尿(microalbuminuria)。 这两种程度的白蛋白尿都与肾脏病变的进 展有着密切的关系。 1.2. 3到6月内，二次尿检阳性并 除外尿感，应视为ACR升高。 1.3. 多数DM患者有下列表现应考虑DKD ： 大量蛋白尿 微量蛋白尿，有DM眼底病 I型DM，有十年病程 （B级证据） 1.4. 有下列因素应考虑非DM原因的CKD 无眼底病 低GFR或GFR快速减退 蛋白尿快速增多 尿中有活动性沉渣 其它系统性疾病 RASI应用后2-3月内GFR下降30% Potentially useful markers of DKD 炎症 氧化应急 内皮功能 细胞粘附分子 血液流变/血栓 脂质相关因子 促硬化生长因子 指南框架下的DKD治疗原则 严格控制血糖 积极控制血压 适当进行调脂治疗 降低尿白蛋白 充足的营养摄入 关于高血压 大部分DKD病人有高血压（Strong) 高血压的程度与DKD的快速进展密切相关 （Strong） 在I型或II型DM伴微量白蛋白尿的高血压 患者，RASI可有效延缓肾病进展（ Moderate） ACEI在I型DM伴大量蛋白尿者，比其它药 物更有效。（Strong） 关于高血压（续1） ARB在II型DM伴大量白蛋白尿者中，比其它药物 更有效（Strong） II型DM伴大量蛋白尿者，ACEI可能更有效（Weak ） I型DM伴大量蛋白尿者，ARB可能更有效（Weak ） 利尿剂可增强ACEI/ARB的效果（Moderate） 关于高血压（续2） ACEI、ARB、NDHP-CCB在DKD中降蛋白尿作 用更强（Strong） DHP-CCB在没有RASI合用时，对DKD的进展 作用弱于其它药物（Strong） 收缩压100mg/dl,应予他汀类药物治疗 维持性血透病人如无指针，不应开始他汀 类药物治疗（4D研究） 4D study in HD patients shows no difference DKD的营养疗法 适宜的营养摄入能延缓CKD的进程,对于 CKD14期的糖尿病患者推荐蛋白质日摄 入量(RDA)为0.8 g/(kgd);（B级证据） 饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如 瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。（B级证 据） 指南框架下的DKD治疗原则 维持适宜体重：在欧美人群中，对于罹患 糖尿病的CKD患者，目标BMI应当处于正 常范围内(18.5-24.9kg/m2)； 特殊情况：对于青少年、老年、孕产妇等 特殊人群，应当注意人群特点，采取特殊 的治疗方案； 倡导健康生活方式：包