葡萄膜病_4课件

葡 萄 膜 病 概 述 虹膜 葡萄膜的组成 睫状体 脉络膜 这三部分互相连接，且属于同一血源，所 以病变时常相互影响。 葡萄膜的生理功能 1.提供眼内组织的必要营养与代谢 （睫状突分泌房水、葡萄膜组织内血管密 集） 2.保证生理光学效能的充分发挥（色素丰 富，遮光作用） 葡萄膜炎（uveitis） 葡萄膜炎是眼内炎症的总称。它包括葡萄 膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症 。多发生于青壮年，常累及双眼，合并系 统性自身免疫病，病情反复，引起严重的 并发症，是常见的致盲眼病之一。 1.外因性病因： 感染性（病原体直接入眼） 非感染（机械性、化学性、热灼伤、毒液毒气 ） 2.继发性病因：眼球本身、附近组织、眼内病变 3 .内因性病因： 感染性（病原体通过血行播散） 非感染性（病原体不明，通常伴有免疫异常） 病因 相关因素 l种族、地理 l年龄、性别 l个体免疫状态 l情绪、精神状况 l免疫反应 l炎症介质（前列腺素） l自由基 病因 ：内因性、外因性、继发性 临床病理：肉芽肿性和非肉芽肿性 临床特点：化脓性和非化脓性 解剖部位： 前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 （小于3个月为急性，大于3个月为慢性） 分类 前葡萄膜炎 （anterior uveitis） 虹膜炎（iritis） 虹膜睫状体炎（iridocyclitis） 特点 l最常见 l多合并风湿性疾病 临床表现* 症状 1、眼部疼痛：放射至眉弓和额颞部 2、畏光、流泪：炎症刺激症状 3、视力减退：角膜水肿、房水混浊、 渗出物聚集、暂时性近视、黄斑及视乳 头水肿、晶状体玻璃体混浊 体征 1.睫状充血或混合充血（ciliary injection or mixed injection） 睫状充血是急性前葡萄膜炎的一个常见 体征，指位于角膜缘周围的表层巩膜血 管的充血，深紫色，结膜受累则出现混 合充血。 2.角膜后沉着物（ keratie precipitates， 简称KP） 炎症时由于血一房水屏 障破坏，房水中进入大量 炎性细胞和纤维素，随着 房水的不断对流及温差的 影响，渗出物逐渐沉着在 角膜内皮上，多在角膜下 部排成基底向下的三角形 角膜后沉着物。 尘状 细点状 羊脂状 3.房水闪辉（aqueous flare ） 炎症时虹膜血管壁的血 房水屏障遭到破坏，血管通透 性增加，大量蛋白质或纤维素 性成分的渗出物以及炎性细胞 等渗出至房水中，使房水混浊 不清。如阳光透过灰尘空气之 状。 有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下 部成一水平面，称为前房积脓（hypopyon） 。 4.虹膜改变 （1）虹膜水肿，纹理不清 （2）虹膜前粘连与虹膜后粘连 （3）瞳孔闭锁 （4）虹膜膨隆 （5）虹膜周边前粘连或房角粘连 （6）虹膜结节 Koeppe结节（瞳孔缘） Busacca结节（卷缩轮） （7）虹膜萎缩 5.瞳孔改变 （1）瞳孔缩小，瞳孔对光反射迟钝 （2）梅花状、梨状和不规则状瞳孔 （3）瞳孔闭锁 （4）瞳孔膜闭 6.晶状体改变： 色素沉积于晶状体前表面 慢性炎症时虹膜与晶状体粘连 7.玻璃体及眼底改变： 急性炎症：前部玻璃体内可出现炎症细胞（ 混浊），反应性黄斑水肿和视神经乳头水肿 。 慢性炎症：晶状体玻璃体混浊 并发症 1.并发性白内障：反复发作或 转为慢性，房水改变，晶状 体代谢受到影响，导致并发 性白内障，常表现为晶状体 后囊下混浊。 2.继发性青光眼：由于瞳孔闭 锁，房水在后房淤积，或虹 膜周边粘连，渗出物、组织 碎屑、色素沉积在小梁网， 阻碍房水排除，从而引起继 发性青光眼。 3.低眼压及眼球萎缩： 炎症长期持续时，睫状体分 泌房水功能下降甚至丧失， 可引起眼球萎缩。 诊断 根据临床表现可作出诊断。注意是否有全 身疾病。 急性虹膜睫状体炎：起病急，疼痛，视力 下降，瞳孔缩小，睫状充血，KP，房水 闪辉，虹膜后粘连。 陈旧性虹膜睫状体炎：虹膜后粘连，瞳孔 不圆或不规则，晶状体前囊可见色素及 机化物。 鉴别诊断 1. 急性结膜炎： 急性结膜炎浅充血无睫 状充血、眼前节正常。 2. 急性闭角青光眼： 虹膜睫状体炎时瞳孔缩小，前房不浅、眼 压往往偏低，这和闭角青光眼急性发作时 前房极浅、瞳孔散大和眼压极高形成鲜明 对比。 治疗 u散大瞳孔 u拮抗炎症 u消除病因 1 散瞳治疗 解除睫状肌及瞳孔括约肌的痉挛，缓解临床症状 ，防止或拉开已形成的虹膜后粘连。 2 皮质类固醇治疗 可抑制炎症、减少渗出。 3 抗生素治疗 限于感染引起的葡萄膜炎 4 非甾体激素治疗 通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产 物而发挥其抗炎作用。 5 免疫抑制剂治疗 免疫反应是葡萄膜炎重要的发病机制之一 *适用于炎症为顽固性或特殊类型时 6 其他：热敷、发热疗法、超短波理疗 7 并发症及后遗症治疗 青光眼降眼压 虹膜膨隆虹膜穿刺、激光虹膜切除 虹膜周边粘连周边虹膜切除、滤过术 白内障白内障摘除术 BACK 中间葡萄膜炎 （intermediate uveitis） 睫状体平坦部 累及 玻璃体基底部 视网膜周边部 感染基础上发生的自身免疫性疾病 症状 体征 l l 发病隐袭发病隐袭 l l 眼前黑影飘动眼前黑影飘动 l l 视物模糊视物模糊 l l 视力减退视力减退 l l 偶有眼痛偶有眼痛 l l 眼前段炎症轻眼前段炎症轻 l l 玻璃体雪球样混浊玻璃体雪球样混浊 l l 睫状体平坦部雪堤样渗出睫状体平坦部雪堤样渗出 l l 黄斑及视乳头水肿黄斑及视乳头水肿 l l 周边视网膜炎周边视网膜炎 l l 血管周围炎血管周围炎 并发症 l并发性白内障 l继发性青光眼 l黄斑水肿 l黄斑退行性病变 l视网膜脉络膜脱离 治疗 l糖皮质激素 l免疫抑制剂 l激光光凝或冷凝 l玻璃体手术 BACK 后葡萄膜炎 （posterior uveitis） 视网膜 累及 脉络膜 玻璃体 脉络膜炎 包括 脉络膜视网膜炎 视网膜脉络膜炎 视神经脉络膜视网膜炎 症状 体征 l l 闪光感闪光感 l l 眼前黑影飘眼前黑影飘 动动 l l 视物变形视物变形 l l 暗点暗点 l l 视力减退视力减退 玻璃体混浊玻璃体混浊 视网膜水肿、出血视网膜水肿、出血 视网膜血管变细、白鞘视网膜血管变细、白鞘 黄斑水肿、渗出黄斑水肿、渗出 PDRPDR 视网膜脱离视网膜脱离 诊断 l发病特点 l临床表现 lFFA lICGA lAB超 l血清学检查 l免疫抗体抗原检测 l病毒分离、细菌培养 化脓性葡萄膜炎 （suppurativa uveitis） 眼内炎 l葡萄膜与视网膜急性化脓性炎症 l感染源： 外因（眼外伤、角膜溃疡穿孔、内眼手术 ） 内因（其他部位化脓性炎症） l病原体：葡萄球菌、链球菌、霉菌 l临床表现：疼痛、畏光、流泪、视力严 重下降，眼睑和球结膜水肿、混合性充 血、角膜混浊水肿、前房积脓、玻璃体 混浊黄色反光 l治疗：预后不良，确定病原体，选择有 效抗生素，玻璃体切割手术，眼内灌注 敏感抗生素 特型葡萄膜炎及相关综合病征 l l Vogt-Vogt-小柳小柳- -原田综合征原田综合征 l l BehcetBehcet病病 l l FuchsFuchs虹膜异色性葡萄膜炎虹膜异色性葡萄膜炎 l l 急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征 Vogt-小柳-原田综合征（VKH） 特发性葡萄膜大脑炎 l特征：双侧肉芽肿性全葡萄膜炎并伴有全身 性的脑膜刺激征，听力障碍，白癜风，毛发 变白或脱落 l临床表现： 前驱期感冒样症状（发热、头痛、头晕 、耳鸣、听力下降、颈项强直）， 眼病期葡萄膜炎表现 恢复期晚霞样眼底、Dalen-Fuchs结节 lFFA检查：早起多发性细小荧光素渗漏 点，以后扩大融合 l脑脊液检查：淋巴细胞增多 Behcet病 皮肤-粘膜-眼综合症 l特征：葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害 l临床表现 眼部病变：非肉芽肿性反复发作的全葡萄膜 炎。 全身病变：多发性、反复发作的口腔溃疡， 皮肤结节性红斑，痤疮样皮疹。关节红肿， 血栓性静脉炎，神经系统损害，消化道溃疡 ，生殖器溃疡。针刺处出现结节和疱疹是此 病的特征性改变。 Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 l虹膜脱色素或萎缩 l慢性非肉芽肿性葡萄膜炎 l前葡萄膜炎 l易并发白内障和眼压升高 急性视网膜坏死综合征 l病因：疱疹病毒感染 l特征：全葡萄膜炎伴有视网膜动脉炎 周边大量渗出 视网膜坏死 玻璃体重度混浊 后期出现裂孔及视网膜脱离 临床表现 l急性炎症阶段：眼红、眼痛、眶周疼痛 、视力模糊、眼前黑影。眼前段表现为 非肉芽肿性轻中度炎症反应，部分眼压 升高。眼后段早期玻璃体混浊，纤维化 ，中周部视网膜出现斑块状黄白色浸润 水肿病灶，以后融合并向后极部推进。 视网膜血管呈炎性病变，动脉炎为主， 动脉壁可见黄白色浸润呈节段状。 临床表现 l缓解期：炎症逐渐消退，动脉血管闭塞 ，视网膜脉络膜萎缩。后期形成多发性 视网膜裂孔，最终视网膜脱离，眼球萎 缩。 诊断治疗 l诊断：临床表现、HSV或HZV抗体测定 、玻璃体及视网膜组织活检 l治疗：抗病毒、抗凝、糖皮质激素、激 光光凝、玻璃体手术 葡萄膜肿瘤和囊肿 l脉络膜黑色素瘤（melanoma of choroid ） l脉络膜血管瘤（choroidal hemangioma ） l脉络膜转移癌（metastatic carcinoma of choroid） 脉络膜黑色素瘤 症状 视力下降、视野缺损、视物变形、失明 体征 结节型早期局部隆起呈青灰色，突入玻 璃体时呈蕈状，头大、颈狭、底宽，血管 丰富。晚期肿瘤坏死，视网膜或玻璃体内 渗出或积血，眼底浆液性视网膜脱离 弥漫型 分期分级 l根据临床过程：眼内期、青光眼期、眼 外蔓延期、全身转移期 l根据肿瘤大小： 小肿瘤肿瘤高度5mm或最大基底 直径1