耳鼻咽喉耳源性并发症课件

第六篇 第八章 耳源性并发症 （otogenic complications） 南方医院耳鼻咽喉-头颈外科 梁 勇 w由于中耳、乳突在解剖上的特殊性，急、慢性 中耳乳突炎向邻近或远处扩散所引起的各种并 发症。 为耳鼻喉科呼吸道异物、急性喉梗阻、耳源 性并发症三大常见急重症之一。 w分类：颅内并发症 颅外并发症 概 述 病 因 w中耳炎类型 胆脂瘤型多发， 骨疡型次之， 急性中耳炎和慢性单纯型中耳炎少见 。 发病率与中耳炎类型所导致的骨质破坏能力有关 。 w局部的因素 引流不畅，骨质破坏严重，急性发作 。 w患者抵抗力 年幼体弱，全身性疾病，营养不良。 w致病菌毒力 毒力强，耐药者易发， G- 菌多见，如变性杆菌、绿脓杆菌， G+菌亦见，如葡萄球菌、溶血链球菌 ， 混合感染。 传播途径 w破坏、缺损的骨壁 最常见。因炎症、外伤 和手术等原因，经鼓室、鼓窦、乳突、乙状 窦骨壁入颅内，经鼓岬、半规管入内耳。 w血行途径 中耳粘膜小血管、乳突导血管、 骨管中小静脉可与脑膜、脑组织相连。 w经正常解剖途径或尚未闭合的骨缝 经前庭窗、圆窗入内耳，经耳蜗导水管、前 庭导水管和内耳道入颅内。 小儿尚未闭合的骨缝（如岩鳞裂）。 耳源性 颅内外并 发症传播 途径与种 类 诊 断 w“耳源性”的诊断 病史 流脓史，中耳炎急性发作史； 症状 耳流脓突然减少或增多，出现耳痛、头痛 、发热、神经系统症状； 耳部检查 鼓膜穿孔、耳流脓、肉芽、胆脂瘤， 脓液搏动，乳突区红肿、叩痛； 全身检查 脑膜刺激征、颅内高压征、脑神经麻 痹、中枢局灶性定位征等； 关联性 有耳源性颅外并发症者，其颅内并发症 多为耳源性； 影像学检查 中耳炎症，骨质破坏，颅内病变。 诊 断 w诊断困难的原因 1. 多种并发症同时存在，各种症状相互 重叠、掩盖，使病情复杂化； 2. 病变部位不同，症状不典型，如脑脓 肿位于功能静区或非优势半球侧，可能 无典型症状； 3. 大量使用抗生素和激素，使症状不典 型。 治疗原则 w清除病灶 乳突根治术； w抗感染 及时、足量、有效抗生素,可根据细 菌学检查结果选用抗生素； w脓肿处理 穿刺、冲洗、引流、切开、切除 ； w支持治疗 补液、输血、白蛋白、纠正酸碱 失衡； w对症治疗 脱水、镇静、止吐、降温等。 颅外并发症 w耳后骨膜下脓肿 w颈部贝佐尔德脓肿 w迷路炎 局限性迷路 炎 浆液性迷路 炎 化脓性迷路 炎 w周围性面瘫 w岩锥炎 w岩尖炎 耳后骨膜下脓肿 (postauricular subperiosteal abscess) w脓液经乳突外侧骨皮质溃 破流入耳后骨膜下。 w临床表现 1.耳后皮肤红肿、疼痛、 伴同侧头痛、发热等全身 症状； 2.耳后肿胀，压痛明显， 耳后沟消失，耳廓被推向 前外方； 3. 穿刺抽出脓液。 4. CT 乳突外侧壁破坏， 耳廓周围软组织肿胀。 耳后骨膜下脓肿 u治疗 手术清除病灶 切开排脓 乳突根治 抗感染。 w脓液经乳突尖内侧骨质穿破 流入胸锁乳突肌内面，在颈 侧形成脓肿。 w临床表现 1. 同侧颈部疼痛，运动受限 ； 2. 乳突尖至下颌角水平肿胀 ，压痛，波动感不明显； 3. 向下蔓延可致纵隔炎或脓 肿； 4. 穿刺可抽出脓液； 颈部贝佐尔德脓肿 (Bezold abscess) w鉴别诊断 Mouret脓肿 乳突尖骨质破 坏区位于二腹肌沟处，炎 性渗出物或脓液沿二腹肌 向咽旁隙扩散所形成的颈 深部脓肿。 w治疗 手术清除病灶、切开引流， 抗感染。 颈部贝佐尔德脓肿 迷路炎 (labyrinthitis) w定义 化脓性中耳乳突炎的致病菌或毒素经破坏 、先天性缺损或自然的通道侵入内耳，引 起迷路炎症。 w分类 局限性迷路炎(circumscribed labyrinthitis) 浆液性迷路炎（serous labyrinthitis） 化脓性迷路炎（suppurative labyrinthitis） 局限性迷路炎 (circumscribed labyrinthitis) w又称迷路瘘管(fistula of labyrinth)， 慢性中耳 乳突炎破坏骨迷路，产生局部瘘管，使中耳 与迷路骨内膜或外淋巴相通，常见于外半规 管。 局限性迷路炎 w临床表现 阵发性或激发性眩晕，可伴恶心、呕吐； 自发性眼震，朝向患侧； 听力减退，传导性聋为主； 瘘管试验阳性(眼震、眩晕)； 前庭功能正常或亢进。 w治疗 清除病灶，封闭瘘口，抗生素，激素，镇静， 休息。 局限性迷路炎 眼震、瘘管试验、前庭功能检查 浆液性迷路炎 （serous labyrinthitis） w 化脓性中耳炎的致病菌和毒素进入内耳， 引起以浆液或纤维素为主的弥漫性、非化 脓性炎性反应； w 一般不损害内耳终器； w 可继发于局限性迷路炎。 w 治疗及时有效者内耳功能可恢复，否则转 为化脓性迷路炎。 浆液性迷路炎 w临床表现 1. 前庭功能障碍：眩晕、恶心、呕吐、平衡失 调，喜卧患侧，向健侧倾倒； 2. 眼震：水平旋转性，早期向患侧，晚期向 健侧； 3. 瘘管试验：可为阳性； 4. 听功能障碍：感音性聋，可较重。 w治疗：手术清除病灶，抗感染，对症处理如 镇定、止吐，休息。 化脓性迷路炎 （suppurative labyrinthitis） w化脓性中耳炎的致病菌和毒素进入内耳，引 起化脓性炎症，可伴坏死、肉芽组织形成， 损害内耳终器及其功能； w亦可由浆液性迷路炎发展而来； w可向颅内扩散； w如炎症能够控制，则内耳被结缔组织和新生 骨质所充填； w也可因颅内的感染如流行性脑膜炎沿正常的 解剖通道播散引起。 化脓性迷路炎 w临床表现 1.前庭症状：旋转性眩晕、恶心、呕吐、平衡失 调； 2. 听功能障碍：全聋，伴耳鸣； 3. 眼震：自发性，向健侧； 4. 瘘管试验阴性，前庭功能丧失； 5. 全身症状：不明显，如有发热、头痛、脑脊液 炎性改变提示有颅内感染。 w治疗 手术清除病灶，大剂量抗生素，调节水电 解质 平衡，支持疗法。 局限性浆液性化脓性 病 因 骨迷路破坏，局部瘘 管形成（迷路瘘管） 致病菌或毒素进入内耳致病菌或毒素进入内耳 病理生理 中耳与外淋巴相通， 内耳终器无损害 浆液或纤维素性非化脓性炎 症，内耳终器一般无损害 化脓性炎症，损害内耳终器 ，可向颅内扩散 前庭症状 阵发性或激发性眩晕 ，恶心、呕吐 眩晕、恶心、呕吐、平衡失 调，向健侧倾倒 旋转性眩晕、恶心、呕吐、 平衡失调 眼 震 自发性，朝向患侧水平旋转性，早期向患侧 ，晚期向健侧 自发性，向健侧 瘘管试 验 阳性可为阳性多为阴性 听 力 传导性聋传导性感音性聋，可较重全聋，伴耳鸣 前庭功能 正常或亢进亢进或减退减退或丧失 全身症状 无或轻可有不明显，如有发热、头痛、 脑脊液改变提示颅内感染 治 疗 清除病灶，封闭瘘口 ，抗感染，激素，休 息 清除病灶，抗感染，对症处 理如镇定、止吐，休息 清除病灶，抗感染，调节水 电 解质平衡，支持疗法 颅内并发症 w硬膜外脓肿 w硬膜下脓肿 w乙状窦血栓性静脉 炎 w耳源性脑膜炎 w耳源性脑脓肿 颞叶脓肿 小脑脓肿 硬膜外脓肿 (extradural abscess) w 概述 常见，颅骨与硬脑膜之 间的脓肿。 由硬脑膜的局限性炎症 、炎性渗出物聚集形成脓 肿。 可发展成硬脑膜下脓肿 、脑膜炎、脑脓肿。 硬膜外脓肿 w分类 1. 颞叶硬脑膜外脓肿 鼓室、鼓窦和乳突天盖与硬脑膜间的脓 肿。 2. 颅后窝硬脑膜外脓肿 乙状窦与乙状窦骨板之间的脓肿。 3. 小脑硬脑膜外脓肿 小脑与硬脑膜外间的脓肿。 硬膜外脓肿 w临床表现 颞叶硬脑膜外脓肿 常缺乏典型症状； 脓肿小可无症状，或轻微头痛； 脓肿较大，患侧持续性头痛，不规则低热； 脓肿增大时，可出现脑膜刺激征、局灶性神 经定位体征和颅高压症状。 乙状窦周围脓肿 同乙状窦周围静脉炎。 硬膜外脓肿 w治疗 乳突手术探查和清理病灶，排尽 脓液，通畅引流； 抗生素； 对症、支持治疗。 w解剖 乙状窦血栓性静脉炎 （sigmoideus sinus thrombophlebitis） 乙状窦血栓性静脉炎 w概述 1. 病灶穿破乙状窦板，炎性渗出 物聚集、凝血物质释放，形成血 栓和静脉炎或脓肿。 2. 向上至岩上窦、岩下窦、矢状 窦、横窦、海绵窦，向下至颈静 脉球、颈内静脉。 3. 炎症血栓随血流向邻近组织和 全身播散，引起相应部位感染或 脓肿。 乙状窦血栓性静脉炎 w临床表现 1.全身症状 畏寒、高热、伴头痛、脉速、 全身不适，大汗后体温可降低 ，症状缓解； 儿童可出现抽搐、惊厥、呕吐 、腹泻等症状； 上述症状每日发作12次，似 疟疾； 病期长者，伴有贫血、消瘦、 精神萎靡、衰竭等。 乙状窦血栓性静脉炎 2. 局部症状： 患侧耳部、耳后、枕后、颈部疼痛，头疼； 乳突后水肿、颈部条索状肿块伴压痛。 3. 实验室检查： 白细胞增多、多形核细胞增加，红细胞及血 红蛋白减少； 寒颤及高热的急性发作期血培养阳性； 脑脊液常规多正常。 乙状窦血栓性静脉炎 4. Tobey-Ayer试验：阴性，脑 脊液压力不升或仅升高 0.10.2 kPa(正常时压力升高 12倍)。 5. 眼底检查： 患侧视乳头水肿、视网膜静 脉扩张； Growe试验：压迫颈内静脉 时，眼底静脉无变化。 乙状窦血栓性静脉炎 w治疗 1. 手术清除病灶，通畅引流； 2. 术后症状无好转，如红细胞和血红 蛋白继续降低、出现转移性脓肿等， 应结扎患侧颈内静脉，防止感染传播 ； 3. 对症及支持治疗，如降体温，输血 等。 耳源性脑膜炎 (ototic meningitis) w概述 1. 由中耳乳突炎所引起的软脑 膜、蛛网膜的急性化脓性炎症 ； 2. 局限性脑膜炎：局部蛛网膜 与软脑膜间的化脓性炎症即硬 脑膜下脓肿； 3. 弥漫性化脓性软脑膜炎和蛛 网膜炎：耳源性脑膜炎即指此 类。 耳源性脑膜炎 w临床表现 1. 全身症状（感染和颅高压征） 高热、畏寒、脉速、患侧至弥漫性头痛、喷射 状呕吐； 2. 精神及神经症状 易激动、烦躁、抽搐，重者嗜睡、谵妄、昏 迷； 肢体瘫痪，失语症，脑神经（、 、）麻痹，潮式呼吸（Cheyne- Stokes respiration）呼吸，大小便失禁，脑疝形 成。 耳源性脑膜炎 3. 脑膜刺激征 颈强直、角弓反张、抬腿试验（Kernig sign）、划趾试验（Brudzinskin sign） 阳性； 4. 锥体束征 浅反射(腹壁反射及提睾反射)减弱，深 反射(膝反射及跟腱反射)亢进，出现病 理性神经反射。 5. 脑脊液改变：压力增 高、混浊、细胞数增多 、蛋白含量增加、糖含 量降低，氯化物减少， 细菌培养阳性且与耳部 菌相同； 6. 血象：白细胞增多、多形核白细胞增加。 耳源性脑膜炎 耳源性脑膜炎 w鉴别诊断 1.结核性脑膜炎 起病缓慢，伴有其他组 织或器官的结核病灶，脑脊液检查有助 于鉴别，如以淋巴细胞为主、培养为结 核杆菌等。 2. 流行性脑膜炎 流行季节，有流行病史 ，皮肤、粘膜有淤斑及出血，细菌培养 为脑膜炎双球菌。 耳源性脑膜炎 w治疗 1. 清除病灶，通畅引流； 2. 大剂量抗生素，必要时类固醇激 素； 3.支持疗法，调节水电解质，控制 液体量，高渗脱水剂，少量多次输 血。 耳源性脑脓肿 (ototic brain abscess) w概述 1. 因化脓性中耳乳突炎引起的脑组织局限性积 脓。 2. 占脑脓肿的80%，小脑脓肿几乎均为耳源性 。 3. 发生部位依次为大脑颞叶、小脑、其他脑叶 。 4. 可单发（多为一个脑叶的单发）或多发，可 单房或多房。 5. 途径：经鼓室盖、鼓窦盖、乳突盖致颞叶脓 肿，经乙状窦板致小脑脓肿。少数为血源性（ 易多发）。 6. 致病菌：变性杆菌、绿脓杆菌常见，金黄色 葡萄球菌、溶血性链球菌较常见，亦可为混合 感染。 耳源性脑脓肿 w病理 局限性脑炎期 脑组织充血、水肿、炎性细胞浸 润、点状出血，部分脑组织软化、 坏死、小液化区。 化脓期 液化区融合，形成空腔，脓液及 软化的脑组织聚集形成脓肿。 耳源性脑脓肿 包膜形成期 脓腔周围由肉芽、纤维结 缔组织及神经胶质细胞形 成包膜； 可伴有脑炎及脑室炎； 较大的脓肿可使脑组织移 位、脑压升高、脑疝形成 。 耳源性脑脓肿 w临床表现 起病期 早期脑炎及脑膜炎症状，如发热、畏 寒、头痛、呕吐等； 脑脊液：细胞数略高、蛋白稍高； 血象：中性粒细胞增多、左移； 持续数日。 耳源性脑脓肿 潜伏期 多无明显症状； 可有不规则低热、头痛，食欲不 振，嗜睡，抑郁，烦躁等； 持续10日至数周。 耳源性脑脓肿 显症期 脓肿形成，引起各种症状。 (1)中毒症状： 午后低热或高热，食欲不振或亢进，精神差 。 (2)颅高压症状： 头痛：由患侧至弥漫性、持续性夜间最剧， 前额及枕部明显； 呕吐：喷射状、与饮食无关； 意识障碍：表情淡漠、嗜睡、昏迷，无意识动 作，性格异常； 脉搏：缓慢、与体温不一致； 视乳头水肿。 耳源性脑脓肿 (3)局灶症状：因部位和大小而异。 颞叶脓肿 对侧肢体偏瘫； 对侧中枢性面瘫； 失语症： 运动性失语：累及额下回和中央前回下部， 命名性失语：右势者，累及左颞叶后部或底回 ， 感觉性失语：累及颞上回后部； 对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大或对侧锥体 束征。 耳源性脑脓肿 小脑脓肿 中枢性眼震； 同侧肢体肌张力减弱或消失 ； 辨距不良； 共济失调：指鼻不准、错指 物位、轮替运动障碍、步态 不稳、Romberg征阳性。 耳源性脑脓肿 终末期 脑疝形成或脓肿破入