腹腔结核课件

腹 腔 结 核 西南医院全军消化病研究所 肖天利 教学要求 1.掌握腹腔结核病变的定义、发病机制及病 理改变 2.了解腹腔结核的病因 3.熟悉腹腔结核的临床表现及体征 4.熟悉腹腔结核的各项检查、诊断、鉴别 诊断和治疗及预后 重点、难点 重点： 1、病理（Pathology） 2、诊断（Diagnosis） 3、药物治疗（Medication） 难点：病理及药物治疗 第一节 肠结核 肠结核（intestina tubereulosis）： 是由结核杆菌侵犯肠道而引起的 慢性非特异性炎症，可发生于胃 肠道的任何部位。本病多见于青 壮年，女性略多于男性。 一、病 因 主要病原菌： 人型结核杆菌（主要） 牛型结核杆菌（少数） 1经口吞服： 口服含有结核菌的痰，或与开放 性肺结核患者共餐，或饮用未经消 毒而含结核杆菌的牛奶或乳制品。 过去 死于结核的病例中55%-90% 伴有肠道受累。近年 不足50%，大 部分无明显病灶。 2.直接蔓延 肠结核可由盆腔结核 或结核性肠系膜炎等直接蔓延而 来。 3.血源播散 粟粒肺结核患者可通 过血行播散肠道而受累。 二、病 理 1好发部位： 盲肠（85-90%）、回盲部、其他 部位依序为升结肠、空肠、阑尾 、十二指肠等。 回盲瓣两侧均有病变，可致瓣膜 关闭不全。 2原 因： 肠道淋巴组织的分布 肠蠕动的特点有关。 （1）回盲部为肠道中淋巴组织 最丰富的部位。 （2）回盲部括约肌的作用，肠 内容物在回肠末端停留时间较长 ，结核杆菌与回肠及盲肠接触时 间移，感染的机会增多。 （3）结肠近端有逆蠕动，使肠 内容物在盲肠停留时间亦较长 。 3病理变化： （1）人体过敏反应较高或感染苗 量大、毒力强干酷坏死及溃疡 形成 （2）人体过敏反应较强、感染较 轻肉芽组织增生，纤维化形成 。 4病理表现 （1）溃疡型肠结核（60%） 早期肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴 结滤泡充血、水肿及干酪样坏死。 病变处粘膜坏死脱落而形成小溃疡 ，逐渐融合，增大形成边缘不整齐 的潜行性溃疡。 溃疡多发，大小不一，深浅不定， 底层可达粘膜下、肌层，甚至浆膜 层。溃疡环绕肠壁呈环形（由于肠 壁淋巴管呈环形分布），长径与肠 长轴垂直，溃疡愈合时疤痕收缩可 形成肠狭窄及肠粘连。 病变可累及周围腹膜或邻近肠系膜 淋巴结，致局限性结核性腹膜炎或 肠系膜淋巴结结核。病变发展缓， 常与附近组织发生粘连，故急性穿 孔者较少见。慢性穿孔可形成腹腔 脓肿或肠瘘，及血管闭塞性内膜炎 发展，故少引起大出血。 （2）增生型肠结核（10%）： 粘膜下层及浆膜层有大量结核性肉 芽组织和纤维组织增生，肠壁增厚 、变硬、肠腔狭窄而致肠梗阻发生 。粘膜层可有小溃疡及炎性息肉形 成。 （3）溃疡增生型肠结核 ( 30%) 有粘膜溃疡形成并伴有肠壁的纤维 组织增生及疤痕形成。可引起肠腔 狭窄，少数可发生肠梗阻。 5镜下特点： 干酪坏死或无干酪坏死的结核结节 。 病灶处切片Ziehl-Neelsen染色可查 见抗酸杆菌（33.3%）。 三、临床表现 1腹痛 80-90% 慢性腹痛（病变处 肠管痉挛、膨胀和肠浆膜受刺激）， 右下腹多见，其次为脐周，多为隐痛 或胀痛，并发肠梗阻时呈阵发性绞痛 。进食后诱发腹痛（胃回肠/胃结肠 反射）便后疼痛缓解。 2腹泻及便秘 溃疡型肠结核，每天排便2-4次或更 多，粪便呈糊状或含水样便，不含 粘液和脓血。无里急后重。增生型 肠结核常以便秘为主要表现，也可 见便秘与腹泻交替发生。 3腹块 2/3病例右下腹可扪及腹块，中度硬 度，不易推动，压痛可轻微或明显 。腹块的形成可以是增生型肠结核 本身因肠壁增厚而被扪及，也可以 因溃疡型肠结核伴有局部结核性腹 膜炎症与邻近肠曲或与肠系膜淋巴 结相互粘连而形成的团块。 4全身症状 （1）结核中毒症状：潮烧（午 后低热或不规则热）、盗汗、消 瘦、乏力。当病灶进展扩散时可 出现高热、胃寒，极少寒战。 （2）消化道症状：纳差、恶心 、呕吐、腹胀、腹泻等。 5腹部体征： 右下腹或脐周压痛，及腹块的存在 。结核性腹膜炎时可有腹壁柔韧感 等体征。肠梗阻时可见肠型及蠕动 波，听诊时肠鸣音亢进，音调增高 。 四、辅助检查 1血液检查：中度贫血，白细胞 正常，分类淋巴细胞偏高。血沉增 快。 2粪便：稀糊状，一般无脓血便 。镜下可见少量脓细胞和红细胞， 1/3病人粪便中可分离出抗酸杆菌 。 4结核菌素试验：1：1000-结核 菌素皮内注射，阳性有助诊断。 5基因诊断：PCR 检出极少数量 的结核杆菌。快速、敏感、特异 的新技术。 6X线诊断：钡剂灌肠，钡餐。 溃疡型结核：激惹征象、X线钡剂 跳跃征、锯齿状 增生型结核：充盈缺损、胸壁僵硬 、肠腔狭窄、狭窄近端肠膜扩张等 不全肠梗阻征象。 7结肠镜检查：环形溃疡与肠轴 重直，边缘不齐如鼠咬状，炎性息 肉。 8CT结肠：扩张肠管、肿大的淋 巴结、钙化。 五、诊 断 1青壮年有肠外结核，出现消化 道症状，或原有病灶好转后又出现 结核的全身症状。 2腹痛、腹泻便秘，发热盗汗。 3右下腹压痛、局部肿块，不全 肠梗阻。 4钡剂检查示：肠蠕动增快、肠激 惹征、肠壁呈锯齿状，不定肠梗阻 。 5肠镜及活检。 6抗结核治疗试验（4周）。 六、鉴别诊断 1Crohn： （1）病程长，缓解和复发交替， 结核中毒症状不明显； （2）无肠外结核表现PPD（-）； （3）X线，以回肠末端为主，病 变肠段之间肠曲正常； （4）肠梗阻、粪瘘等并发症更多见 ； （5）肠镜示匐行溃疡及裂隙状溃疡 ， 病变之间粘膜正常； （6）非干酪性的肉芽组织； （7）抗结核治疗无效。 2结肠癌：右侧结肠癌更易混淆 （1）40岁以上中老年，无肠外结核 ； （2）进展快、进行性、消瘦及贫血 ， 无结核中毒症状； （3）腹块呈结节状，质硬，压痛不 明显； （4）X线：回盲部、局限病灶、无 充盈缺损、肠梗阻多见、早见 ； （5）镜检、活检。 3阿米巴结肠炎 （1）阿米巴病史，暗红色果酱大便 ， 大便可见阿米巴滋养体及包囊 ； （2）X线； （3）镜检：口小底大烧瓶状溃疡， 卵圆形； （4）抗阿米巴治疗有效。 4腹型恶性淋巴瘤 （1）慢性腹泻，少便秘； （2）肝脾肿大，腹腔淋巴结肿大 ， 无干酪坏死灶； （3）骨髓穿刺活检； （4）镜检、活检； （5）抗结核治疗无效。 5其他：慢性菌痢，非特异性溃 疡性结肠炎等。 七、并发症 1肠梗阻：增生型肠结核多见， 慢性部分性肠梗阻，进行加重 。 2肠穿孔：亚急性及慢性穿孔。 可形成腹腔内胀肿、肠瘘、急 性穿孔少见。 3艾滋病：AIDS可促进结核病的 活动，结核感染可加速AIDS发展 。AIDS/HIV（+）的病死率很高。 结核/HIV双重感染、诊断较难。 八、治 疗 1一般治疗：休息、营养 （少渣食物）。 2对症治疗 3抗结核治疗： 一线杀菌药：异烟腓0.3/天, 利福 平0.45-0.6g/d, 链霉素0.75-1g肌注 , 吡嗪酰胺1.5-2.0g/d。 二线抑菌药：乙醇丁醇，对氨基 水杨酸、氨硫脲、卡那霉素等。 4手术治疗：完全性肠梗阻、肠 穿孔，大出血内科治疗无效者。 九、预 防 隔离、治疗肺结核，不吞咽痰 液、分餐、消毒餐具，不饮未 消毒牛奶。 第二节 结核性腹膜炎 结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）：是由结核杆菌引 起的慢性腹膜炎症，发病率仅 次于肺及肠结核。20-40岁多见 ，男女之比为1：2。 一、发病机制 1直接蔓延：输卵管、肠结核 、肠系膜淋巴结结核、胸膜或 脊柱结核。 2血行播散：粟粒性或浸润型 肺结核，肺原发综合征。 二、病 理 1渗出型（腹水型）：最常见 ，腹膜充血、水肿、表面覆以纤 维蛋白性渗出物，天数大小不等 的粟粒样黄白色或灰白色结核结 节。腹腔内大量浆液纤维蛋白性 渗出液。慢性病例，结节增大， 腹膜增厚、粘连、腹水常呈包裹 性。 2粘连型：常由渗出型在腹水 吸收后形成，也可一开始就表 现为粘连型，腹腔内少量腹水 。大量纤维蛋白沉积，腹膜纤 维组织增生而明显增厚，内脏 相互粘连，不易分离。 3干酪型（小房型）：多由渗 出型或粘连型演变而来。主要 病变为干酪坏死，伴不同程度 的粘连，在腹腔内形成局限性 积液或干酪样脓肿。可侵蚀肠 道形成内瘘，腹壁形成外瘘。 三、临床表现 1症状： （1）发热：常见、低或中等度发 热，少数可呈驰张型高热，伴最高 。 （2）腹痛：早期隐痛或钝痛，合 并肠结核、梗阻时呈阵发性绞痛。 干酪坏死灶破溃时，似外科急腹症 。 （3）腹胀：腹水，肠功能紊乱。 （4）腹泻与便秘：神经病理反射 。 （5）其他：乏力、体重减轻、纳 差、呕吐等。 2体征： （1）腹壁膨隆 （2）腹壁柔韧感及压痛 （3）腹块：脐周、大网膜、肠 系膜淋巴结、粘连的肠曲、干酪 样淋巴结积聚而成。固定、压痛 。 四、实验室及辅助检查 1血常规和血沉 2结核菌试验 PPD（purified protein derivative） 3腹水 草黄色渗出液，比重1.016-1.020, 蛋白25g/L, 白细胞250109/L。 分类：淋巴细胞70%, 涂片查抗 酸杆菌(5%+), 培养33u/L,敏感性为 100%, 特异性96.6%。 4基因诊断：PCR 5腹腔镜检查：活检 最有效 方法85-95%可确诊，适用于腹 水型病人，粘连型不宜进行。 6腹膜活检 7X线 8B超、C超 9其他：剖腹探查等。 五、诊 断 1多为青壮年，尤其是女性； 2有结核病史； 3结核中毒症状，伴腹痛、腹 泻腹胀等腹部症状； 4腹壁柔韧感、腹水、腹块； 5腹水为渗出性，淋巴细胞 为主，ADA升高； 6钡餐X线和腹部平片有肠梗 阻，肠粘连，钙化点； 7腹膜活检或腹腔镜下活检，发 现结核特征性病变； 8涂片查抗酸杆菌或培养阳性， PCR检查结核杆菌DNA（+） 。 六、鉴别诊断 1腹痛：消化性溃疡、慢性胆 囊炎、阑尾炎、慢性贫腔炎等。 2腹水：肝硬化腹水、缩窄性 心包炎、Budd-chiari综合征，慢 性胰原性腹水及巨大部巢囊肿 ；血性腹水应考虑癌肿的可能 。 3腹块：胃癌、肝癌、结肠癌 、 卵巢癌。 4发热、伤寒、败血症、腹型 淋巴瘤、恶性组织细胞病。 七、治 疗 联合、全程抗结核治疗。 常用方案：异烟肼0.3g/d+利福平 0.45g/d, 共9月。 也可2月后，继以每周2次7个月 。 较重或全身