糖尿病流行现状及诊治进展课件_1

1 糖尿病流行现状及诊治进展 目 录 l糖尿病概述 l糖尿病治疗原则 l口服药的临床选择 l胰岛素的临床应用 l糖尿病治疗进展 目 录 l糖尿病概述 l糖尿病治疗原则 l口服药的临床选择 l胰岛素的临床应用 l糖尿病治疗进展 糖尿病概述 是由多种病因引起胰岛素分泌和（或）作 用的缺陷而导致慢性血葡萄糖增高为特征 的代谢性疾病。 v久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神 经、血管等慢性进行性病变； v每年因糖尿病死亡300万以上，已成为继心 脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。 糖尿病发生慢性并发症危害 失明 危害后果 中风 冠心病 肾衰 截肢 人类致死致残的主要原因 International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006 n 糖尿病 n 糖尿病前期 8倍 中国糖尿病病人：9240万 居世界前列 全球糖尿病病人：2.46亿 2型糖尿病占90% 患病率 (%) 糖尿病流行现状 Yang W, et al. NEJM, 2010 中国2型糖尿病患病率显著上升 Yang W et a. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101 2007-2008 中国调查数据： 糖尿病患病率的增长令人震惊 Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101 糖尿病诊断标准（WHO 1999） 诊断标准静脉血浆葡萄糖水 平mmol/L* 1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、 体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现） 加随机血糖 11.1 或 2）空腹血糖（FPG）7.0 或 3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200) 无糖尿病症状者，需另日重复检查复核 9 注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖 8.9mmol/L且15年；胰岛素治疗的糖尿病计划 妊娠 7.5% 已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危 7.0%), 则进则进 入下一步 主要治疗疗途径 备选备选 治疗疗途径 中国中国2 2型糖尿病治疗指南（型糖尿病治疗指南（20102010版）版） DPP-4抑制剂 DPP-4抑制剂 DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂 DPP-4 抑制剂 2012 ADA/EASD立场声明 推荐流程 起始单药治疗 两药联合治疗 三药联合治疗 更复杂的胰岛 素治疗方案 Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-1379. 2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程 糖尿病的血糖控制流程 当HbA1c 9.0% 二甲双胍 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2* TZD SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c6.5%，则加 用第二种治疗药物 单药治疗* GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑 AG-i SGLT-2* 基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则开 始三种药物联合治疗 TZD 溴隐亭速释片 两种药物联合治疗 * 二甲 双胍 或其他 一线药物 + 或 两种药物 联合治疗 三联种药 物合治疗 胰岛素 其他药物 GLP-1 RA DPP4-i 考来维仑 AG-i SGLT-2* 基础胰岛素 SU/GLN 若治疗3个月后， HbA1c未达标，则 开始胰岛素强化治疗 TZD 溴隐亭速释片 三种药物联合治 疗* 二甲 双胍 或其他 一线药物 +胰岛素强化治 疗 *药物按推荐使用级别排序 *基于3期临床研究数据 不良反应少或可能获益 需谨慎使用 GLP-1 RA DPP4-i AG-i SGLT-2 TZD SU/GLN 胰高血糖素样多肽1受体激动剂 二肽基肽酶4抑制剂 糖苷酶抑制剂 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 药物 噻唑烷二酮类 磺脲类/格列奈类 生活方式干预 (包括使用药物干预降低体重) 无症状有症状 Garber AJ, Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-336. 二线药物 指南治疗路径力求达到最佳平衡 患者远期预后 疗效安全 糖尿病患者关注药品安全 终身服药 老年人居多数 并发症 服用多种药物 关 注 患 者 药品 安全性 降糖药的不良反应 降糖药低血糖 体重增加水肿胃肠道 不良反应 乳酸性 酸中毒 肝毒性 双胍类 噻唑烷二 酮类 磺脲类 非磺脲类 胰岛素促 泌剂 糖苷酶 抑制剂 胰岛素 促泌剂 胰岛细胞 分泌 胰岛素 促进 肾脏或肝脏功能不全 年纪较大 低血糖 禁用 促泌剂不良反应：低血糖 营养不良 身体状态有改变患者 肾上腺功能不全 垂体机能减退患者 不按时用餐 血糖下降 慎用促泌剂 TZD l肝毒性是严重不良反应 l常见不良反应是水钠潴留 l增加心血管风险，心衰患者禁用 l肝、肾功能不全患者慎用 l骨折患者慎用 选择药物时的几点考虑 老年：低血糖的危害更大，肾功能下降 选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药 拜糖平、糖适平、诺和龙 处于缺氧、心肌缺血的边缘状态： 不使用二甲双胍和噻唑烷二酮 慎重使用磺脲类口服降糖药 首选药物：胰岛素 选择药物时的几点考虑 血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗 肾功能不全者：糖适平、瑞格列奈、胰 岛素、（拜糖平） 肝功能受损：胰岛素、（拜糖平） 降糖药物: 不同作用机制的联合 目 录 l糖尿病概述 l糖尿病治疗原则 l口服药的临床选择 l胰岛素的临床应用 l糖尿病治疗进展 胰岛素的临床应用 1 、胰岛素治疗的起始时机 2 、胰岛素的种类 3 、个体化的胰岛素治疗方案 4 、胰岛素治疗的副作用 何时开始启用胰岛素治疗 中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿 A 1型糖尿病 患者在发病 时就需要胰 岛素治疗， 而且需终生 胰岛素替代 治疗 B 2型糖尿病患 者在生活方 式和口服降 糖药联合治 疗的基础上 ，血糖仍然 未达到控制 目标。 C 新发病并与1 型糖尿病鉴别 困难的消瘦糖 尿病患者 D 在糖尿病的 病程中（包 括新诊断的2 型糖尿病患 者），出现 无明显诱因 的体重下降 。 特殊情况下胰岛素的应用 初诊T2DM高 血糖：使用 胰岛素强化 治疗 围手术 期 妊娠感染及合 并严重并 发症 1 1 2 2 3 3 4 4 中国2型糖尿病防治指南，2010年讨论稿 胰岛素种类改进 l 猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分 l 人胰岛素：短效、中效、预混 l 胰岛素类似物： 速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素 超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素 按来源分类 动物 胰岛素 人胰岛素胰岛素 类似物 中国2型糖尿病防治指南2010年 l猪胰岛素、牛 胰岛素可用于 人类； l可能产生过敏 反应，或产生 抗体后药效降 低； l来源广泛，价 格便宜 l基因重组技术 合成，免疫原 性低； l不能更好地模 拟生理胰岛素 分泌； lNPH作用有峰值 ，存在变异性 ，易致血糖波 动，作用时间 不够长 l基因工程技术 合成； l与人胰岛素相 比更好地模拟 生理性胰岛素 分泌； l与人胰岛素相 比低血糖发生 风险低 第1代胰岛素制剂第2代胰岛素制剂第3代胰岛素制剂 第1-2-3代胰岛素： 满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求 胰岛素注射工具的改进 胰岛素注射器 胰岛素注射笔 胰岛素高压注射器智能电子注射笔 智能电子注射笔 操作简单操作简单 自动匀速注射，不受注射部位限制； 余量显示余量显示 适时显示笔芯内的剩余剂量； 节约药量节约药量 0.5单位排气量，节约药； 液晶显示液晶显示 LCD背光、大字体，视力不佳看的清； 提醒功能提醒功能 定时提醒、显示出错信息并蜂鸣； 记录查询记录查询 随时查阅注射记录，避免重复注射； 兼容性强兼容性强 适用诺和、礼来、万邦、东宝等笔芯。 胰岛素治疗模式的改进 l 最方便、最现代化的注射方式 l 自动定时定量地注射胰岛素，能 较好模拟生理性胰岛素分泌 l 可以准确控制胰岛素的输入剂量 ，并能经导管连续不断按需要将 胰岛素输入患者皮下 l 随着技术的发展，胰岛素泵越发 小巧，功能亦不断完善，携带方 便 胰岛素泵 个体化的胰岛素治疗方案 方案 什么时候启用 l2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药 联合治疗的基础上，血糖仍然未达标 l2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药 联合治疗的基础上，血糖仍然未达标 l1型糖尿病在蜜月期阶段 每日多次皮下注射 l基础-餐时方案 l每日三次双时相 门冬胰岛素30 基础胰岛素方案 l绝大多数1型糖尿病患者 l2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后， 血糖仍未达标或出现反复低血糖 l患有妊娠糖尿病 l初诊2型糖尿病患者的高血糖 l1型糖尿病患者 l计划受孕和已孕的糖尿病妇女 l需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者 胰岛素泵注射的治疗 胰 岛 素 强 化 治 疗 方 案 预混胰岛素方案 中国2型糖尿病防治指南. 2010年版，讨论稿. 胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法 长效胰岛素类似物、 中效人胰岛素 短效人胰岛素、 速效胰岛素类似物 预混人胰岛素、 预混胰岛素类似物 磺脲类药物 格列奈类药物 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 胰岛素口服降糖药 李鸣，家庭用药. 2011, 第2期 初发2型糖尿病伴高血糖患者 胰岛素强化治疗获益 初发糖尿病患者 部分细胞 功能恢复 停药后血糖 水平平稳 糖尿病的 “蜜月期” 短时间（1-2周 ） 胰岛素强化治疗 李光伟等.中华内分泌代谢杂志，2006，22（4）：309-312 胰岛素治疗的副作用 胰岛素注射 注意事项 体重增加 过敏 水肿 视力模糊 注射部位脂肪萎缩 皮下脂肪增生 低血糖 血糖稳态失衡 胰岛素的不良反应：低血糖 胰岛素剂量过大 混合胰岛素比例不 当 联合用药 注射胰岛素后饮食 减少 未按时进餐或活动 量增加 脆性糖尿病 肝肾功能不全 饮酒 引起不良事件排名前10位药物 1. 胰岛素(8%) 2. 抗凝药(6.2%) 3. 阿莫西林(4.3%) 4. 阿司匹林(2.5%) 5. 甲氧苄氨-磺胺甲 唑(2.2%) 6. 氢可酮/对乙酰氨基酚(2.2%) 7. 布洛芬(2.1%) 8. 对乙酰氨基酚(1.8%) 9. 头孢氨苄(1.6%) 10. 青霉素(1.3%) 用药错误的前10位药物 1. 胰岛素(占2005年所有用药错误的4%) 2. 吗啡(2.3%) 3. 氯化钾(2.2%) 4. 沙丁胺醇(1.8%) 5. 肝素(1.7%) 6. 万古霉素(1.6%) 7. 头孢唑啉(1.6%) 8. 对乙酰氨基酚(1.6%) 9. 华法林(1.4%) 10. 呋塞米(1.4%) American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeting 2007年美国药剂师学会年会报告 胰岛素 列药物不良事件和用药错误首位！ 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心 血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常 范围所带来的益处 诱因 小剂量开始 ，逐渐加量 ，谨慎调整 剂量 对 策 应定时定量进 餐;进餐量少 时相应减少药 量；有可能误 餐时应提前做 好准备 胰岛素或胰 岛素促泌剂 未按时进食 或进食过少 低血糖的诱因与对策 运动量增加 酒精，尤其 空腹饮酒避免酗酒和 空腹饮酒 低血糖反复 发生者 运动前增加额 外的碳水化合 物摄入 调整治疗方案 或适当调高血 糖控制目标 对 策 对 策 对 策 对 策 中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版 目 录 l糖尿病概述 l糖尿病治疗原则 l口服药的临床选择 l胰岛素的种类及使用原则 l糖尿病治疗进展 基于肠促胰素的治疗家族 基于肠促胰素的治疗 二肽基肽酶 （DPP-4)抑制剂 胰高血糖素样多肽-1 (GLP-1) 受体激动剂 基于Exenatide的治疗人GLP-1类似物 DPP-4抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素 GLP-1和GIP释放 餐前及餐后 葡萄水平 摄食 胰高血糖素 (GLP-1) 肝糖生成 胃肠道 DPP-4 酶 失活的 GLP-1 X DPP-4 抑制剂 肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高 胰岛素 (GLP-1 GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide. 升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用 Beta cells Alpha cells 外周组织对 葡萄的摄取 GLP-1对人体有多种生理作用 *在动物研究中 肝 肝糖输出 胰岛素分泌（葡萄糖依赖 性）和细胞敏感性 胰高血糖素分泌 (葡萄糖依赖性) 胰岛素合成 细胞量* 胰腺 脑 能量摄入* 胃肠道 蠕动能力降低 0 2 2型糖尿病患者中型糖尿病患者中GLP-1GLP-1葡萄糖依赖的葡萄糖依赖的 促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌 血糖 胰高糖素 *P 85cm，男性90cm），且额外符合两条代 谢综合症诊断标准：高TG，低HDL-C，高血压 BMI在 28-29.9 kg/m2的2型糖尿病患者进行手术应在患者知情 同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应 视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而 不应广泛推广 l严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、 术前术后管理等 l饮食指导的非常重要 二、胰岛B细胞替代治疗 胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂 所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用 胰-肾联合移植：有价值 胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或 胚胎胰岛）