糖尿病的胰岛素治疗 北京市社区卫生协会课件

糖尿病的胰岛素治疗 早起始，早达标，早获益 北京市朝阳糖尿病医院 耿丽杰 目 录 糖尿病血糖控制标准 2 4 3 1糖尿病流行现状及控制情况 早强化，早达标，早获益 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 “中国人的糖尿病患病率” Wengying Yang et al. N ENGL J MED 362 ; 12 NEJM.ORG March 25. 2010 新英格兰杂志 2010325 年龄标化后的糖尿病患病率 全部男 性 女性 9.7% 10.6% 8.8% n=46,239 人 N Engl J Med 2010;362:1090-101. 新英格兰杂志 2010325 中国糖尿病发病率逐年上升 National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190, 2003 ；Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101. *只筛查空腹血糖 糖尿病患病率快速增长的同时， 糖尿病的达标状况也不容乐观 中国糖尿病患者HbA1c达标率仅有25% 中国糖尿病健康管理调查 2004 n华北、华南、华东、华西和东北5 个 地区49 家市级中心医院 n参与分析的患者 2248 例 中国糖尿病健康管理调查 2006 n中国18个城市60家医院登记治疗超 过12个月的糖尿病患者 n参与分析的患者 2779 例 达标率% 25.9% 29.5% 44.6% 0 10% 20% 30% 40% 50% 7.5% 达标率% 25% 35% 0 10% 20% 30% 40% 50% 7.5% 40% DiabCare Study 2006, Data on file潘长玉等.中华内分泌代谢杂志,2004,20:420-424. 平均HbA1c：7.6% 平均HbA1c：7.7% 中国2型糖尿病患者血糖控制情况 超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标 73% 27% Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45. 总队列 未使用任何药 物治疗 仅OAD治疗 胰岛素 OAD (刚开始用胰岛 素6.5% 3个月后HbA1c6.5% 饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑 烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一） 、a-糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 3个月后 HbA1c6.5% 中国2型糖尿病防治指南.2007年. 目 录 糖尿病血糖控制标准 2 4 3 1糖尿病流行现状及控制情况 早强化，早达标，早获益 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 中国2型糖尿病的血糖控制目标 中国 HbA1c (%)6.5 空腹血糖 (mmol/L) 4.4-6.1 非空腹血糖 (mmol/L) 4.4-8.0 中国2型糖尿病防治指南.2007年. 目 录 糖尿病血糖控制标准 2 4 3 1糖尿病流行现状及控制情况 早强化，早达标，早获益 尽早起始胰岛素治疗使血糖达标 药用胰岛素的发展史 192019301940195019601970198019902000 1923 动物胰岛素 1973 单组分胰岛素 1987 人胰岛素 1996 胰岛素类似物 1938 NPH insulin 1953 长效胰岛素 目前常用的人胰岛素制剂 餐时 短效人胰岛素 例如诺和灵 R 基础 中效人胰岛素 例如诺和灵 N 预混制剂 例如诺和灵30R、 50 R 短效人胰岛素 中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 笔芯、瓶装笔芯、瓶装 起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小 （小时时时时）诺和灵R 中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液白色混悬液 只用于皮下注射只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装 起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小 （小时时时时） 诺和灵 N 预混人胰岛素 双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液白色混悬液 只用于皮下注射只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小 （小时时时时） 诺和灵30R 预混人胰岛素 双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液白色混悬液 只用于皮下注射只用于皮下注射 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小 （小时时时时） 诺和灵50R 诺和灵 ，二十七年临床广泛应用， 值得信赖的疗效与安全性1,2 （一）中国应用最广的人胰岛素 2008年中国正在应用人胰岛素治疗的糖尿病患者有76.3%选择诺和灵 （二） 27年临床验证值得信赖的疗效及安全性 76.3% l1982 推出世界上第一个半合成人单组份胰岛素 l1985 推出笔式胰岛素注射给药器：诺和笔，胰岛素笔芯可替换 l1986 推出世界上第一个预混人胰岛素：诺和灵 30R l1987 诺和公司开始利用基因工程酵母细胞生产人胰岛素 目前约200万中国糖尿病患者选择信赖诺和灵 1.2008 IMS Data. 2.Internal Sales Data, 2008 时间 0600100014001800220002000600 800 600 400 200 胰岛素分泌 (pmol/min) 正常人胰岛素分泌模式 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 0 糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素补充治疗的方法 口服降糖药为基础，联合胰岛素 u一般睡前注射NPH或长效胰岛素，使FPG控制在4-6 mmol/L(个体化) u如睡前胰岛素用量已接近30u，血糖控制仍不满意，建议 改为预混胰岛素两次注射 每日2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210 胰岛素补充治疗建议 _基础胰岛素 继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 U/kg 监测血糖，根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 3-4日调整一次剂量，每次调整量在1-4 U 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化) 2007中国糖尿病防治指南 胰岛素补充治疗建议 _预混胰岛素 l饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM 患者，可直接使用预混胰岛素起始 l停用胰岛素促泌剂 l初始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚 餐前 l监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖 调整晚餐前及早餐前胰岛素用量 l3-4日调整一次剂量，每次调整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血 糖达标 2007中国糖尿病防治指南 诺和灵30R/50R(每日两次) 起始剂量及剂量调整 起始剂量：0.4-0.6单位/公斤体重/天 剂量调整 根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量 诺和灵30R 或50R 早餐前30分钟剂量=2/3日剂量 晚餐前30分钟剂量=1/3日剂量 2007中国2型糖尿病防治指南 潘长玉主译 Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社 2005.5.P686 何时选择预混胰岛素为起始？ 强化生活方式干预的基础上，如果 n未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10%, 至少以预混胰岛素为起始， 不适合单独选择基础胰岛素 n口服药失效的T2DM患者 HbA1c 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗 AACE Guideline 病例一 口服降糖药失效患者基础胰岛素起始治疗 病史 n患者男性，55岁，糖尿病病史4年，曾使用多 种磺脲类药物，曾经有效，但近半年来血糖始终 控制不佳，空腹血糖10mmol/L，已进行严格 控制饮食，现使用达美康160mg BID，二甲双胍 500mg TID。 查体和实验室检查 n体型中等，BMI 23.7Kg/m2，精神不佳，心肺无明显异常 n血糖 nFBG：10.2mmol/L nPBG ：19.3mmol/L nHbA1c：9.4% nF-CP：1.5nmol/L 诊断 n2型糖尿病 治疗经过 n停用达美康及二甲双胍，改为诺和龙tid 联合睡前胰 岛素NPH治疗 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 治疗疗前（mmol/L)10.219.312.816.812.514.911.2 诺和龙1mg TID，诺和灵N 8U睡前 起始，每周调整剂量1次 治疗疗第1周10.113.610.514.19.911.89.0 诺和龙调整剂量为2mg TID，诺和灵N 12U（三天后增加为14U）睡前 治疗疗第3周7.1 治疗疗10周7.6 HbA1c 7.3%，治疗4周左右时发生过一次低血糖症状，有运动后未及时进食的诱因 ，进食馒头后很快缓解，未再做进一步剂量调整 点 评 n研究证实：磺脲类药物存在继发失效 n磺脲类失效后往往采取胰岛素替代治疗，但部分 患者由于低血糖发生率高、患者心理抵抗等原因， 依从性较差 n对于这类患者，可以尝试胰岛素补充治疗，“诺 和龙+基础胰岛素”则是补充治疗的理想选择 病例二 口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗 使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者 预混胰岛素起始治疗 n 患者女性， 67岁 n 诊断2型糖尿病12年 n 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 n 初期血糖控制可，但近半年来控制不理想 n 近半年 nFBG：11-17mmol/L nPBG：13-15mmol/L nHbA1c: 11.2%（入院时） 体格检查：BP: 140/80mmHg BMI: 23.4 kg/m2 ECG 正常 24h尿白蛋白，肝肾功能、血脂正常 颈动脉、下肢动脉B超：正常 OGTT 空腹餐后1h餐后2h C肽pmol/l 331 769605 血糖mmol/l11.120.623.4 空腹C肽正常值：265-1324 pmol/l 入院后相关检查 病例特点 n病史长 n多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均处于较高水平 nOGTT示B细胞功能减退 问题：下一步治疗方案？ 下一步治疗方案 n停用口服降糖药物 n起始预混胰岛素诺和灵30R 应用诺和灵 30R后的剂量调整及血糖监测 第1天-第7天 日志血糖口服药诺和灵30R剂量 凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后睡前早餐前晚餐前 117.324.212.3 8u 2910.824.117.417.816u12u 14.820u14u 48.616.99.1 24u 14u 58.514.18.913.8 24u 16u 6.28.7 26u 16u 26u 16u 应用诺和灵 30R后血糖监测 第8天-第15天 日志 血糖口服药诺和灵30R剂量 凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前 6.428u16u 5.1 28u 16u 8.028u 15u 5.928u15u 28u15u 6.4 28u15u 28u15u 6.28.06.228u15u 6个月后随访 nHbA1c 7% n继续维持原治疗方案