腹腔间隔室综合征高腹内压综合症（ppt_x页）课件

腹腔间隔室综合征 （abdominal compartment syndrome ACS ） 概述 1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词，用来 描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及 颅脑等多器官系统的功能障碍 2004年一个前瞻性多中心（6.13ICU）临床调查研究 表明，IAP12mmHg占58.8%， 表现为ACS的占 8.2% 国外文献报道ACS死亡率高达29%62% IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能 衰竭及ICU滞留时间息息相关。 3 1、概念 （各种原因）各种原因）腹腔压力腹腔压力（intra-abdominal pressureintra-abdominal pressure，IAPIAP） 出现持续升高并且出现持续升高并且 mmHgmmHg( (伴或不伴有伴或不伴有腹腔灌注压腹腔灌注压 （abdominal perfusion pressureabdominal perfusion pressure，APPAPP）60mmHg60mmHg) )，同，同 时合并有时合并有IAHIAH相关的新的器官功能障碍相关的新的器官功能障碍/ /衰竭。衰竭。 n腹内高压(intra-abdominal hypertension ,IAH) ：指持续或反复的 IAP病理性升高(12mmHg) 危重患者的正常腹内压(IAP)大约是57 mmHg n n 腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP：平均动脉压：平均动脉压- -腹内压腹内压 APP60 mmHgAPP60 mmHg及以上具有良好的预后判断价值。及以上具有良好的预后判断价值。 （世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.03） 4 IAH分级： n n I I 级级 ：IAPIAP为为1215mmHg1215mmHg； n n II II 级级 ：IAPIAP为为1620mmHg1620mmHg； n n IIIIII级：级：IAPIAP为为2l 2l一一25mmHg25mmHg； n n IV IV 级：级：LAP25mmHgLAP25mmHg。 5 2、病因 n n 腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔 内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、 腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。 n n 腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。 n n 腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切 口疝修复。口疝修复。 n经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症 胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克。 6 3.1病理生理之心血管 下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸 腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少。减少。胸腔胸腔 压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。IAHIAH 可以明显增加心脏后负荷。可以明显增加心脏后负荷。 导致心搏出量减少及代偿性心率增加。导致心搏出量减少及代偿性心率增加。 7 3.2病理生理之呼吸功能 IAP16-30mmHgIAP16-30mmHg时肺实质即开始受压，导致肺 时肺实质即开始受压，导致肺 总通气量、功能残气量及残气量下降，通气血流比总通气量、功能残气量及残气量下降，通气血流比 例失调和通气不足，分别引起低氧血症和高碳酸血例失调和通气不足，分别引起低氧血症和高碳酸血 症；症； 膈肌升高导致静态和动态肺顺应性下降；肺泡膈肌升高导致静态和动态肺顺应性下降；肺泡 氧张力下降和胸内压增加可导致肺血管阻力增加。氧张力下降和胸内压增加可导致肺血管阻力增加。 IAHIAH最终引发以高通气压力、低氧血症及高碳酸最终引发以高通气压力、低氧血症及高碳酸 血症为特点的呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加血症为特点的呼吸衰竭，同时使肺部感染机会增加 。 8 3.3病理生理之腹腔脏器 除肾上腺外，其他腹腔内及腹膜后所有器官的 血流均有不同程度的减少。肠道对腹内压升高最为 敏感。除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜 静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿，内 脏水肿进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以 致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损 ，发生细菌易位。腹内压继续升高还可导致肠坏死 （常在回肠和右半结肠），此种坏死常无动脉血栓 形成证据。 9 3.4病理生理之肾脏 少尿、无尿及对扩容无反应的肾前 氮质血症是ACS造成肾功不全的特征。 当腹内压处于1015mmHg时，即可以出 现少尿，而当IAP30mmHg时则可导致 无尿，且扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗 无效。 腹内压下降能迅速纠正少尿，并通 常引发强烈的利尿作用。 10 5、临床表现与诊断 n ACS的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳 酸血症(如气道压45cmH2O，PaCO250mmHg) 伴少尿，尿量1.96Kpa（20cmH2O ）确定为腹内高压，腹腔内2.45Kpa（25cmH2O） ，病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出 量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项 或多项，可诊断为腹腔间室综合征。如果及时腹腔 减压能迅速而有效地改善病人的临床表现，也是存 在腹腔高压综合征的有力佐证。 15 6、ACS治疗 n n 1.1.腹腔灌注压腹腔灌注压(APP(APP） 持续持续IAHIAH和和APPAPP60 mmHg60 mmHg，并维持，并维持3 d3 d以上则成为患者生存的分水岭以上则成为患者生存的分水岭 。建议。建议IAHIAHACSACS患者的患者的APPAPP应维持于应维持于505060 mmHg(Grade 1C)60 mmHg(Grade 1C)。 n n 2.2.镇静和止痛镇静和止痛 n n 3.3.神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂 轻、中度轻、中度IAHIAH患者，可短时试用患者，可短时试用 (Grade 2C)(Grade 2C) 。 n n 4.4.体位体位 (Grade 2C)(Grade 2C)。 n n 5.5.胃肠减压和促胃肠动力药物胃肠减压和促胃肠动力药物 鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAHIAH。胃肠。胃肠 促动力药有助于排空肠腔内容物，为降促动力药有助于排空肠腔内容物，为降IAPIAP治疗带来新希望。但迄今尚治疗带来新希望。但迄今尚 未见前瞻性研究证实疗效。未见前瞻性研究证实疗效。 16 6、ACS治疗 n n 6.6.液体复苏液体复苏 过量液体输入为过量液体输入为IAHIAHACSACS的独立危险因素和继发性的独立危险因素和继发性 ACSACS的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监 测补液量以防止过量输液测补液量以防止过量输液(Grade lB)(Grade lB)； 对对IAHIAH患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展 为继发性为继发性ACS(Grade lC)ACS(Grade lC)。 ACSACS时患者血流动力学监测指标正确解读时患者血流动力学监测指标正确解读 6、ACS治疗 7. 血液滤过治疗 有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方法治疗 IAH伴少尿和无尿患者的报道。 8.机械通气 任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑IAH/ACS可能 。 推荐使用压力控制模式，适当的PEEP。 6、ACS治疗 9.经皮插管腹腔减压治疗 B超或CT引导下经皮插管减压术被证实能有效降 低lAP和纠正IAHACS导致的器官功能衰竭，避免 外科开腹减压术。 建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等IAH或 继发性ACS患者，可考虑实施经皮插管减压术 (Grade 2C)。 19 6、ACS治疗 n n 10.10.剖腹减压术剖腹减压术 外科腹腔减压术作为外科腹腔减压术作为ACSACS的标准疗法（唯一、确定）可有效的标准疗法（唯一、确定）可有效 缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAHIAH，而开腹减压，而开腹减压 术后应使用保护物覆盖或暂时关腹术后应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)(TAC)，如筋膜开放法、巾钳，如筋膜开放法、巾钳 关闭法、采用真空膜或硅橡胶关闭法、采用真空膜或硅橡胶“ “bogotabogota” ”袋缝合等，但上述疗法未袋缝合等，但上述疗法未 见前瞻性比较研究。见前瞻性比较研究。 故建议对其他疗法无效的故建议对其他疗法无效的ACSACS患者行手术剖腹减压术患者行手术剖腹减压术(Grade (Grade IB)IB)； 对具有多种对具有多种IAHIAHACSACS危险因素的患者行剖腹术时，应考虑危险因素的患者行剖腹术时，应考虑 实施预防性减压术实施预防性减压术(Grade IC)(Grade IC)。 亦有认为只要腹内压亦有认为只要腹内压35mmHg35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗，无论是否出现临床症状均是减压治疗 指征指征 7、危险因素/预防 20 腹壁顺应性减弱：腹壁顺应性减弱：见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；见于急性呼衰，尤其是伴有胸内压升高；一期一期 腹部筋膜闭合术腹部筋膜闭合术(abdominal surgerywith primary fascial closure)(abdominal surgerywith primary fascial closure)；大；大 面积创伤烧伤；俯卧时床头高度面积创伤烧伤；俯卧时床头高度3030；高体重指数；高体重指数(BMI)(BMI)和和中中 央型肥胖央型肥胖。 胃肠内容物增加：胃肠内容物增加：胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻胃轻瘫、肠梗阻和结肠假性梗阻。 腹腔内容物增加：腹腔内容物增加：腹腔积血积气、腹腔积血积气、腹水、腹水、肝功能不全。肝功能不全。 毛细血管渗漏输液：毛细血管渗漏输液：见于酸中毒见于酸中