葡萄膜病孙海燕课件

葡 萄 膜 病 河北医科大学第三医院 眼科 孙海燕 葡萄膜的解剖和功能 v含丰富的血管和色素血管膜、色素膜 虹膜 睫状体 脉络膜 葡萄膜炎uveitis 概述 v发生在葡萄膜、视网膜、视网膜血管和 玻璃体的炎症 v多发生于青壮年 v常合并全身性自身免疫性疾病 v反复发作 v可引起严重的并发症 病因和发病机制 葡 萄 膜 炎 创伤及理化损伤 免疫遗传机制 感染因素 自身免 疫因素 内源性 外源性 致葡萄膜 炎抗原 花生四烯酸 前列素、血栓烷A2 白三烯等炎症介质 特定HLA抗原 分类 v病程急性、慢性 v病理肉芽肿性、非肉芽肿性 v病因感染性、非感染性 v解剖部位 前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 前葡萄膜炎 anterior uveitis v虹膜炎 iritis v虹膜睫状体炎 iridocylitis v前部睫状体炎 anterior cylitis 前葡萄膜炎 anterior uveitis 四大症状、八大体征、三大并发症 症状 v疼痛、畏光、流泪（严重时可有眼睑痉 挛） v视力减退 前葡萄膜炎 anterior uveitis 体征 v睫状充血或混合充血 v角膜后沉着物（Keratic precipitates KP) 炎症细胞或色素沉积于角膜后表面 尘状KP 非肉芽肿性葡萄膜炎 肉芽肿性葡萄膜炎 中等大小KP Fuchs综合征和单疱 病毒性角膜炎伴发 羊脂状KP 肉芽肿性葡萄膜炎 中性粒细胞、淋 巴细胞和浆细胞 单核巨噬细胞和 类上皮细胞 v前房闪辉 血房水屏障功能遭到破坏，蛋白进入 房水所致 不一定代表有活动性炎症，也不是局部 使用糖皮质激素的 指征 v前房细胞 炎症细胞反映眼前段炎症的可靠 指标 v虹膜改变 u 虹膜后粘连 u 虹膜膨隆 u 虹膜前粘连 u 房角粘连 u 虹膜脱色素、萎缩、 异色等改变 u 虹膜结节： Koeppe结 节、 Busacca结节、虹膜肉 芽肿 Koeppe结节 Busacca结节 v瞳孔改变 炎症时因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌持续性收 缩，引起瞳孔缩小 瞳孔闭锁和瞳孔膜闭 v晶状体改变 v玻璃体及眼后段改变 虹膜睫状体炎或前部睫状体炎，前玻璃 体可出现炎症细胞 单纯虹膜炎前玻璃体内一般无炎症细胞 严重可出现反应性黄斑囊样水肿或视盘 水肿 前葡萄膜炎 anterior uveitis 并发症 v并发性白内障 v继发性青光眼 v低眼压及眼球萎缩 炎症反复发作，造成房水改变 ，影响晶状体代谢 炎症细胞纤维蛋白渗出物阻 塞小梁网 周边虹膜前粘连、小梁网炎 症 瞳孔闭锁、瞳孔膜闭 炎症反复发作，导致睫状体 脱离或萎缩，房水分泌减少 前葡萄膜炎 anterior uveitis 鉴别诊断 v急性结膜炎 v急性闭角型青光眼 v眼内肿瘤 急性虹睫炎急性闭闭角型青光眼急性结结膜炎 症状轻轻度疼痛畏光流泪眼胀胀痛伴头头痛、恶恶心、 呕吐 异物感、分泌物 多 视视力不同程度减退高度减退正常 充血睫状充血、混合充 血 睫状充血、混合充血结结膜充血 角膜透明、角膜后KP雾雾状水肿肿透明 瞳孔缩缩小、变变形散大正常 前房正常，可见见房闪闪浅，可见见房闪闪正常 眼压压一般正常明显显升高正常 前葡萄膜炎 anterior uveitis 治疗 v原则：立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗 炎防止眼内组织破坏和并发症的发生。 高度怀疑或确诊 病原体感染 非感染因素所致 一般不需全身用药 抗感染治疗 v睫状肌麻痹剂 防止和拉开虹膜后粘连 解除睫状肌和瞳孔括约肌痉挛，减轻充血 、水肿及疼痛，减轻痛苦促进炎症恢复 短效：复方托吡卡胺眼水 中效：后马托品眼膏 1836小时 长效：阿托品眼膏 强效：混合散瞳剂（1%阿托品、1%可卡因、 0.1%肾上腺素等量混合）0.10.2ml结膜下注射 v糖皮质激素 滴眼剂 （0.2%、2.5%）醋酸氢化可的松 0.1%醋酸地塞米松 醋酸泼尼松龙 0.1%地塞米松磷酸盐悬液 临床常用：妥布霉素/地塞米松眼水、眼膏 用法： 46次/日 不宜反复给予糖皮质激素结膜下注射 v糖皮质激素 眼周注射和全身治疗 反应性视乳头水肿或黄斑囊样水肿 眼周注射：地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射 全身治疗：泼尼松口服，开始剂量30-40mg，早晨 顿服 ，使用一周后减量，2-4周。 v非甾体类消炎药 n 作用机理：通过阻断前列腺素、白三烯等 花 生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用 n 常用药物：普拉洛芬眼水 双氯芬酸钠眼水 n 用法：点眼 38次/日 v病因治疗 由感染因素所引起急性前葡萄膜炎， 给予相应抗感染治疗 v并发症治疗 并发性白内障炎症控制可手术治疗 继发性青光眼对症降眼压治疗，瞳孔阻滞者 尽早手术 中间葡萄膜炎intermediat uveitis v概念：累及睫状体扁平部、玻璃体基底部及周边 视网膜和脉络膜的炎症和增生性疾病。 v特点：发生于青少年，起病隐袭， 病程缓慢。 v临床表现： 症状：视物模糊、黑影漂浮，少见眼红、痛、畏光 ，常见于双眼，年龄1540岁。 体征： 眼前节改变：可有羊脂状或尘状KP，轻度前 房闪辉少量或中等量前房细胞。 特征性改变： 玻璃体雪球状混浊 睫状体扁平部典型的雪堤样改变 视网膜静脉周围炎及炎症病灶 玻璃体雪球状混浊 睫状体扁平部雪堤 样改变 并发症 v黄斑病变：黄斑囊样水肿、黄斑前膜、黄 斑裂孔等 v并发性白内障：晶状体后囊下混浊 v其他：视网膜新生血管、玻璃体积血、增生 性玻璃体视网膜病变 治疗 v定期观察：视力0.5，无明显眼前节 炎症 v积极治疗：视力0.5，伴明显视网膜 炎或黄斑囊样水肿者 视力0.5，伴明显活动性 炎症者 v药物治疗： （1）糖皮质激素：单眼受累，给予后Tenon囊 下注射，双侧受累，泼尼松口服，初始剂量 11.2mg/Kg/d （2）非甾体类消炎药：对于轻度和中度患者周 期性给予非甾体消炎药。 （3）免疫抑制剂：对糖皮质激素无反应和手术 治疗无效者，可考虑给予免疫抑制药，如环 磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素。 v手术治疗： （1）睫状体扁平部冷凝：药物治疗无效者 （2）激光光凝：视网膜新生血管 （3）玻璃体切除：手术指征为：持续密集的 玻璃体混浊；玻璃体积血；牵引性视网 膜脱离；视网膜前膜。 （4）如并发白内障严重影响视力时则可性白内 障摘除术。 后葡萄膜炎 posterior uveitis v概念：脉络膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎 症性疾病 v症状：主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程 度。 v体征： 玻璃体混浊 脉络膜浸润灶 视网膜血管炎 黄斑水肿 玻璃体积血 增殖性视网膜病变 渗出性视网膜脱离 房闪(偶见） v诊断 1. 典型临床表现 2. 眼底荧光血管造影有助诊断 3. 脉络膜造影有助诊断 4. 病因诊断：血清学检查、病原体查找、 抗体测定 v治疗 1.感染因素 抗感染治疗 2.免疫因素 免疫抑制剂 单眼 糖皮质激素后tenon囊下注射 双眼 糖皮质激素 +苯丁酸氮芥、 环磷酰胺 、环孢素 几种特殊类型的葡萄膜炎 Vogt小柳原田综合症 Vogt-koyangi-Harach syndrome VKH综合征 v概念：双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病， 常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白 或脱落。 “特发性葡萄膜炎大脑炎”、 “Vogt-小柳原田病” v病因：自身免疫反应，HLA-DR4、HLA-DRw53 v临床表现： 前驱期： 后葡萄膜炎期： 前葡萄膜炎受累期： 前葡萄膜炎反复发作期： 颈项强直、头痛、耳鸣、听力下降、头皮 过敏等（葡萄膜炎发病前1-2周内） 视盘炎、后极部视网膜水肿、浆液 性视网膜脱离（葡萄膜炎发病后1-2周内） 尘状KP、房闪、前房细胞等非 肉芽性前葡萄膜炎改变（发病约2周2个月） 复发肉芽肿性前葡萄膜炎、 晚霞状眼底、Dalen-fuchs结节（发病约2个月后） v治疗 初发者： 泼尼松口服，初始剂量11.2mg/Kg/d，10-14 天减量，维持剂量1520mg/d，8个月 复发者： 免疫抑制剂，如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环 孢素等，联合小剂量激素（1520mg/d） 交感性眼炎 sympathetic ophthalmia v概念：一眼穿通伤或内眼手术后的双眼肉芽肿性葡 萄膜炎，受伤眼称为诱发眼，另一眼称为交感眼 v病因：手术或外伤造成眼内抗原暴露并激发自身免 疫应答所致 v临床表现：一眼穿孔伤或内眼手术史，间隔时间5 、10天-56年 ( 2周- 2月)。前葡萄膜炎、后葡萄膜炎 、中间葡萄膜炎及全葡萄膜炎。 v治疗 眼前段受累：糖皮质激素点眼 睫状肌麻痹剂 后葡萄膜炎：糖皮质激素口服 v预防 外伤眼：及时修复伤口、控制炎症。 如视力丧失、修复无望者，可考虑摘除眼球。 葡萄膜肿瘤 脉络膜恶性黑色素瘤 起源于葡萄膜组织内的色素细胞和痣细胞，易 发生转移，预后差。 v临床表现： 初期：视力减退、视物变形、视野缺损 青光眼期：眼压高 眼外期：侵及眼外组织 v诊断：FFA、ICGA、CT、MRI及眼