功能性胃肠病罗马课件

功能性胃肠病(FGIDs) 研究进展 姒健敏 FGIDs: 概念 The functional gastrointestinal disorders , defined as a variable combination of chronic or recurrent gastrointestinal symptoms not exp- lained by structural or biochemical abnormalities. Drossman DA, Rome I IBS诊断 1#FGID 分类1990 19891994 Rome 1书 1992-1995 Rome 1 1999 Rome II Gut增刊 2000 Rome II书 2006 胃肠病学增刊 +Rome书 功能性胃肠病的罗马标准演变 Rome III Functional Gastrointestinal Disorders A Functional esophageal disorders A1 Functional heartburn A2 Functional chest pain of presumed esophageal origin B Functional gastroduodenal disorders B1 Functional dyspepsia B1a postprandial distress syndrome B1b epigastric pain syndrome C Functional bowel disorders C1 Irritable bowel syndrome C2 Functional bloating C3 Functional constipation C4 Functional diarrhea C5 Unspecified Functional bowel disorder D Functional abdominal pain syndrome E Functional gallbladder and Sphincter of Oddi disorders F Functional anorectal disorders G Functional disorders:neonates and toddlers H Functional disorders:children and adolescents H1 Vomiting and aerophagia H2 Abodminal pain-related functional gastrointestinal disorders H2a FD H2b IBS H2c Abdominal migraine 罗马III标准的变化 时间规定变化：症状持续至少6个月 近3个月病情活动（符合诊断标准） 分类发生变化：反刍从食道疾病（分类反刍从食道疾病（分类A A）改胃肠疾病（分类改胃肠疾病（分类B)B) 功能型腹痛单独分类 儿童细分类 标准变化：FD以 餐后不适综合症 B1a 和上腹痛综合症 B1b替代动力 型和溃疡型 IBS亚型重分：主张简单按照排便习惯分 IBS-C,IBS-D 和混合型 Oddi 括约肌功能障碍诊断标准更加严格基于症状发作时间（基于症状发作时间（3030） 和排除条件。和排除条件。 The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process 。 DROSSMAN DA, GASTROENTEROLOGY 2006;130:13771390 FGID的重叠现象 多数患者有多种症状群 FGID是一种或多种病症 ？ 943例合格的受试者中657 （69）例做出了回复 年龄和性别分层的 随机抽样，Olmsted Country，MN 年龄 3064岁 反流 IBS 便秘 Loche et al, Nerogastroenterol Motil 2005;17: 腹泻 消化不良 IBS患者上消化道症状的重叠 症 状 C-IBS （n76） D-IBS （n64） 症状数量6.674.62* 下腹痛（）40.824.4* 上腹痛（）36.824.4 胀胀气（）75.040.9 消化不良（）48.736.4 恶恶心（）46.147.7 晨期饱胀饱胀 感（）42.725.0 烧烧心感（）32.940.9 *P0.001; *P=0.05 Talley et al, Am J Gastroenterol 2003; 98:2454 GERD FD 32.9% 32.9% 85.5% IBS-C GERD FD 34.1% 40.9% 75.0% IBS-D IBS、哮喘(BHR)和GERD重叠 随机选择的社区抽样4432例成人 71.7的回复率 GER,IBS 和哮喘 GER 和IBS GER 和哮喘 单独的 GER GERD （n910） Kennedy et al, Gut 1998; 43:77 IBS (n=546) 247 (335.5) 45 (54) 175 (134.7) 79 (21.7) 201 (261.6) 117 (104.6) 539 (648.9) BHR (n=442) 70 0 9 19 13 59 Gas Spasms Early Satiety Heartburn Regurgitation 烧心 腹痛 便秘 腹胀 IBS IBS IBS FD FD FD FD GERD GERD GERD NERD NERD 腹泻 腹痛、腹胀和便秘是 FGID最常见的症状 上消化道的FGID常常 合并下消化道的症状， 而下消化道的FGID常 合并上消化道的症状 提示各种不同的FGID 可能有着共同的病理生 理机制 Corazziari E. Best Prac Res Clin Gastroenterol. 2004;18:613-631. Talley NJ et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:2454-2459. 功能性胃肠病及症状的重叠功能性胃肠病及症状的重叠 为什么出现症状的重叠？ - DDW, 2005 类似的病理生理-5-HT？ 可能有共同病因-损伤？ 遗传因素？ 人类胃肠道中的5-HT 5-HT1 5-HT3 5-HT4 胃容受性 转运 结肠肠鸣音 感觉 分泌 IBS 病理生理学 IBS 认知模型 生理因素 胃肠动力 胃肠感觉 IBS 症状体验 行为习惯 CNSENS 社会心理因素 生活压力 心理健康状态 应付能力 社会支持 早期经历 遗传因素 环境因素 结果 药物治疗 就诊 日常活动 生活质量 FGIDs的药物治疗 胃肠动力调节剂 消化酶制剂 肠道微生态制剂 一 .胃肠动力调节剂 正常胃肠运动基础 特殊排列的平滑肌肌层 自主肌电活动的肌间神经丛 完整的神经内分泌调节系统 胃肠运动的神经内分泌调节 Ach 兴奋性 胃动素 神 TK 胃泌素 SP 前列腺素 激 经 CCK-8 递 ATP 脑啡肽 胰高糖素 素 质 NE 生长抑素 NO VIP 抑制性 胃 肠 运 动 CCK5-HT.SS 胃肠运动失调性疾病 胃肠运动乏力：GERD、FD、胃轻瘫 、假性肠梗阻、便秘 胃肠运动紊乱和异常收缩：IBS、环 咽部运动障碍综合征、DES、贲门失 弛缓症、胡桃夹食管 胃肠运动失调性疾病的治疗 病因处理 调整食物 机械方法 神经刺激 胃肠动力调节剂 根据药理作用及临床效应分类 促胃肠运动药 抑胃肠运动药 协调胃肠运动药 1促胃肠运动药（根据药理作用 ） 胆碱能受体兴奋剂：新斯的明 多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安， 灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉） 阿片受体抑制剂：纳洛酮 胃动素受体激动剂：红霉素 5-羟色胺受体4兴奋剂：吡利类、替加色罗 激素类药物：米索前列醇（喜克溃） 2抑胃肠运动药 M受体抑制剂：阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱 （654-2）、解痉灵、溴胺类 阿片受体兴奋剂：屈他维林（定痉灵）、复 方苯乙哌啶（止泻宁）、曲美布汀（舒丽启 能）、咯派丁胺（易蒙停） 激素 类抑胃肠运动药：生长抑素、胰高血糖 素 平滑肌松弛剂：消酸甘油、消心痛、心痛定 3协调胃肠运动药 丙谷胺 5-HT3受体抑制剂：枢复宁 、 康泉、呕必停 胃肠动力调节剂的选用原则 胃肠运动乏力性疾病胃肠动力促进剂 胃肠运动过度（异常收缩）疾病胃肠动 力抑制剂 胃肠动力紊乱协调胃肠运动素 二消化酶制剂 消化吸收的生理基础 小肠是消化吸收的主要场所 瓣状环形皱壁 指状突起和绒毛 刷状缘寡糖酶、氨基肽酶、 寡肽酶、肠激酶 胰腺是消化酶分泌主要器官 a 淀粉酶 胰蛋白酶、糜蛋白酶、 弹性蛋白酶、羧肽酶 胰脂酶、共脂酶 胆汁在脂肪消化吸收中必不可少 消化吸收三个时期 腔内期 胰酶消化为主（粗消化） 粘膜期 肠酶消化为主（细消化） 运送期 吸收（主动、扩散、易化） 三大物质的消化吸收 糖类 消化从口开始、十二指肠为主、 空肠吸收 脂肪 消化从胃开始、十二指肠为主、 上段空肠吸收 蛋白质 消化以胃、十二指肠为主、 上段空肠吸收 常用消化酶制剂 胃蛋白酶合剂 ： 稀盐酸 + 胃蛋白酶 多酶片（胰酶片）： 胃蛋白酶 + 胰酶（肠溶） 胰提取物（纯酶） ： 得每通 复合胰酶片 ： 米曲霉素+胰腺提取酶 熊胆酸+胃蛋白酶+胰酶+植酶 米曲霉NK菌培养末（酶+营养物） 理想的消化酶制剂 配方符合生理代 谢 不受胃酸干扰 定位适时释放 足量和高活性 人体正常菌群种类达人体正常菌群种类达500500余种余种 数量达数量达100100万亿个万亿个（人体体细胞（人体体细胞 只有只有1010万亿个）万亿个） 肠道中的细菌约占肠道中的细菌约占78.67% 78.67% 为为 10001000克克 1g1g 1000g1000g (78.67%)(78.67%) 20g20g 200g200g 20g20g 10g10g 20g20g 三.肠道微生态制剂 肠道微生态 BLACK BOX 大多数的有 机化合物 营养成分 纤维素 消化分泌物 微生态代谢链 乳酸 SCFA 抗菌素样代谢产物 肠道微生态的生理作用 n功能性分类 益生菌：主要为专性厌氧菌 有害菌：变形杆菌等 中间菌：大肠杆菌等 双歧杆菌的生理作用 n 能快速酵解乳糖，并产生乳酸和短链脂肪酸（ SCFA）降低pH值和Eh值 n 促进维生素蛋白质合成 n 辅助消化吸收 n 还可能减少酚类、氨、类固醇代谢物等 n 通过菌膜屏障及产生一些代谢产物如双歧杆菌素， 直接抑制多种病原菌。 肠杆菌潜在致病作用 n 肠杆菌能产生NH3、H2S、酶、胺酚等物质 n 是内毒素的主要来源 在对狗的实验研究中发现内毒素能短暂地阻碍空 肠对水、电解质和葡萄糖以及氨基酸的吸收 大鼠实验研究发现静注LPS可引起移行性肌电复 合体紊乱，并伴有肠道转运相对加速，出现腹泻 症状 肠道定植抗力 n胃肠道天然屏障 n肠道专性厌氧菌，尤其是双歧杆菌可通过 菌膜屏障以及产生代谢物以及抗菌物质等 方式来抑制肠道革兰氏阴性杆菌的生长。 n一旦这个屏障受到抗生素或其他因素的破 坏，宿主肠道定植抗力 ，易发生感染或 菌群失调。 微生态制剂应用 防止潜在致病菌过度 生长 维持肠道粘膜屏障 调节肠道菌群 增强体液免疫 消化酶 维生素 抗菌物质 肠道pH改变 药理作用 常用的微生态制剂 双歧杆菌类（丽珠肠乐） 乳酸菌素片（乐托尔） 酪酸杆菌类（米雅BM、妈咪爱） 枯草杆菌类（整肠生） 粪涟球菌类（佳士康） 复合菌类二联和三联（培菲康） 微生态制剂选用原则 一. 单药使用 二. 联合用药 三. 与抗生素同时使用 三联活菌治疗IBS的疗效 治疗时间 显效 有效 无效 总有效率 Bristol分型值 2周末 4 (5) 38 (52) 32 (43) 42(57) 4.331.31 4周末 4(5) 51(69) 19(26) 55(74) 4.000.74 停药2周末 4(5) 50(68) 20(27) 54(73) 4.130.86 三联活菌治疗前后肠道菌群变化 菌 名 治 疗 前 治 疗4周 后 乳酸杆菌 7.551.16 8.850.54* 双岐杆菌 9.040.99 10.510.45* 拟杆菌 10.890.84 10.120.74* 产气荚膜梭菌 9.340.91 8.970.97 肠球菌 9.430.97 7.201.15* 肠杆菌科 9.330.81 9.300.77 注：与正常对照组比较，* p 0.05；* p 0.01 便秘的概念和常见症侯 概念：排便困难或排便次数减少，也指 粪便坚硬或排不尽感。 症侯：每周排便 3次 排便时腹痛或不适 排便不畅或排不尽 过度用力或便时延长 腹胀腹痛伴排便困难 病因 急性便秘（几小时几天） 机械性或动力性肠梗阻 药物性 进行性便秘（几星期） 不全性肠梗阻（肿瘤） 慢性便秘 全身、代谢病：感染 衰弱 甲减 高钙 神经、精神病：IBS 结肠无力 巨肠 中风 脊髓病 帕金病 功