肌痉挛muscle_课件

肌痉挛 muscle spasticity 南京医科大学第一附属医院康复医学科 概述定义 n痉挛由不同的中枢神经系统疾病引起，是以肌肉的 不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特 征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成 部分。 nClinics:肌群张力升高，被动快速牵拉时肌 肉阻力增加。 nNPs：肌肉牵张反射控制紊乱所致。(牵张反 射是脊髓反射及运动行为的基础。) 区分 n强直：肌张力增高的运动障碍，无巴氏征和生理 反射亢进.（Parkinson） n阵挛：短暂或不自主的单个或多个肌肉收缩.(面 肌抽搐) n痛性痉挛：阵发或自发迁延的伴疼痛的单个或多 个肌肉收缩.(破伤风、手足抽搐等) 分类 n脑源性痉挛：单突触传导通路的兴奋性增 强、抗重力肌过度兴奋导致偏瘫体态 n脊髓源性痉挛：节段性多突触通路抑制消 失、兴奋状态在刺激积累下逐渐提高、一 节段传入冲动诱发多个节段的反应、屈伸 肌过度兴奋 n混合性痉挛：累及脑白质与脊髓轴突,使运 动通路不同水平病变而引起 病因 n大脑皮层、基底节、 中脑、延髓、脊髓损 伤后，上行中枢对脊 髓前角控制减弱导致 原始脊髓反射复现。 nMS、SCI、CVA、 et al. n诱因： n膀胱结石及感染 n尿道、肠道充盈或梗阻 n外部刺激 n过分活动 n关节挛缩 n压疮 n体位不良 n深静脉血栓 n精神紧张 病理 n传统理论：Ia纤维敏感增加和r运动纤 维活跃导致牵张反射亢进引起 n无实验室依据 n解释：各种抑制的减弱与a运动神经元 兴奋性增高 病理生理机制 n反射介导机制：牵张反射 n神经递质变化：AchGABANE5-HT 牵张反射 n肌紧张 n腱反射 na梭外肌，快肌， Ia类纤维 nr梭内肌，慢肌， II类纤维。 Ib类纤维，维持高张力 、兴奋高、突触少。 机制 n长期认为r运动神经元过度活跃导致牵张反射的增 强。近来实验提出疑问虽然一些病例r过度活跃， 但是运动神经元与中间神经元活跃可能发挥更重 要的作用。 nSCI下行皮层脊髓传导纤维的丧失可能导致中间神 经元抑制活动减弱。从腱器官（Ib传入）激活抑 制性中间神经元活动减少；肌痉挛患者肌张力增 加时a 运动神经元的正常抑制丧失； Ia传入突触 前抑制的GABA能介导中间神经元的活动减少使肌 肉对牵张产生较强的兴奋性。 机制 n另外，可能痉挛患者a运动神经元返回抑制减少， ， Renshaw细胞（作用于拮抗肌的运动神经元 ）通过皮层脊髓束兴奋。 n控制交互抑制的中间神经元活动减少。 肌痉挛的评估（一） n神经科分级： n0 肌张力低 n1 肌张力正常 n2 稍高，肢体活动未受限 n3 肌张力高，活动受限 n4 肌肉僵硬，被动活动困 难或不能 n改良Ashworth分级: n0 无肌张力增高 n1 轻度增高，被动活动有 一过性停顿,屈伸最后 小 阻力 n2 轻度增高，活动一半 ROM轻度阻力 n3 增高明显，被动活动困 难 n4 部分肢体强直性屈曲或 伸直 肌痉挛的评估（二） nPenn分级： n0 无肌张力增高 n1 肢体受刺激时出现 轻度肌张力增高 n2 偶有肌痉挛，1次/h n4 频繁痉挛，10次/h nClonus分级 n0 无踝阵挛 n1 踝阵挛持续14s n2 持续59s n3 持续1014s n4 持续15s 肌痉挛评估（三） n摆动试验和屈曲维持试验 n电生理技术：H反射，H/M，FRA，F、M波等 n手提测力计和等速测力器技术 n多通道EMG分析 肌痉挛治疗（一）：药物（1） nDantrolene 硝苯呋海因：梭内外肌肌 肉细胞膜抑制。 n用法：25mg Bid，每周增加25-50mg， 最大剂量200-400mg/d。 n副作用：无力、头晕、胃肠道反应、 肝炎。 n适应症：完全性SCI、CVA、TBI、CP。 肌痉挛治疗(一)药物(2) nDiazepam 安定：作用于脊髓脑干控制痉挛 ，有效阻断脊髓内和上位组织中以a-GABA 为传导物质的突触。 n用法：2mg Bid开始，2mg/w增加，最大40- 60mg/d。 n副作用：镇静、疲乏、抑郁、共济失调、 记忆力减退、药物依赖。 n适应症：不完全SCI、CP。 肌痉挛治疗（一）药物（3 ） nBaclofen 力奥来素：作用于前角细胞，GABA的衍 生物。结合运动N元GABAb受体，抑制单突触及多 突触反射，降低兴奋性突触电位及脊髓背根与背 根间的反射电位，同时降低痉挛性疼痛。 n用法：5mg tid,5mg/3d增加至80-120mg/d。 n副作用：嗜睡、疲乏无力、恶心、头晕、感觉异 常。 n适应症：MS、SCI、CVA、颈椎病、呃逆、三叉神 经痛、斜颈等各种痉挛。 肌痉挛治疗（一）药物（4 ） nbotulinum 【医】肉毒毒素：从神经终板 阻滞ACH突触前释放，导致化学失神经支配 。在肌筋膜扩散近30mm。开始24-72h,最大 5-14d,持续12-16w。 ngabapentin【医】加巴喷丁：结构类似 GABA，在新皮质与海马处结合受体。 药物治疗（5） ntizanidine【医】替扎尼定解痉药;替 扎尼定：a2肾上腺激动剂，抑制兴奋性氨 基酸的释放，78mg/d。 nClonidine【医】可乐定;可乐宁;血压得平 ： a2肾上腺拮抗剂。0.1-0.2mg/d. （二）封闭治疗 n解痉药无效时选择性对运动点或神经用局 麻药封闭。 n2-5%石炭酸；无水酒精；肉毒毒素A n电生理精确N定位 n部位：小腿后部中点-腓肠N；髂前上棘下 方-股外侧皮N；内收肌-闭孔N；硬膜外无 水酒精阻滞 （三）手术治疗 n选择性前根切断 nT形切开脊髓阻断感觉N轴索和运动N元反射 弧 n膀胱括约肌切开 n腱切断和延长术 n选择性后根切断术 （四）矫形器应用 n轻度：硬塑型-踝 过伸内翻 n中度：矫形鞋- AFO n重度：金属支柱- AFO、KAFO 注意： 压疮、过敏性皮炎 末梢循环障碍浮肿 严重感觉障碍 严重痉挛和挛缩 （五）康复手法治疗 n牵伸技术：踝足牵伸、内收肌牵伸、 帼绳肌牵伸、腰背筋膜牵伸。 nNFT：Rood,PNF,Brunnstrom,Bobath （六）其它方法 去除诱因 冷热疗法 水疗 主动运动 被动运动与按摩 肌电生物反馈 FES 针刺等 阶