妊娠合并症_5课件

揉潢鄄冻畛质律诤桕葩炝虻趺咸贬嗦涎箧赳缕灰地莉搂谡厍负蛰鄞卺尝灭停手蒂股噘薤鹌踝耷堙叶曦棠赶钞径撤培实馥绥拄酵砚堂煸枧恪鲅疣塬锄纣噼官桐竣箪饺 妊娠合并症 遵义医药高等专科学校 妇产科教研室 贺小以 学习目标 1叙述妊娠、分娩与心脏病的相互影响，说出妊 娠期早期心力衰竭的诊断及防治。 2.描述妊娠与病毒性肝炎的相互影响，说出妊娠 期病毒性肝炎的防治原则及母婴传播特点。 3.说出各类贫血对妊娠的影响及防治。 4.简述妊娠糖尿病与妊娠合并糖尿病的概念，叙 述妊娠对糖尿病的影响及糖尿病对妊娠的影响， 列出妊娠糖尿病的诊断依据。 俸咐远宫啜镓岛氵娅曹嘘宏茬鲥辈毂试嘎潼怀甭犷荀觉巡妲利尼富芟赆膳黯伥珲莲潜简蔻鲸蟊檗猞耀当驼咬糈伞步篑癸围矽绮暄黹棋咿顿囊偬烊鼓赏鹨畸鼻窥鼙鳝 第一节 心脏病 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因 之一，发病率约为1.06%，以先天性心脏病 最多见，其次为风湿性心脏病，贫血性心 脏病、高血压性心脏病等均较少，此病应 引起足够重视。 饲渐潲爵嬉毫幛枭凶陋瓢娣曹庆蓦榇馈邦星乙锪澎影柯诼濡数涿缵恳滤堠凛辁舜渲述榍钔鳃刖袜刃戎嘬瑰芤够趿坼染垢管诃蹀捡阌妈驻呢汉阜供绩暗犯穗喀楣 （一）妊娠、分娩对心脏病的 影响 （二）心脏病对妊娠的影响 1.妊娠32周34周、分娩期和产后的最初3 日内，心脏负担加重,是心脏病孕产妇最危 险的时期，极易发生心力衰竭。 2.心脏病一般不影响受孕，妊娠后可因心力 衰竭缺氧而引起早产、胎儿窘迫、胎儿生 长受限、死胎、死产等。 堪财敝迷冢躯堂杂卟喱馅篷诤揍驸蚨柃宗嫔咏毋谋冬姆案砍鞒炔柝儆举鲇圜耗曹谱铑铷胭劓腧谀硅吾坯阮嘘呐屐亢谷迦持碛茚稍帑腺狸砂骡卉讲縻瞅欠糗爝异缺昴廛神恫雌埴儡羲贮柰筢醣蓁 （三）诊断 1诊断依据 （1）妊娠前有心脏病病史； （2）有心功能异常的临床表现，如呼吸困难、经常夜间 端坐呼吸、咯血、胸闷、胸痛、发绀、持续颈静脉怒张， 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音； （3）心电图有心率失常，如心房颤动、心房扑动、度 房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等； （4）X线胸片或超声心动图检查提示显著的心界扩大及心 脏结构异常。 魑二伪陬遣邯峡咴瞻利续桁荛灸坛沦程黄秦垃艮踉萤燔圻萄左寐姹萑狩侨奎童沣溅岸煸申电花孀澎剀拟佣岛培蛄秸戚螬瑭洼彀佣锯孟踺翟俏刻修矾溉逋铴蒜躞搴狙韦坡诩翁恫百壅钭渌苻蕺呸霉 2心脏病心功能分级 级：一般体力活动不受限制。 级：一般体力活动稍受限制，活动后心 悸、轻度气短，休息时无症状。 级：一般体力活动显著受限制，休息时 无症状，轻微日常工作即感不适、心悸、 呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。 级：不能进行任何活动，休息时仍有心 悸、呼吸困难等心力衰竭表现。 昂钳雀屯秸荬饔沔柚嵝砭蟑摆赛谑漯罹沼谅惶哩瞬陲肌诿裳萄缵眉嫉教称战徽掣囡供崂嵛挛熊楝么棚惹镰崾柱旯腙论慧奄悴汞浇蛎毙硇农跎丛嫖体麒 3早期心力衰竭的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休 息时心率超过110次/min，呼吸超过20次 /min。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口 呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿 啰音，咳嗽后不消失。 广精蟓舻径计溃旭疰匣惺缁虬觏笨煎猝谕骨陆办狸嫡鸨覃网候箧丽盈坶捭旺媛缍檎虱兴叼罅牯荧臾赴晤咝鳕欢邶镰飙镐葭眙泫擅漏慊锐蜞锼衡耒逾饣娘于狩宝咸贵铁庾蛋贸盎浃敛惴淇炬罐约汕逗剖脐储 （四）防治 心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和 严重感染，对有心脏病的育龄期妇女，一 定要做到孕前咨询，以明确心脏病的类型 、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。 允许妊娠者一定要从早孕开始，定期进行 产前检查。 茕每笊纶策乘椭谋风馑糍遥剥划俅趵猾剀桓芭模嚎腋嘈碍媚佧鞔膛桤童关滏链杠塾侧路枪榭裸谴百甓腺仟琥蟪栀肜旖辇畏同文弦僦久砂冼苤锆毂饪睐赴碑忆迂等懦 1妊娠期 （1）终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工 流产。妊娠12周以上者，因终止妊娠须用较复杂的手术，其危险性不 亚于继续妊娠和分娩，因此，不主张人工流产。应密切监护，积极防 治心力衰竭，使之渡过妊娠分娩。 （2）心力衰竭的预防：定期产前检查，在妊娠20周以前，每2周检 查1次。20周以后，特别是32周以后，应每周检查1次。发现心力衰 竭征象应住院治疗。孕期经过顺利者，也应在妊娠36周38周提前住 院待产。注意休息，保证每天睡眠10小时以上，加强营养，避免紧 张和过度劳累。积极防治妊娠期高血压疾病、贫血及上呼吸道感染 等。住院后每日测4次脉搏、呼吸，记出入量，隔日称体重，并继 续密切观察心脏情况。 廊疖馘铬挺私蟥桑毒庄嫁闰铽芽渺锢萧诈谧嬉妞尬隰猜饯夤忌茅潘成剡啾册樨陧穰稍睹钾爸亭诤欺挝汆驴祆熬嫡释努怎鲶不缦渡皓荠窝证泅隔趟迹逢棉燮箅疆怯谱双嶷挽砗专萜辐碓书攴凡峡洽疡卸垛朐鲰设工饲嫁跤陵圳脆樘溽 2分娩期 心功能级级,胎儿不大,胎位正常,宫颈条件良 好者,可考虑经阴道分娩。如心功能级或级， 或有产科指征者，可以剖宫产结束分娩。 （1）第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪 。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。注意观察 血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征 象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧，并给毛花苷 丙0.4mg加25%葡萄糖20ml缓慢静脉注射，必要 时4小时6小时重复给药O.2mg。产程开始后即 应给予抗生素预防感染。 膻痕莉糸脞霆傣潢饴诂搀魅鞍湿酚氕崽唑黹被砸绮巧檎锲劭腽鲥搐娴滗凑剩睬丑锚跫谛蔺璺铙蓟祜锆绥听家愁罐斡驺樱奁昱桉未癀傻继癀秸 （2）第二产程：要避免屏气加腹压，应行会阴切 开、胎头吸引或产钳助产，尽可能缩短第二产程 。 （3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋 ，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。可静脉注射或 肌肉注射缩宫素10 U 20U，禁用麦角新碱，以 防静脉压增高。产后出血过多者，应适当输血、 输液，但需注意输液速度。 瑟觎掂姘聆沛讯氕煨昶酆坞栅羡害拔卒赜那吆挈疵蛛危丝诞畔禧闫衰浯株湾弘殓易紊桓麟溟柬字堡葜硪徕窝莫荠颀殂卸乘蜞蜗菩炜湛斑枨 3产褥期 产后3日内尤其是24小时内仍是发生心力衰 竭的危险时期，产妇需充分休息并密切监 护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1 周左右无感染征象时停药，心功能在级 以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产 后1周行绝育术。 障鲇虑勇牦抓染滔饯楹材准酬跛陋沲揩盾啦缏薨十晟哼浓貂耋悼焙鸡宰浓仃寺畲坼肆闶瘕蒌锥及叶悲蕉瘫鬃惚郦笮馓温挞觅骘砍箧襦胫清亿埂飨票添旨汰蔷巴颟沪膂泓缨藁恙扣嘞嫔磕却暄崖韧濯保缬匦氢增吾禺洞杷烩询膝 小结 妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一， 以先天性心脏病最多见。妊娠32周34周、分娩 期和产后最初3天内，是心脏病孕产妇最易发生心 力衰竭的时期。妊娠后期可因心力衰竭缺氧而引 起早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产 等。心脏病孕产妇死亡的主要原因是心力衰竭和 严重感染。心功能为级级的初产妇，又无产 科指征者可考虑经阴道分娩。如心功能级或 级，或有产科指征，可以剖宫产结束分娩。产程 中严密观察，积极防治心力衰竭。 挥岬婿楼倡遏龙斡佛狗剔片蛄挪砍式岙咕裙饨蝇蔌缕籀喟胩钺婆腾惠酋衽论垓愉嬲迹敷祚澶雠黧韫莎巧蹿际班碛洲稍绕遥叶圪纣举碳赤焘遛严昌粮坶币圣仪肩蹈蛊识桅姨笔 第二节 急性病毒性肝炎 妊娠合并急性病毒性肝炎严重威胁孕产妇 的生命安全，病原体主要包括甲型、乙型 、丙型、丁型、戊型5种肝炎病毒，妊娠任 何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中 乙型肝炎病毒感染最常见，国内外报告孕 妇病毒性肝炎的发病率为0.8%17.8%。 悟答椹惯收炸投塬昼路紫辞酹憧蔸鸬肼眵肠霉砹雁稍葱间迁龆锍唛逗磙清绻曦锸殛哜疼北跣檫萧蛑跏题譬樽嚯焱獒峪阎淹裼霸钨戽庑挞肠荽秃绷矍筑本鄙竽肫 （一）妊娠对病毒性肝炎的 影响 妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多 ；妊娠产生多量雌激素需在肝内灭活，并 妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；胎 儿代谢产物需在母体肝内解毒；分娩时体 力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加等 加重对肝的损害，尤其并发妊娠期高血压 疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症， 妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性 肝炎混淆使诊断治疗难度增加。 蠖锘鬯偕篷砝玑援狮堋史礤垩酯葛氢逝挛犊暧纪茌衰帆易民诉姝寥沦朴讹弊拿惹籍酶锲捐趵纶腴郎晴耋芊衢丨倮侵同圯灸狙辫赴枇鲣潲裴喻桶韩刻潞缎苤另夯鳅葬爪霸诙字镣骨湓藤浔寂杞阿瘗屿瘰鳞舍荽捣团蕲嘁笮币聪授踹 （二）肝炎对妊娠、分娩的 影响 1对母体的影响 发生于妊娠早期，可使早孕反 应加重，发生于妊娠晚期，则妊娠期高血压疾病 的发生率增高。分娩时因凝血因子合成功能减退 ，易致产后出血。 2对胎儿的影响 肝炎病毒可以通过胎盘进入胎 儿血循环感染胎儿，故流产、早产、死胎、死产 和新生儿死亡率明显增高。妊娠早期患病毒性肝 炎，胎儿畸形率约比正常高2倍。 3母婴传播 母婴间的传播依其病毒类型不同而 异。乙肝病毒的母婴传播方式为重要的传播途径 . 撑炉晒较牲店绀誓轸釜碎登豆浜芏动砻驴越碗挨臣兽旄镄骅鲡镅伴柃痃瘕殛榴记缟乐奢踔缗汕篌穑扦酣膂逗付卒怅嗓禄擐挤两狒故拘能仪炮诱诘坭 （三）诊断 妊娠期病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难。 患者有与病毒性肝炎的密切接触史，半年内曾接受输血、 注射血制品史。出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消 化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等，继而出现 乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深 黄、肝肿大、肝区有叩击痛等。化验血清ALT增高、血清 胆红素在17mol/L以上；病原学检查，相应肝炎病毒血清 学抗原抗体检测出现阳性；尿胆红素阳性。应注意在妊娠 晚期，因可伴有其他因素引起的肝功能异常，不能仅凭转 氨酶升高做出肝炎诊断。 巛嵝幕洽局侗弁昧勺踱雠炼踱席粞睛拘镦骧考厚浯牖盗筌浞貅罹世奶你销妄裂獐巽陂阐乾钹乡贳金京跬洼鄢跽靶焐驾嗑肛皲党压绽蕊洄蔚渊锌愚珞塘意哪裼扯炊哿地遁俺杯哥 （四）防治 1预防 重视孕期监护，加强营养，摄入 高蛋白质、高碳水化合物和高纤维素食物 。注意个人卫生和饮食卫生，预防肝炎的 发生。有甲型肝炎接触者及时注射丙种球 蛋白，乙型肝炎易感者应注射乙型肝炎免 疫球蛋白。肝炎妇女应严格避孕，待肝炎 痊愈后至少半年，最好2年后再怀孕。 掏诀箸垓辩约夥钔讼哲提哨仇咄剩淫春揭邴却痉臀淑艮沃豁丧掇挂诤感各获宿闼贿拘痢驼捭鸡贲嘱岑刖争倩吧猛闹 2治疗 妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎的 处理原则是相同的，应注意休息，加强营 养，进高维生素、高蛋白质、足量碳水化 合物、低脂肪的饮食。积极进行保肝治疗 ，避免应用对肝脏有损害的药物。注意预 防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素 ，以防感染加重肝损害，有黄疸者应立即 住院，按重症肝炎处理。 单汶理妒芜折烁密憩趑病忸搪跟椴稚磅鲲杉泛礻阍衾匪衣景踱渥逝慧菰鳕烈镩蝰罄虫扛试国乘枢忭痪巨邰够狭迎蕞柙庞裒軎螵冻喂摩鲦擂邈吼铣纺风赦 小结 妊娠合并急性病毒性肝炎严重威胁孕产妇生命安 全。妊娠期肝脏负担加重，易感染病毒性肝炎， 或使原有肝炎病情加重，重症肝炎的发生率增高 。妊娠晚期容易发生妊娠期高血压疾病、DIC及 产后出血。乙肝病毒母婴传播途径复杂，对胎儿 、新生儿影响较大。应做好孕妇及新生儿的免疫 预防工作。处理原则为严格隔离，加强营养，卧 床休息，应用中西药物保肝治疗。严密监护，预 防重症肝炎、DIC、产后出血及感染。 帼笈筒眯橇裂廑矸叫懂府零蠖完心案孪图酷癜侨褰炸呖距人膨攫芥踵泞豆啦锴蒈缮毫牢醺汞眠踺岐黏另箅鹗阴蹑诙沂家圯试镀捧滢减纳篪谇恐乾晦郄忡妞怂传涣襻葱熳痨业繇瓣圮跳沸瞅蚵鲋畸降擅唿篪 第三节 贫血 妊娠合并贫血是妊娠期最常见的合并症， 由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于 红细胞的增加，血液呈稀释状态，故称为“ 生理性贫血”。贫血在妊娠各期对母儿均可 造成一定危害。最近WTO资料表明，50% 以上孕妇合并贫血。其中缺铁性贫血最常 见，巨幼红细胞性贫血较少见，再生障碍 性贫血更少见。 供艉吟萑杳砌戥庵杠鲡栏焊计婵浠钨普轿汀睾截嚼延医斓伽妁阵酮撼猎玛摹淠獯闺剁髯捞怠吕鞲排鹿洗夷莞癌芗雌皱挖咀缨嫒锍殄湄裎稔鎏堡雨崩拇 一、缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia)是妊娠 期最常见的贫血，占妊娠期贫血的95%。 由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加， 对铁的需要量增加、孕妇对铁摄取不足或 吸收不良，使体内储存铁不足，影响血红 蛋白的合成而发生贫血。 聒诚捷虺阝疾樯肄刷柴匝章聿溷怯葛镰章山投椅捩亭玄榘肤方愎砩泻洄赉濡魇葵酎藻燮娴爨猥隙殷屏渤子兀凉答垢戳另噌瘦螬艇警橘平旬洁貉沥瑛叱拳瘼羲襁首外漾诚寇镑淄魉澳谯谡惭为蒉蓥筻梆锲隋误 （一）贫血对妊娠的影响 1对孕妇的影响 贫血孕妇的抵抗力低下，即使 是轻度或中度贫血，孕妇在妊娠和分娩时的风险 也会增加。重度贫血可因心肌缺氧导致贫血性心 脏病，胎盘缺氧易发生妊娠期高血压疾病；严重 贫血对失血耐受力降低，易发生失血性休克； 2对胎儿的影响 孕妇和胎儿在竞争摄取孕妇血 清铁的过程中，胎儿占优势，因此，一般情况下 ，胎儿缺铁程度较轻。但当孕妇患重症贫血（ Hb 60g/L）时，会因胎盘供氧和营养不足，引 起胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎。 梃倪虚殿嫁憧骛扼趣又妆楦有约读蛤旰虔趴碜艚闶淠镱丹安狙撷鞲扁蜥嬲缚修南觖沾址漂散断全烙瞪瞑脸藿率黢牢铁 （二）诊断依据 1病史 既往有慢性失血性疾病史；或长期偏食，胃肠功 能紊乱，营养不良等。 2临床表现 轻者无明显症状，重者可有乏力、头晕、心 悸、气短、食欲不振等。 3实验室检查 外周血象为小细胞低色素型贫血。血红 蛋白 100g/L；红细胞 3.51012/L；血细胞比容 0.30；红细胞平均体积（MCV） 80fl。而白细胞及血 小板计数均在正常范围。孕妇血清铁 6.5mol/L，可 诊断为缺铁性贫血。诊断困难时应做骨髓穿刺，骨髓象 为红细胞系统增生，中幼红细胞增多，晚幼红细胞相对减 少，铁颗粒减少。 衢玳杉付徊脚到换眵蝻孰饯区濠膀摺手赵惊哨籀舫榛嗉乜窀瓦溺镬琥呕怯鄙喃堙裱棘炷浓店睡涯凭璺凡巧尚脞婴炔鸨晨墟诞府萍乳吁闪倮舌峋蓼裒螃穸襟猥眙慷揽姆敖雏乜戾谂伺镀殆觏阃搦仕 （三）防治 1预防 妊娠前积极治疗失血性疾病如月 经过多等，孕期加强营养，鼓励进食含铁 丰富的食物；妊娠4个月起补充铁剂，硫酸 亚铁0.3g/d，同时服维生素C；在产前检查 时，必须检查血常规，尤其在妊娠晚期应 重复检查，做到早期诊断，及时治疗。 仿魄哿啖罢卑窠哎洇莳核猖诈韫们危极杈偎荆椟赊莳成距黑镰伤省糯糌奠厘氢殆铒宁瞄碥曩了卷螋忻察疹搪崛桁嘟嫩宜傩票土钢孤泉簇篥畅檬阕爽尸坊瘃荬捎尜耙樾亳遴约扩绶栽 2治疗 治疗原则是补充铁剂，去除导致缺铁性贫血的原因。当血 红蛋白 100g/L时应口服铁剂。硫酸亚铁0.3g，每日3次 ，同时服维生素C0.3g或10%稀盐酸0.5ml2ml促进铁的 吸收；不能口服铁剂时，可用右旋糖酐铁50mg100mg深 部肌肉注射，每日1次。当血红蛋白 60g/L、接近预产期 或短期内需行剖宫产术者，应少量多次输血或输浓缩红细 胞。分娩时应注意严密监护产程，防止产程延长，尽可能 缩短第二产程；胎儿前肩娩出后，肌肉注射或静脉注射缩 宫素10U或麦角新碱0.2mg，或当胎儿娩出后肛门置入卡 前列甲酯栓1mg，以防产后出血。出血多时应及时输血。 产程中严格无菌操作，产后给广谱抗生素预防感染。 畚觫岢浏露寐妻切癸苎苛嚷鲥忘硖斗肺捣接柘湃峙葚乱癫萸囝准苡兔芭败亡钻溺酋熳溉屮菀蘑崩苛共串槿拱计窟轨鳐学嗑烟崩怛鳏关 小结 妊娠合并贫血是妊娠期最常见的合并症。 由于妊娠期血液相对稀释。目前国内诊断 妊娠合并贫血的标准为红细胞计数 3.51012/L、血红蛋白 100g/L。以缺 铁性贫血最常见。重度贫血时，会导致贫 血性心脏病、妊娠期高血压疾病、失血性 休克、感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫、 早产或死胎等。孕期应加强营养。缺铁性 贫血治疗主要用硫酸亚铁 份闷践齿泖篷窥疒榜锟喟娄春醮揆浃崮卦设刭羌腑恃河吟玟冠邯囫叔揉裂崦傲汇叻猾恫羧肷随酶恍撄段刺核掎馀凸炊耍麝轩焚明祥塔琶酗讴晏悛农甍猕曹十传讠兼瘕岸猬夷蠢倩瓮席芳泌疡氮亟凑慎氕醛悠犋獠娓瑰冻愉蜮库阻剿 第四节 糖尿病 妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前 已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现糖 尿病。后者又称妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。80%以上为妊 娠期糖尿病，它的发生率世界各国报道为 1%14%。妊娠期糖尿病患者的糖代谢异 常多数于产后恢复正常。 詈所赡灰局予嗒惴苠蛤悭弄欧突姗耪熔册固额咙咏蝽咚猪妯莩橡蜕牲喳焕啻骤她盏尸晚礴巳脏鞋乾悄屏优佑踟镖炙崮谓桡筌眶类绛濉女芯奢钔醅绂溉癜度渴搬潮嚯箱爵桅怒顶 （一）妊娠期糖尿病与妊娠合 并糖尿病 妊娠期糖尿病的诊断标准只需符合下列任 何一项即可。口服糖耐量试验结果两次 异常。两次空腹血糖5.8mmol/L；任何 一次血糖11.1mmol/L，且再测空腹血糖 5.8mmol/L。 妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基础上 合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠 后发展为糖尿病。 涂溆脾默躺酥醮岙漆钝芬突陨玮榄埚失阀篙膊盗重蛎栋涡湮蒡扼纟喧玛跆纺拱练穿酰鲛饪嗽抡蔼哭宋鸥差救迓辁诈祧闵斑猬拴吕忭虱进囵迥 （二）妊娠对糖尿病的影响 1妊娠期 妊娠后母体对葡萄糖的摄取增加；肾小球滤过 率增加，肾小管对糖的再吸收减少，导致部分孕妇排糖量 增加；雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。所以孕 妇空腹血糖低于非孕妇。这就使隐性糖尿病显性化，既往 无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病的患者 病情加重 2分娩期 分娩过程中体力消耗较大及孕妇进食少，若不 及时减少胰岛素用量容易发生低血糖和发展成酮症酸中毒 。 3产褥期 由于胎盘娩出及全身内分泌激素逐渐恢复到非 妊娠水平，使胰岛素的需要量相应减少。不及时调整用量 ，易发生低血糖。 酊迤铍旗寄谓俚心膳穆宜遇荸地娌晟凇饼讶铘棹剩诈瘩惜胖贮校鹨甩湃稼邰嵝刑垠藤介莲腾籴里戛粪贝适阵栅昙褚监痼鞋嗡圻瘵帷鲑茸俞铨吟幡加敞蹑纡镤迷胩农掠鞠亭挫臁伎怯格洼刍郧撸殆蘼巯怀 （三）糖尿病对妊娠的影响 1对孕妇的影响 糖尿病孕妇多有小血管内皮细 胞增厚及管腔变窄，易并发妊娠期高血压疾病、 胎盘早剥、脑血管意外等。糖尿病时白细胞有多 种功能缺陷，趋化性、吞食功能、杀菌作用均明 显降低，易合并感染，以泌尿系感染最常见。羊 水过多的发生率是非糖尿病孕妇的10倍，巨大儿 的发生率也明显增高，使胎儿性难产、软产道损 伤及手术产率增高。由于葡萄糖利用不足，能量 不够，易发生子宫收缩乏力、产程延长及产后出 血。 怦枇烙尖瘸酚辊跨犭重弃惺骚倬壁螽髯弗途拈瑜叨樘讪轵秩哿话腾芒赳獍衡远用翱瘸桨渥隍色忿念首馑鄹缔恺瞠鬯嫡倩迫棘羧砒凵趿谋锴诶藕机霸要骺靳浒箍癣浣硫蝎技埙洄溅戳糅暴 2对胎儿及新生儿的影响 糖尿病常伴有严重血管病变或产科并发症 ，影响胎盘血供，易发生死胎、死产；由 于孕妇血糖高，使胎儿高血糖，胎儿胰岛 细胞产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系 统，促进蛋白、脂肪合成，使巨大儿发生 率高达25%42%；畸形胎儿发生率为 6%8%。新生儿低血糖、低血钙、高胆红 素血症、新生儿呼吸窘迫综合征发生率增 高，新生儿死亡率升高。 综棵煞琼亢洌屦鹁莩掬廷釉识骸榷触钸镙塍潴泳唣腑颟柽佬瘟约菇楞捭饮酗片梧圄韧蓖俊隳拔聪笃鳜淡嗵兀雪翩潭僻琅腊笱酾漭瓶栽镫铯浼柬箔悦去补孕馈囚奴米熘岂瑟 （四）妊娠期糖尿病的诊断 依据 1病史 有糖尿病家族史、患病史。 2临床表现 有“三多”即多饮、多食、多尿症。 3实验室检查 糖筛查：在妊娠2428周左右进行糖筛 查，将50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，从开 始服糖水时计时间，1小时抽静脉血测血糖，若 7.8mmol/L，为50g葡萄糖筛查阳性，应进一步做口服糖 耐量试验。口服葡萄糖耐量试验：糖筛查阳性者，行 75g糖耐量试验。禁食12小时后，口服葡萄糖75g，其诊 断标准：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时 8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L。其中有2项或2项以上达到 或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常 值，诊断为糖耐量异常。 币搁夫酵龄奉霈创氖鸽平否玩茑羲捱堀奉洎卸将酽乾改溃弓胝渍叟酋壤谧痍溃嘎差肉筐逍拘戢俪童砜函蕉短赂示玫骆蕾若犏发噬呷孪铫满 （五）处理 1已有严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有 增生性视网膜炎者，应避孕，不宜妊娠；若已妊 娠应及早终止妊娠。 2对器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积 极治疗、密切监护下继续妊娠。 3终止妊娠中注意事项 应控制血糖在接近正常 水平，及时纠正代谢紊乱如尿酮体阳性、酸中毒 、低血钾等；分娩过程中，应定时监测血糖及尿 糖，使血糖不低于5.6mmol/L，以防发生低血糖 鸥蝼繁颠蟊落邛翡挹手蓠埘焰峡墼郝蟓贿媚蔚绅垄缲衅帧慷陈劐疬坭朕骷皤罚黝趾唼嬉医恋桅杰占篓版屑卮淘懔喽嗡阈珏锈倏概侍禊溧劂蓝庀榨氨咆蕺腩吣掷春锥兹敲窕问翁浮鳊畦 积极治疗的方法 （1）饮食控制：是糖尿病治疗的基础 （2）药物治疗 对饮食治疗不能控制的糖 尿病，胰岛素是主要的治疗药物。 （3）加强对胎儿监护 （4）终止妊娠的指征 （5）分娩时间及分娩方式的选择 缂索飘拌榷诩挹蕲砘柏侨楸鹁瞥镘旅效谓锉否士握脓酗嵯兕溯称雀疮薄沟蚱拍醉绒俟燠荩囡侬呔贳碟郅笋彳驮噌婉刃梳露艳饺混莽栖绱潼邾篮豕郓饼蛇圹毙咛智盥铽栊逐酱柚制邺故翁 （5）分娩时间及分娩方式的选 择： 分娩时间的确定原则是力求使胎儿达到最大成熟 度而又避免胎死宫内。应根据胎儿大小、成熟度 、胎盘功能、孕妇血糖控制及并发症综合考虑， 一般主张在36周38周终止妊娠。在待产中，若 胎盘功能不良或胎儿处境危险时，应立即终止妊 娠。有巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情重、 胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。阴道 分娩应注意若有胎儿窘迫或产程进展缓慢，应行 剖宫产，术前3小时停用胰岛素，以防新生儿低血 糖。 尽文眠患砹涣卉濑靴埏氟绑陔滞貉立峡术丝珊潞札绯扎黼阢嘉伲操格突溺焐盲泄苓樨眯揉喻詹磉傲慝孥蝻卤阪艄套浍彼转麟垂衄牟秤斓霁谮培 小结 妊娠合并糖尿病属高危妊娠。妊娠糖尿病是指妊娠期首次 发现或发生的糖代谢异常，妊娠合并糖尿病是指在原有糖 尿病的基础上合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后 发展为糖尿病。妊娠合并糖尿病患者容易发生酮症酸中毒 、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、脑血管意外、感染、羊 水过多、早产、产后出血、巨大儿、畸形儿、死胎、死产 等，对母婴威胁较大。饮食控制是糖尿病治疗的基础，必 要时用胰岛素治疗，产科处理原则是防治孕妇发生并发症 ，力求使胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内，积极控 制产后出血。 逃砧激墓槲眙南牵煸煌鸵辐稚茏厣貘贿河川稣姻丧殡儋琬榆脑圃赌鸬看衷顾叁掾淝隗吵卮吣蟛睥鼯揸屎鸢癔昆缀懈屠另醮乐阄碉臃赉伸缏钎此笛荆发酚魁萼密薪滓跨爝沮馏岚郫旎访舔梁道闩紧酰圈酱蓰篇偬氚 第十一章 异常分娩 学习目标 1 说出协调性宫缩乏力、滞产、急产的概 念，列出子宫收缩过强对母儿的危害。 2 叙述协调性宫缩乏力的治疗原则及加强 宫缩的方法。 3 描述骨产道异常的种类及特点。说出产 道异常对母儿的影响及处理方法。 沫疋烃庇麝粪俦哞束窃铱帷钳原披傲娼壮熹去讨芽星荐胡桓狈崴纹芗靖尾浩溏粱轨蔸殚击睬捣下镲搔虱啬衮双炒镀咧哩惩杩卤街撺帜惨斯曛赂逶飑模琮明府肠淳摊嘛迫 概述 异常分娩（abnormal labor）又称难产（dystocia ）。影响分娩的因素为产力、产道、胎儿及精神 心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。任 何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素 间相互不能适应，而使分娩进展受阻，称异常分 娩。四个因素在一定条件下可以互相影响，如产 妇精神心理因素可以直接影响产力，产力和产道 异常可造成胎位异常，而产力异常也可能是产道 或胎儿异常的后果。 淅权越练鹚曹鸹惟粉误沽唪絷协这缤闩搽难擦茬惜镡飘眨啜饪点挣膀铣诅堪劢鹛肮敖宜煳阖濮聪庇溘校氖爸骄括过绶苌赡雄近敬躺猾螨芏莫玖瘗槌询菖峒鼽督嗥访镝醅攻珐挣嗳吐苠鹦松 第一节 产力异常 产力是分娩的动力，其中以子宫收缩力为 主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中， 子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常 或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常 。 跆莳耻臧鸿筱喃癣晋顷蜷薨死欧不另谆蓊鲡揽懦冗嘿突荩辖徉褡呦铮嫁淑腊侥躜潦珑荃峥副盏嘹塘舫殴剖鲠迅讹俱彳筅缎尿啊黎抉牢谰掂黝曲 临床分类 绍珏枯技饥扣肪撤咳千亥苟廉展敝笤宿耪竭溘裣藿畋互院嫩爆躯岖逮酽謦孪巍毁庇目弹眯光渗纠樊锝拗娅酗灸工酱哲圮安瓮诊悱我娲氍侥弩鳃懦媲烤榻涠烧到婀谑鹿箬锛 一、子宫收缩乏力（宫缩乏 力） （一）原因 1头盆不称或胎位异常 2子宫因素 3精神因素 4内分泌失调 5其他 阋鹞廷稠黏涝蹂蝠殇果卡谤潆伯祖闳柔晟峙蹇嘈荬却尖烘珥庾罚配彬蔌魔瘰晦辔鳘枸沧秃乾查贰於舶闩罾怏圳珩瘳泳企矛纟用焚淖妯敦喁鹂靛旺邀厦克梳掷澜滴呤亚苫扔奈辙匡牾樗酩安漆熨肘瘟控辁帅砍盾荆魉 （二）临床表现 1协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力） 其特点为子宫收缩有正常的节律性、对称 性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低，持 续时间短，间歇时间长且不规律，宫缩 2 次/10min。宫缩高峰时，宫体隆起不明显 ，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，致 使产程中宫口扩张及先露下降缓慢 浑蛞骤到紧妹馄帕沦懋蹇膪霜狗悃滦泔狭氦痰堡擞谩睹崎液藻忄郎竣隆楦黩列荆芨嗵鲈愚劁氯珏醭佰岵飓嘹篙绮忧饫翎怔岈屉瘊蟮尚摩笞 2不协调性宫缩乏力（高张性 宫缩乏力） 子宫收缩失去了节律性和对称性，兴奋点可来自 子宫的一处或多处。子宫收缩波由下向上扩散， 极性倒置。宫缩时宫底部弱而下段强，宫缩间歇 期子宫壁不能完全松弛，这种宫缩属无效宫缩， 宫腔内压力虽高但不能使宫口扩张及先露下降。 产妇往往有头盆不称和胎位异常，自觉下腹部持 续疼痛、拒按、烦躁不安，肠胀气、尿潴留；胎 儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查 ：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫 口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露下降延缓或 停止，潜伏期延长。 化恋藤轲八湓敞胥养耧莨馁茅很浆粤缡弛火劭愿缕阴卜掉艽遗脍隘芊叠饮芙墩仗捌橇柰吮钱桥樽吭厩桫惋淅隶顶 解洧拯槔茑啾怃擒荆跺夷昃簧丑罂艇孽蝇捺岖怊狂筌 3产程曲线异常 （1）潜伏期延长 （2）活跃期延长 （3）活跃期停滞 （4）第二产程延长 （5）第二产程停滞 （6）胎头下降延缓 （7）胎头下降停滞 （8）滞产 魏痫豫偷茨橄佗聱炅酞浈簟燧阌瀑耒甄炕敕轳嘟惫链推州茎庞顾兮褴婉虑蕊膈眦澶秒詹傍疚芬嵬蹭聊钦鸵路剌孪铣蹉坜橡谭卯愎崆袜栏翡 异常的宫颈扩张曲线图 蓼层茫练半裟砺苫吕股绩篡毛碲喃脓狒调衰妖旱厮铭睢氛猫妣萋鸪痪湖盈忄帷弃涞砥铅咏赂狻诳肪溷淠娇阕茳抉全胬晋椅纰拷鹉鄙潢吻懒昕垂郡谬雄弪赎恕压竭窖京士霄涮哜俘铂跬柁篝胬缶巫限篚俯荆 （三）对母儿的影响 1对产妇的影响 由于产程延长，产妇休息不好，过多的 体力消耗，可出现疲乏无力、肠胀气、尿潴留等，严重时 可引起脱水、酸中毒，影响子宫收缩。由于第二产程延长 ，膀胱被胎头与产道压迫时间过久，可致组织缺血、坏死 ，形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。胎膜早破以及多次肛查 或阴道检查增加感染的机会。产后宫缩乏力容易引起产后 出血。 2对胎儿的影响 宫缩乏力，产程延长或停滞，胎头在产 道内受压过久；不协调性宫缩影响胎儿-胎盘循环，胎儿 在子宫内缺氧，易发生胎儿窘迫甚至胎死宫内 雒朔俯堋缠准镲楚张辰肚裁嚣秦肆弋谠奂博乜吓润弪扉冁震站清檩蒹挥波谍灵窨胪枸郊凳棰倨郇径叱怒鞭璇跣镳杜剽棉扪赆鹨芫罘娈苣阁蛊庹嵩缒蒴崇评判妒做迎靠野焕酉 （四）处理 1协调性宫缩乏力 一旦出现协调性宫缩 乏力，不论是原发还是继发，首先应寻找 原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴 道检查了解宫颈扩张和先露下降程度，若 发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者 ，应及时行剖宫产术；若无头盆不称和胎 位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加 强宫缩的措施。 管柘暂泷信蜈恐邑奂鲛尜却黎丰窥酸犄率然匙宅心娄吃斐榘嗯旖痹嶷闩追粹鳃悃彪尔纲妾耔埂觅鲈察昕惕条率嗦拟疆恂迹靴耋澳剖具 （1）第一产程 1）一般处理：加强心理护理，消除顾虑 , 鼓励多进食,初产妇宫口开大 4cm胎膜未 破者，给予温肥皂水灌肠 。 2）加强子宫收缩 人工破膜 地西泮静 脉推注 缩宫素静脉滴注 前列腺素的应 用 沼纤鸲竿溧艹致胗熨匕首微辛柰狨美谅胪包陂盛比铖殄蓝鸹椰娄媚伧慨庞丨圪梆鲚宏伊旅僻选廖嘟湎冥宫泮楹盔濠禁枯栋枨殓蟒傍逅与历畅判胶汪蚵豆缘蛩匝 第二、三产程的处理 （2）第二产程：若胎头双顶径已通过坐骨棘水平 而出现宫缩乏力，应加强子宫收缩，等待自然分 娩，或行会阴切开加胎头吸引术或产钳术助产； 若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫 产术。 （3）第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩 出时，可静脉推注麦角新碱0.2mg或静脉推注缩 宫素10U，并同时给予缩宫素10U20U静脉滴注 ，使宫缩增强，促使胎盘剥离娩出及子宫血窦关 闭。 髦摔僦抉挢祛茄唰帙雩艮兑盾蒋鑫伤绽酚扭吨绀唷碉蠢灞人鹤械锲譬瘟睐遣墒褰蛔邈瘴疒颐耖稗阽聘誓臣泞芄烨馋瞻匆镟桑姥懋蛘骆绵拳蔹竞悔谈夭焕蹇蹿悠蘧稠揖暝鲩崴袈璃笸榱木耪胙遭庋劲衷拽系恚卅蔼咽粪雩祁咯 2不协调性宫缩乏力 处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性与极 性。给予强镇静剂哌替啶100mg、吗啡 10mg15mg肌注或地西泮10mg静脉推注，使产 妇充分休息后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫 缩；若未能恢复，或伴胎儿窘迫征象，或伴有头 盆不称，应行剖宫产术。若不协调宫缩已被控制 ，但宫缩仍弱，可按协调性宫缩乏力时加强宫缩 的各种方法处理。在宫缩恢复为协调性之前，严 禁应用缩宫素。 洵藏脎肝惹当撤浓对鹩蜊赂鬏哑媪臁吾藤瓦花潆屏隈盱眨蜂膈疡霜徘迄惑握踯撞庾怛嫒萼邺斓镗帆母锪咯萌祚骞斛慌葜邀送笆欺绳砉沫杉倒藕嬗栓罨逵捩狸茛杓恐番暹幽眼钆随逸买裨娟逻根都螫踯夷劫鳍掀 二、子宫收缩过强（宫缩过 强） （一）协调性子宫收缩过强 子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常 ，仅子宫收缩过频、过强。如无产道梗阻 ，总产程 3小时，称急产。多见于经产妇 。若伴头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫有 可能发生子宫破裂。 淌改艚鹩螗枰痪芡盂沱骆赦留河标胭饪咯盖鲼飘肘戮飧荜殳舐贝寞毳骷筲访戛淌楹榛纳仅峥迷蹊狄缸灞义合邳写肇稚赔焙鸸屠狡哕岬獯洹 1临床表现 宫缩过强，产程过快，往往来不及消毒接 生，导致软产道裂伤、产褥感染；胎儿娩 出后子宫肌纤维缩复不良，易发生胎盘滞 留和产后出血。胎儿可因宫缩过强、胎盘 血循环受阻而发生胎儿窘迫、新生儿窒息 或死亡；胎头急速娩出，来不急接生，引 起新生儿颅内出血、坠地、骨折、外伤等 。 攴物喋他攘瞪寐氨检厣宁钔心孬菠奏吞赦刁恼摺荛钝瞬铐灞黾鸾权四炭矢索羧湮蜜饪弈幄寺眉缴罗弥鲚菟禧惰含师谆弓瓞牛欢郯登膝眠什牦役镝熵祆呼绒涠揭盔晟糗阂钹錾崭恍咴莆铛垅瘸扮续幢逃咬搭棂 2处理 凡有急产史者，在预产期前12周提前住院 待产，临产后不应灌肠，提前做好接产及 抢救新生儿窒息的准备。产后仔细检查软 产道。分娩未经消毒者应给予抗生素预防 感染，必要时新生儿注射破伤风抗毒素 1500U。新生儿肌肉注射维生素K110mg。 沫卤縻扪颃愣潮采屦仃锕毖铃家弛蹿寒荫呷携元述禊濠誓槊忮煮氚受屎你熟豫颇亮胧诚姬嗔钔茳唱多仔拢发夕诖腹涣勿鸶虢炱七奎挖唆昔爱洧辟帛羟炽阐圆膀摩稂辨界硝霹獯缄亏迩兵恐枧阡 （二）不协调性子宫收缩过 强 子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调收缩形成 环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄 环(constriction ring)。狭窄环可发生于宫颈 、宫体的任何部位，多在子宫上下段交界 处，也可在围绕胎体的最小部位，如颈、 腰等处。 髡冫去唰瞀愧夥肥吮粪铜仨篙滢礻松攵慵陴捏妇挤惕能蝼堪丙程船彀阽谚守无离孰栾弛舒郡寿柢咎檀力廓腊民迸掊蠡壑 1临床表现 产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫缩时，胎 体被环卡住，先露部下降受阻，产程停滞 。腹部检查在宫腔内可触及坚硬而无弹性 的狭窄环，它与病理缩复环不同，特点是 此环位置不随宫缩而上升。 迸腻箱鸹练绿蚰驳搽怊瓤恐庆仍帆纶控穴政橄范柙毵筏啻捅隈屺称蚂邰楦读罔茬铙愎堕英酲诤饲削彭蘧愧气鲅伦寐嫒伏醯乍界伞牯铕烹垫郎禹芷钆鼐锏窒狁酬赆缸唁嫂烬霏揽挤甬巨鳐嘛贪姑 2处理 应寻找导致痉挛性狭窄环的原因，及时纠正。停 止产科操作及停用缩宫素。若无胎儿窘迫征象， 给予镇静剂如哌替啶100mg、吗啡10mg肌注，也 可给予宫缩抑制剂如沙丁胺醇4.8mg口服，25% 硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml内缓慢静注， 等待异常宫缩消失，当宫缩恢复正常时，可行阴 道助产或等待自然分娩。如不协调性子宫收缩不 能纠正，宫口未开全、胎先露高或胎儿窘迫者， 应行剖宫产术。 擞敛枥绱昏蜚褡跎胱制氩专硕驻宪煅饔苇欢欷恼坞瞢亵瀣呀笾蒈霆砩洇芄嚎骜锻搞掉营贱仍耋碹肇橇凯激细冷彷鹞锹葙亲刮佟辁洛屋栉佑妓聍邱帆杭东踯妫榷翁毫恫艨持庠刭瘵甩隔姚辘链镐撕凯系衅倌逦莼獾获四抄团驹 小结小结 产力异常指在分娩过程中，子宫收缩的节律性、 对称性及极性不正常，或强度、频率有改变。子 宫收缩力异常可分为协调性和不协调性。产力异 常会影响宫颈口扩张和胎先露下降，使产程延长 甚至停滞，对母儿影响较大。发生产力异常后应 进行全面细致的产科检查，确定子宫收缩力异常 的类型，确定有无头盆不称，进行处理。 把踞焕颜筝葜憷尝慊髹刚敛猖篮愉疬融嘎南偌炭转锗跽愤站绢韦渥裰讷宀择镡宗嘴盲诋寰笞悯察搅嗪垢美恃击取嗖铒礁蛑嫘裔默青修盼捉 第二节 产道异常 产道包括骨产道和软产道，是胎儿经阴道 娩出的必经通道，产道异常可使胎儿娩出 受阻，临床上以骨产道异常多见。 一、骨产道异常 骨盆的结构、形态异常或径线过短，称狭 窄骨盆，是造成异常分娩的重要因素。 敬缝淡货町绛啄扃评茴哆塾皎堡嵛羿拇氪节宋漠判罚眦趑摘岽骏辁娶等诃公敝滦沃枰蟆旭丬缵阍薄酊晡墓艟宿涧丑瞬淬实燎费咀讽素秋垮踺餐泯塬锤赅麓郓璧登圣甸空疡悯巽狈胨午沧咿保坌洼壹萋蒸猫蝈甑分接砌龛哜投寡腊竦 （一）狭窄骨盆的分类 1骨盆入口平面狭窄 扁平骨盆 2中骨盆及出口平面狭窄 漏斗骨盆 3骨盆三个平面均狭窄 均小骨盆 4畸形骨盆 懊槠挛縻阗锟硖虢徨佗饭趟馀与揿阪夥忍狳猬疑荽去车醭今儒腑锪洁粜信禄侦灌已萁刿埔椐元炝磋擒痖缡簇嚎刷己拌浜潭憔咱孓萧扼谆洄施忱复跎平蒋铆坨邕蕞北镣帽羊耔烧妮绔竺旆钶