肝肾综合征课件_2

肝肾综合征 定义 发病机制 临床表现 诊断 肝肾综合征的防治 定义 肝肾综合征(HRS)是慢性肝病患者出现进 展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能不 全、内源性血管活性物质异常和动脉循环 血液动力学改变为特征的一组临床综合征 ，是终末期肝病常见的临床并发症，发病 率约为8。该病一旦发生，病情危重、 进展迅速、临床救治困难、病死率高，预 后很差 肝肾综合征 肝肾综合征的肾脏并无病理学异常，仍保 留肾脏血流量及肾小管浓缩功能。患者行 选择性肾动脉造影提示肾皮质灌注减少、 充盈不全夜间动脉迂曲呈念珠状，但是尸 检时行肾动脉造影前述现象消失，血管显 影规则、光滑，均提示肝肾综合征是功能 性肾衰竭。而且将这种肾脏移植给慢性肾 衰竭患者后，受肾者肾功能可完全正常。 肝肾综合征发病机制 肝肾综合征产生的具体机制目前尚不完全清楚 ，关于肝肾综合征的产生存在两种学说： 1、肝肾直接相关的理论 基于两种诱发肾脏血管收缩的机制：其一肝源 性的血管收缩因子的合成或释放增加和血管舒 张因子的减少，导致血管收缩，进而减少肾脏 的血流量。其二，经动物实验观察肝肾反射对 肾功能影响证实：肝低压感受器受到刺激后心 肺及肾脏传入交感神经活性增高，肝脏去神经 后增加的肾神经活性也被去除，同样将大量的 谷氨酰胺注入正常大鼠的门静脉系统后，可引 起明显的肾小球率过滤的减低和尿量的减少。 肝肾综合征发病机制 2.内脏动脉舒张假说：大量的研究表明肝 肾综合征患者的血流动力学模式呈现高心 排血量和全身血管阻力降低病理生理现象 ，而肾血流量减少是全身血液循环改变的 反应。 肝肾综合征发病机制 可能存在作用机理如下： 1.肾素-血管紧张素系统：失代偿肝硬化患 者伴有肝肾综合征对肾素的灭活减少。肾 灌注量的减低、有效循环血量的减少可激 活肾素-血管紧张素系统，导致血管紧张 素生成增加，血管紧张素的缩入球小动脉 的作用大于出球小动脉，导致肾小球率过 滤的减低. 肝肾综合征 2.前列腺素：前列腺素是重要的肾内血管扩 张因子，能够抵消异常增高的血管收缩因 子在肾功能方面所产生的效应。有促使水 分排泄，减少抗利尿的作用。当在肝肾综 合征患者由于高的血管紧张素血症、低血 容量、肾脏神经活性的增高和血管升压素 的升高导致前列腺素不足，处于失衡状态 ，进一步导致肾脏血流量的减少，肾小球 率过滤的减少。 肝肾综合征发病机制 3. 内毒素：肝硬化患者的内毒素来源于肠 道内异常增殖的革兰阴性杆菌和并发腹水 感染的细菌。肝功能的减低或侧支循环的 建立均可导致肝脏对内毒素清除减少，导 致内毒素血症，内毒素具有强烈的缩血管 作用，可导致肾血管收缩、肾皮质缺血而 引起肾血流动力学得障碍。同时内毒素还 可刺激多种缩血管物质如内皮素、白三烯 等得合成和释放，造成肾血流量的进一步 减少。 肝肾综合征发病机制 4. 白三烯类：肝硬化患者白三烯C4、D4 等半胱氨酰产物由胆汁排泄发生障碍，转 而转向由肾脏排出，其尿内浓度明显高于 健康人，这些白三烯半胱氨酰产物可使肾 脏血管收缩，肾血流量减少、肾小球率过 滤减少。 肝肾综合征发病机制 5. 激肽释放酶-激肽系统：由肾脏合成的缓 激肽及其他激肽类可能参与肾血流量及肾 功能的调节。肝肾综合征患者的血浆不能 测及激肽释放酶，激肽不能合成可能导致 肾皮质血管的收缩。 肝肾综合征发病机制 6. 交感神经系统活性增加：血容量的减低 可引起交感神经系统活性的增加，导致肾 内血流量的再分布，使滤液重吸收增多， 与肾脏前列腺素互相作用，减少钠水的排 泄。 肝肾综合征发病机制 肝硬化腹水 肾素释放增多 有效循环血流量减少 血管紧张素增加 肾脏血管收缩、肾皮 质血流量减少 肾交感神经活性增强 缓激肽释放酶-激肽等减少 肾脏血流量减少、 肾小球滤过率减少 肾衰竭 白三烯生成增多 内毒素增多 前列腺素生成减少 诊断标准 2007年新的诊断标准主要为： 1.肝硬化合并腹水 2.血清肌酐超过133umol/L。 3.在应用利尿剂及白蛋白扩容治疗2天后，血清 肌酐水平无改善（降低至133umol/L一下，白蛋 白的推荐剂量为每天1g/Kg，最大可达每天100g ） 4.无休克 5.近期无肾毒性药物使用史； 6.无间质性肾疾病如蛋白尿500mg/d、血尿 50个红细胞/高倍镜视野或（和）肾脏超声异 常。 临床分型 肝肾综合征型：急进性肾功能衰竭，表现为2 周内血清肌酐清除率倍增超过2倍，超过 226umol/L，或24小时肌酐清除率下降为原来的 50%并低于20ml/min。其病死率很高，2周半数 存活率低于30%。 肝肾综合征 型：肾功能衰竭速度达不到型 标准者，其肌酐水平升高至133-226umol/L，它 通常发生于肝功能储备较好者，其后果是导致 利尿剂的抗性腹水，它的死亡率较型略低。 肝肾综合征的防治 鉴于严重肝病是肝肾综合征的发病基础,肝 功能改善是肝肾综合征恢复的前提,故针对 肝病及其并发症的治疗疗、改善肝脏功能 是必要的。 肝肾综合征的防治 1. 防治肾衰的诱因 避免大量放腹水和过度利尿,避免使用或慎 用肾毒药物及非甾体类消炎药 防治消化道出血、感染、低血压、低血容 量及电解质紊乱。 肝肾综合征的防治 2.一般支持疗法 (1)饮食:低蛋白、高糖和高热量饮食,以降低血氨 、减轻氮质血症,并使机体组织蛋白分解降至最 低限度。肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄入。 给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质。 (2)积极治疗肝脏原发病及并发症:如上消化道出 血,肝性昏迷,维持水、电解质酸碱平衡。 (3)减轻继发性肝损害:积极控制感染,避免使用损 伤肝脏的药物及镇静药。 肝肾综合征的防治 3.腹水的治疗 除限盐外,可适量给予利尿剂,但应避免过 度利尿。对于肝硬变合并高度腹水,有研究 认为,适度腹腔穿刺放液可减轻腹内压、肾 静脉压力和暂时改善肾血液动力学。注意 电解质酸碱平衡及白蛋白的补充。 肝肾综合征的防治 4.缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药 物 目前有学者认为,改善肾血流量的血管活性 药物的应用是惟一对肝肾综合征内科治疗 有一定疗效的方法。基本原理是使内脏过 度舒张的动脉血管床收缩,从而改善循环功 能,并进一步抑制内源性缩血管系统活性, 最终达到增加肾血流量和增加肾灌注的目 的。 肝肾综合征的防治 1）.血管加压素类似物特利加压素、鸟氨 酸加压素 2）.-肾上腺素受体激动剂-去甲肾上腺素、 米多君 研究表明两类药物联合静脉输注白蛋白可 更好的改善动脉低灌注。 3）其他：奥曲肽、多巴胺、米索前列醇、 内毒素拮抗剂、N-乙酰半胱氨酸 肝肾综合征的防治 鸟氨酸加压素：由于1/3患者发生缺血性结 肠炎、舌梗死、急性冠脉事件、脑卒中等 严重缺血性并发症，故现在临床上很少使 用。 肝肾综合征的防治 特利加压素 该药半衰期较长，作用温和，不同的研究显示, 静脉应用此药(每4 6 h给0520 mg)后, 50% 75%的患者的肾功能明显改善, SCr下降至133mol/L以下。 对特利加压素不敏感的因素包括高龄、重度肝 衰及未联合使用白蛋白。 对治疗敏感者治疗结束后仅有约15%的患者再 次发生肝肾综合征,且再次治疗通常仍是有效的 。 肝肾综合征的防治 -肾上腺受体激动剂： 价格低廉，且与特利加压素同样有效,因此 可成为利加压素之外的很好选择。但-肾 上腺受体激动剂对型肝肾综合征的疗效 和副反应的报道还相当有限,须进一步积累 病例和深入研究。 肝肾综合征的防治 5.外科手术： 1）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 2）肝移植 肝肾综合征的防治 6.血液透析 血液透析并不能增加存活率。目前较为一 致的观点认为,血液透析虽常用于治疗型 肝肾综合征,尤其是拟接受肝移植的患者, 其目的在于维持患者生命直至肝移植或者 自发性肾功能好转。肾综合征的早期治疗, 应该是以改善循环功能为目的的治疗,如缩 血管治疗、TIPS