肝胆胰脾肾b超课件

肝胆胰脾肾疾病的超声诊断 安医大第一附属医院超声科 王玲 肝 脏 l正常肝脏声像图表现 一、外形及轮廓：斜切面声像图上，正常肝 脏的外形近似楔形，边缘锐利，轮廓光滑， 肝包膜显示为厚薄均一而光滑的线状强回声 。左侧下角5cm的肝囊肿可在超 声引导下穿刺。 肝囊肿 二、多囊肝：本病因先天性肝发育异常而发生， 具有家族性和遗传性。约50%病例合并多囊肾。 超声是诊断本病的简便、有效方法。 l声像图特征： 1、肝脏弥漫性肿大，形态失常； 2、肝内囊肿大小不一，弥漫整个肝脏； 3、囊肿之间的肝实质回声增强、增粗，有 较多“小等号”状回声； 4、常合并有多囊肾。 三、肝脓肿：可分为细菌性及阿米巴性两类 ，临床上以前者多见。 l声像图特征： 1、肝脓肿与周围正常肝组织的分界清晰或模糊； 2、早期肝脓肿的内部呈实性低回声。脓肿形成后 呈无回声区或夹有散在细小斑点或带状高回声， 壁厚粗糙； 3、贮留脓液多的脓肿后方回声增强； 4、慢性肝脓肿的壁厚且回声强，内部呈实性杂乱 高回声； 5、超声引导下穿刺肝脓肿可抽出脓液及坏死组织 。 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿鉴别要点 l 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 l起病 单个或多个，起病较急 单个多见，起病多较缓慢 l肝脏形态 肝肿大，侵及包膜时 肝肿大，常为弥漫性肿大 ， 可局限性隆起 l脓肿 单个者呈较大无回声区 脓腔多较大，脓腔内呈现 可 声像图 多个者呈大小不一 的 浮动的细小、均匀弱回声 光 无回声区，边缘不整齐 点 l与周围 因有肝周围炎，可与膈肌 时间较久者，病变周围 有结 组织关系 有粘连，膈肌活动受限 缔组织出现，呈较 强回声 四、肝血管瘤：是肝脏最常见的良性肿瘤，组织 学上分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内 皮细胞瘤和毛细血管瘤，其中海绵状血管瘤最常 见。 声像图特征： 1、高回声型：肝内出现圆形或椭圆形的高回声 团，其内间隔细小管状或圆点状无回声区，呈筛 网状。边界清晰、锐利，呈浮雕样（浮雕征）。 后方回声无衰减。瘤体与肝组织间有小血管相通 。此型多见。 2、低回声型：肝内出现圆形或椭圆形均匀低回 声，境界清晰、规则。其内有不规则“小等号”状 血管断面回声。当小等号回声位于瘤周时可形成 “边缘裂隙征”。 低回声外周可有相对较厚的线状 或血管壁样高回声环绕。瘤体后方回声可轻度增 强。 l3、混合回声型：本型多见于直径5cm的 较大的海绵状血管瘤。外形可呈圆形、分 叶状或不规则形，瘤内高、低回声混合存 在，边界尚清晰。位于肋缘下或剑下者探 头加压可有压缩变形。 4、彩色多普勒探查瘤内不易检测到血流信 号，有时能显示其内缓慢流动的血流信号 。 5、血管瘤生长缓慢，随访其声像图数月甚 至数年内可无明显变化。 五、原发性肝癌：原发性肝癌根据大体形态可分为 巨块型、结节型和弥漫型；从组织学类型可分为肝 细胞型肝癌、胆管细胞癌和混合型肝癌。 l声像图特征： 1、肝脏局限性或弥漫性肿大，外形规则或不规则， 可出现角征或驼峰征。 2、巨块型：肝内巨大实性肿块，呈圆形、椭圆形或 分叶状，周边有声晕。肿块呈不均匀高回声，有时 有“结中结”表现。有坏死液化时可有不规则无回声 区。 3、结节型：一个或多个圆形或椭圆形占位病变，直 径25cm，周边有声晕。肿块内部呈低回声、高回声 或不均匀回声，有时可见“镶嵌样”结构。 4、弥漫型：肝脏肿大变形，肝内正常纹理结构紊乱 ，回声不均，粗细不匀，常不易与结节型肝硬化图 像鉴别。肝内门静脉管壁不清或管腔内实性癌栓充 填是其重要特征。 5、肿块附近的血管绕行、抬高、受压或中断。 6、彩色多普勒探查结节内可显示高速、高阻的动脉 血流或门脉样血流信号。 7、血管内出现癌栓声像图：门静脉、肝静脉、下腔 静脉内可出现实性团块回声。彩色多普勒显示癌栓 部位血流受阻，癌栓内还可以见到星点状彩色血流 信号。 8、胆道受压可引起受压以上肝内胆管扩张。 9、晚期可有腹水、腹腔淋巴结肿大。 肝癌 原发性肝癌有肝硬化基础,周 边有较窄声晕及侧方声影 l肝癌声像图的五大特征： l1、膨胀性生长：多数肝癌呈膨胀性生长，使外形呈 圆形或椭圆形，并由于包膜限制可使周围的癌组织 受压变性，产生声晕（acustic halo)。 l2、多形性：肝癌可呈高、低或混合性回声。 l3、多变性：肿瘤的不同阶段，形态、结构、回声特 征均可改变。 l4、迅速生长：原发性肝癌生长迅速，3cm以下的小 肝癌的直径倍增时间为89天左右。 l5、常有肝硬化基础：约80%原发性肝癌伴不同程度 肝硬化。 l小肝癌的声像图特征：肝癌结节的最大径线在3cm 以下者称小肝癌。 l1、呈圆形或类圆形，直径 等回声型（ 2.5cm左右) 高回声型（3cm左右) 混合性回声（3.5cm ）。 l原发性肝癌需与血管瘤、未完全液化的肝脓肿、 转移性肝癌、肝硬化、肝腺瘤、肝局灶性结节性 增生、炎性假瘤等鉴别。 肝癌的彩色血流成像示意图 六、转移性肝癌：食道、胃肠、胆胰等消化器官癌最易 转移至肝脏，其次是乳癌、肺癌、肾癌、卵巢癌、子宫 癌和黑色素瘤等 l声像图特征： 1、高回声型：转移癌中最多见。肿块呈较均匀的 高回声，周边多伴有较宽的晕带，称“靶环征”。 中心出现低回声或无回声区时，称为“牛眼征”。 2、等回声型：肿块回声与肝实质相似，多数靠周 边的声晕识别，有的则以肝表面局限性隆起或肝 内血管挤压、绕行而被发现。 3、弱回声型：肿块呈均匀或不均匀的弱回声，与 正常肝组织分界清晰。 4、混合回声型：肿块由强弱不同的回声区构成， 或是同时出现强回声及弱回声转移灶。 胰腺癌肝转移 绒癌肝转移(有较宽声晕) 门静脉癌栓 l原发性肝癌、继发性肝癌、肝血管瘤声像图对 比 肝细胞癌 转移性肝癌 肝血管瘤 肿块数 多为单发 95%多发， 85%单发，多发 者 可有子结节 大小较均一 大小不均 回声 低、高、混合 多为高回声 小：多均匀高回 声 大：不规则低回 声 特异回声 镶嵌结构、隔 靶环征、 筛网状、边缘裂 隙征 壁带、门V癌栓 牛眼征 浮雕征 声晕 较薄,3mm 无 后方回声 小肝癌可增强 一般不增强 无增强或稍增强 侧方声影 有 无 无 七、肝硬化：是一种常见的慢性疾病，随着病情进展， 声像图也是进行性改变的。 l声像图特征： 1、肝形态失常，常见右叶缩小，左叶及尾叶增大，边缘圆钝 。肝表面凹凸不平，呈波纹状或锯齿状改变。 2、肝实质回声弥漫性增强、增粗、不均匀，部分病例可见不 规则直径1cm左右的低回声再生结节，其周围可见不规则的 结缔组织增强回声，呈“鹅卵石样”声像。 3、肝静脉变细，管腔粗细不匀，走向不清。 4、门静脉主干及左右支扩张、扭曲。 5、因门脉高压可出现脾大、门脉系统扩张、侧枝循环开放、 脐旁静脉再通及腹水。彩色及频谱多普勒探查显示门静脉血 流速度缓慢，可呈双向血流或因血栓而呈充盈缺损。肝动脉 血流增多、流速增快。肝静脉血流频谱呈HV1或HV2型。 肝硬化 血吸虫肝硬化 l八、门静脉海绵样变性：是指门静脉主干和（或 ）分支完全或部分阻塞后，其周围形成大量侧枝 静脉或栓塞的门静脉再通后形成若干细小血管。 l病因：门静脉阻塞（血栓、瘤栓等）的患者约 50%在栓塞后112个月出现门静脉海绵样变性； 另外一些学者认为变性是由于肠系膜和肝静脉间 的静脉丛异常增生所致;还有学者认为出生后脐 静脉和静脉导管闭塞的过程累及了门静脉干及其 属支，在闭塞的门静脉区域便有海绵样静脉形成 。 l声像图特征： 1、门静脉失去正常形态，门静脉部位（主要是 肝外段）出现不规则多带状高回声，其内有多条 类似蛇行样管道结构，呈现海绵样改变。 2、部分病人门静脉主干尚能显示清楚，在门静 脉主干壁的侧旁有细小的蛇行样管状无回声。 3、大部分病人伴有多处门静脉侧支循环形成。 4、彩色多普勒显示海绵样变性的门静脉中多条 样暗带内向肝性花色血流。 门静脉闭塞呈索状强回声，周边有多个小液暗区 门静脉瘤栓伴门静脉海绵样变性 门静脉海绵样变性分型示意图 l九、布加综合征：指肝静脉流出道和（或）下腔 静脉上段部分或完全性梗阻所引起的一组征候群 。主要表现为肝脾肿大、门脉高压和腹水。 l超声表现： l1、下腔静脉梗阻声像图可分为隔膜型或筛孔型 、狭窄或闭塞型、梗阻型包括血栓和瘤栓或外压 。 l2、下腔静脉梗阻远段扩张。其扩张程度与侧枝 循环开放程度有关。下腔静脉搏动消失。 l3、肝内侧枝循环呈C形或S形。当下腔静脉梗阻 位于第二肝门或伴有肝静脉梗阻时，声像图显示 肝静脉扩张，肝静脉间交通支形成，肝短静脉（ 包括肝尾状叶静脉）扩张或第三肝门开放。若是 血栓或瘤栓引起的肝静脉梗阻，其内可见实性回 声，部分或完全阻塞管腔。 l4、下腔静脉不全梗阻时，梗阻段血流增快 1.5m/s，下腔静脉梗阻远侧段局部膨大处可出现 缓慢涡流,呈低速连续性带状频谱，不受呼吸影响 。如果为完全性梗阻，则病变段无彩色血流信号 ，其远侧段可见血液返流征象。 l5、肝硬化表现。 布加综合征：下腔V狭窄处血流速增高（五彩镶嵌） 布加：梗阻远端反流（呈红色） 下腔静脉梗阻远端扩张，血液反流，频谱随呼吸变化不明显 l布加综合征与肝硬化的鉴别 l 布加 肝硬化 l临床资料 开始下肢水肿，继 有肝炎、饮酒史，纳差 、 l 而肝肿大、腹水 腹胀黄疸、肝功能损害 严重 l声像图： l 下腔静脉梗阻 有 无 l 肝脏 肿大、尾叶显著， 正常或缩小，包膜不光 滑 l 肝包膜光整 l 肝静脉 扩张，呈C或S形 变细、不清 l其他检查： l 肝功能异常 轻 重 l 下腔静脉压 高 正常 l 下腔静脉造影 梗阻 正常 l十、脂肪肝:正常肝脂肪含量约5%,肝内脂肪含 量增加至4050%,或全肝1/3肝小叶脂肪沉积称 脂肪肝。早期脂肪肝为可逆性，合理治疗后可 恢复。 l声像图表现： l1、肝脏形态改变：肝脏体积均匀性增大，下缘 角圆钝，出现角征。 l2、肝实质回声改变：脂肪浸润的肝组织回声增 强，脂肪堆积越多，回声越强，并伴明显声衰 减。根据脂肪浸润范围可分两型： l（1）弥漫型脂肪肝：整个肝实质回声增强，即所 谓“明亮肝”（bright liver），并伴不同程度声衰减 。但有部分弥漫型脂肪肝病人，虽然绝大部分肝实 质脂肪浸润，却仍存留小部分正常肝组织，而显示 在强回声背景中一处或几处大小不等的低回声区， 多呈不规则状，也可为圆形，需与肝占位病变鉴别 。 l（2）局限型脂肪肝：肝脂肪堆积一般较轻，又可 分为三种类型。即叶段型脂肪肝、团块型脂肪肝、 小叶间脂肪堆积。 l3、正常管道结构回声改变：肝内管道结构多显示 不清，血管变细，管壁模糊。 弥漫性脂肪肝(明亮肝) 弥慢型脂肪肝残留小块正常肝组织 局限性脂肪肝(叶段型) 叶段型脂肪肝 l十一、淤血肝：有急性或慢性心脏病史，心力衰竭 使肝静脉系统淤血、增粗、肝肿大。淤血性肝肿大 是右心衰竭、心包积液的重要病征。本病需与布- 加综合征鉴别。 l声像图特征： l1、肝脏增大，边缘圆钝。 l2、肝静脉增粗，管腔清晰，门静脉管径无明显改 变。下腔静脉增宽。 l3、肝回声均匀，透声增强。 l4、肝静脉血流频谱显示S与D峰间出现反向V峰， 或S1.5cm， 需与肿瘤鉴别。萎缩型胆囊缩小，囊腔缩窄，其内 可充满结石而表现为“WES”三联征。偶见严重萎 缩的胆囊仅残存一块瘢痕组织，与肝门部组织或肠 管粘连，声像图难以辨认。 慢性萎缩性胆囊炎伴结石 l（四）胆囊增生性疾病：是指胆囊壁内某种组织 成分过度增生的一组胆囊非炎症性疾病。 l1、胆囊胆固醇沉着症：是由于胆固醇代谢的局部紊乱， 造成胆汁中胆固醇含量增高，而沉积于胆囊粘膜固有层 的巨嗜细胞内，逐渐形成向粘膜表面突出的黄色小结节 。其结节分布有弥漫性和局限性两种，以后者多见，呈 息肉样改变，故又称胆固醇性息肉。 l2、胆囊腺肌增生症：是胆囊壁内罗阿氏窦增殖，导致胆 囊壁局限性或弥漫性肌层肥厚，胆囊腔缩小甚至闭合。 增厚的壁内可见扩张呈囊状的罗阿氏窦，其内充满液体 、胆固醇结晶或小结石。根据增生范围分为局限型、节 段型、弥漫型。以局限型多见，多发生于胆囊底部。 弥漫型节段型局限型 胆囊腺肌症(弥漫型)伴结石 l胆囊息肉样病变：主要包括胆固醇性息肉、胆囊 腺瘤、炎性息肉。 l声像图特征： 1、中等或高回声光团附着于胆囊壁，不随体位 改变而移动； 2、体积小，小于15mm，多数在10 mm以内； 3、回声有强有弱，不伴声影。 4、直径4cm,女性 3.5cm，或脾长径11cm。应诊断脾肿大。 l轻度：超声测量各径稍大，吸气脾肋下23cm。 l中度：超声测量各径明显增大，吸气脾肋下 3cm，直至平脐。 l重度：脾形态失常，脾下缘超过脐水平。 （二）脾肿瘤 1、脾血管瘤：可呈结节型或弥漫型，前者显示为 圆形、境界清晰的回声增强区，内呈筛网状结构， 有时可见边缘裂隙征。后者可侵及整个脾脏，呈强 弱区相间的复杂声像图表现。 2、脾恶性淋巴瘤：肿瘤呈弥漫性浸润生长时，脾 脏肿大，内部回声减低，无明显占位病变特征。肿 瘤呈局限性生长时，脾实质内可出现单个或多个边 缘清晰光滑的圆形低回声结节，后方回声可增强。 3、脾脏转移性肿瘤：表现为脾脏不同程度肿大和 脾实质内团块状回声，其内部回声特点与原发性肿 瘤病理结构有关。 （二）脾梗塞：可由心脏或腹腔内血栓、动脉插管术等导 致动脉分支阻塞引起，也可因红细胞增多症、恶性肿瘤、 淤血性脾肿大等脾脏局部缺血坏死而形成。 l声像图特征： 1、脾脏多肿大，病变区可单个或多个，呈楔形或三 角形低回声区，尖端指向脾门，基底较宽，内部可 有散在强回声斑； 2、彩色多普勒超声于病变处无血流信号显示； 3、梗塞区伴随纤维化和机化而回声逐渐增强，呈现 强弱回声相间的复杂图像。 （三）脾破裂：多由腹部外伤引起，少数正常人、血友病 和其它凝血障碍或接受抗凝治疗者也可发生自发性脾破裂 。 l声像图特征： 1、真性破裂：因破裂程度不同，声像图差异较大 。多数表现为脾包膜连续中断，局部回声模糊，或 有局限性无回声区。脾实质内可有不均匀性回声增 强或减低区。小的破裂或发生于脾上极的破裂，脾 脏声像图可无明显异常。脾外或腹腔内显示不同量 的无回声区。 2、中央性破裂：脾不同程度肿大，包膜光整，脾 实质内可见不规则回声增强或减低区。有血肿形 成时，脾实质内显示不规则无回声区。脾外及腹 腔内无游离液暗区。 3、脾包膜下血肿：脾外形增大，包膜光整，包膜 下可见局限性无回声区，多呈月牙状包绕脾实质 。出血时间较长者可有血凝块形成的高回声团块 或机化形成的条索状回声。脾外及腹腔内无异常 无回声区。 真性脾破裂 正常肾脏声像图 l 皮质：厚0.50.7cm，伸 入 l 髓质的部分称肾柱 l 实质 l肾脏 髓质（锥体）：1012个， l 高 0.50.8cm l 肾窦（集合系统）: 肾盂、肾盏、 l 肾血管及脂肪组织 l肾轮廓线明亮而光滑。 l肾实质包绕肾窦，肾皮质回声略低于肝、脾回声。 肾锥体为圆形或三角形，围绕肾窦呈放射状排列， 其回声较皮质更低。中心部是肾窦区，为边缘不甚 规则的椭圆形强回声区，其宽度约占肾厚度的1/2 2/3；正常肾盂内可有宽度1cm的无回声区。 l肾长911cm，宽46cm，厚35cm。左肾比右肾略 长，但一般不超过1.5cm。 lCDFI：肾内动静脉呈树枝状分布。 肾 结 石 l肾结石多数为草酸钙和磷酸钙结石（占80%） ，单发或多发。腰痛和血尿是其主要症状。 l声像图表现： l在肾窦区内出现强回声光点或光团，后方伴有 声影； l部分病例可伴发肾积水。 肾结石 肾 积 水 l肾积水为尿路梗阻后尿液自肾脏排除受阻，造成肾 内压力增高和肾盂肾盏扩张，最终肾实质萎缩及肾 功能损害。 l声像图表现： l肾窦回声分离，其间呈无回声区，前后径超过1cm。 l轻度积水：无回声区呈长条形、椭圆形，肾形无改 变； l中度积水：肾不同程度增大，扩张的肾盂与输尿管 相通呈烟斗状或手套状； l重度积水：肾实质明显变薄，肾窦区被巨大无回声 代替，其间有不完全分隔光带。 肾积水 肾 囊 肿 l临床较多见，中老年居多。有孤立性肾囊肿、多发 性肾囊肿、出血性肾囊肿、多房性肾囊肿、感染性 肾囊肿、钙乳症肾囊肿（内有大量细小结石）、肾 盂源性肾囊肿（与肾盂肾盏相通）、神盂旁囊肿（ 来源于肾窦内淋巴管）、肾髓质囊肿（以集合管广 泛扩张为特征的先天性疾病，又称海绵肾）。 l肾囊肿声像图特征与肝囊肿相同，特殊肾囊肿有其 相应声像图表现。 多 囊 肾 l多 囊 肾是一种较常见的先天性遗传性疾病。多为 双侧性。常合并其他实质性脏器的多囊性病变。 成人型多囊肾相对常见。婴儿型少见，主要表现 为肾机能不全。 l声像图特征： l双肾增大，外形失去常态；实质内见无数大小不 等的囊状无回声区；肾实质回声不均匀增强。肾 窦区回声缩小、变形或不清。可合并有多囊肝、 多囊脾、多囊胰等。 多囊肾 l 多发性肾囊肿与多囊肾的鉴别 l l 多发性肾囊肿 多囊肾 l受累肾脏 单侧居多 多为双侧 l囊肿特点 数目少 数目多 l肾肿大 局部性为主 普遍性增大 l肾轮廓 清楚、光滑 不规则、不清 l囊肿外结构 正常或受压 常难以分辨 l家族遗传 无 明显 l 肾 肿 瘤 l 成人：肾细胞癌最常见 l 恶性 儿童：肾母细胞瘤 l 实质肿瘤 l 良性：错构瘤最常