多发性骨髓瘤肾功能损伤的管理（00001）课件

内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 多发性骨髓瘤患者肾功能损伤的管理 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 MM患者肾损伤的概况 伴肾损伤的MM患者的治疗选择 伴肾损伤的MM患者的药物剂量调整 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 多发性骨髓瘤概述 u多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性疾病 u主要侵润骨髓和软组织，能产生异常的单克隆免疫球蛋白 ，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常 u骨髓瘤肾病是MM最常见和严重的并发症 40%左右肾脏受累 12% - 20%的情况下发展为急性肾功能衰竭（ARF） 约10%的患者需要血液透析（HD） * 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 免疫球蛋白 uB细胞接受抗原刺激后增殖分化为浆细胞所产生的糖蛋白 u由二硫键连接四条肽链分子组成的一个对称的Y字形结构 * 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 * 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 骨髓瘤肾损害发病机制 * 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 骨髓瘤肾损害发病机制 * 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 骨髓瘤肾损害发病机制 * 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 根据肾小球滤过率 肾功能损伤的分级 Acta Haematol. 2011;126(3):163-8. 分级描述GFR ml/min/1.73 m2 1肾损伤伴GFR正常或升高90 2肾损伤伴GFR轻度降低60-89 3GFR中度降低30-59 4GFR重度降低15-29 5肾衰15或透析 分级5：终末期肾病 分级4：前终末期肾病 肾功能损伤的分级 GFR：肾小球滤过率 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 伴肾损伤的MM患者，总生存时间显著更短 PLoS One. 2014;9(7):e101819. 总生存（OS） 瑞典2000-2011年治疗症状性MM患者的OS 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 MM患者发生RI的风 险因素 恶性浆细胞病患者发生急性肾损伤（AKI）和急性肾小管坏死（ ATN）的主要危险因素 （1）合并症：慢性肾脏疾病、糖尿病、衰老、高血压、心血管疾病 （2）消耗（例如，脱水等） （3）高钙血症 （4）高尿酸血症 （5）反复碘化造影剂 （6）非甾体类抗炎药 （7）利尿剂 （8）氨基糖苷类 （9）高粘滞综合征 Biomed Res Int. 2014;2014:167125. 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 主要内容 MM患者肾损伤的概况 伴肾损伤的MM患者的治疗选择 伴肾损伤的MM患者的药物剂量调整 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 * 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 可用于肾损伤MM患 者的药物选择 用于MM治疗的药物及它们在肾功能不全患者中的使用 Expert Opin Pharmacother. 2013;14(11):1477-95. 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 随着新药引入，重中 度RI患者总生存得到 改善 重度肾损伤 Ann Oncol. 2014;25(1):195-200. 中度肾损伤 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 无论有无RI，硼替 佐米治疗MM缓解程 度最好 eGFR60 ml/min，持续（ 2个月） u 部分肾缓解(renalPR)： eGFR从6 个月 P=0.028 N=133 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 硼替佐米治疗MM伴RI 患者，肾缓解程度更 高 Leukemia. 2013;27(2):423-9. 硼替佐米为基础的方案：VD（硼替佐米-地塞米松）、VTD（硼替佐米-沙利度胺-地塞米松）、VCD（硼替佐米-环磷酰胺-地塞米松） 沙利度胺为基础的方案：TD（沙利度胺-地塞米松）、CTD（环磷酰胺-沙利度胺-地塞米松）、T-VAD（沙利度胺-长春新碱-阿霉素-地塞米松 ）、MPT（马法兰-泼尼松-沙利度胺） 来那度胺为基础的方案：Rd（来那度胺-小剂量地塞米松）、MPR（马法兰-泼尼松-来那度胺） P=0.011 P=0.032 肾功能改善的患者（%） 不同新药对MM患者肾功能损伤的逆转程度 N=133 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 硼替佐米达到主要肾缓解的可能性是来那 度胺的4倍 多因素分析，新药治疗达到主要肾缓解（renalPR）的可能性 来那度胺1 沙利度胺2.36(0.8686.405) P=0.092 硼替佐米4.25(1.313.94) P=0.017 0.1 0.5 1 2 4 8 16 预后因素OR(95% CI) POR(95% CI) 可能性更高可能性更低 Leukemia. 2013;27(2):423-9. 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 多项研究证实：硼 替佐米治疗RI逆转 率高 硼替佐米治疗后肾损伤（RI）逆转率 RI 逆转率：1685%; 中位 41% a 依据新的慢性肾脏疾病分类 ; B 肌酐水平持续下降在1.5mg/dl以下; c肌酐水平普遍降低; d GFR正常化; e 摆脱透析依赖. Acta Haematol. 2011;126(3):163-8. 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 BTD治疗新诊断MM ：疗效不受RI影响 BTD：硼替佐米-沙利度胺-地塞米松 72名新诊断MM患者，根据RI分成2组，分别接受BTD治疗8疗程。 总生存OS 2年估计OS： 组1：77.3% 组2：63.8% P=0.188 2年估计缓解时间： 组1：50.6% 组2：42.1% P=1.000 组 1 (n=42) (Scr 8050 ORR (CR+PR)38%47%37%40%40%36%38% CR6%09%7%8%4%6% PR32%47%28%33%32%31%32% TTR (月)1.4 1.6 0.7 1.4 1.2 1.4 1.4 TTP (月)6.2 4.2 5.6 4.96.2 6.3 6.2 OS (月)29.8 22 22.8 22.830.0 NE30.0 肾功能亚组：硼替佐米治疗患者的缓解率、至进展时间和总生存 Leukaemia. 2008; 22: 842-9. 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 除抗瘤作用，硼替佐 米可能也有降低FLC作 用 u 硼替佐米对肾细胞的“保护”作 用仍有待确定1 NF-B在蛋白尿患者的肾小管细胞激 活，其活性抑制在肾小球肾炎实验模 型中显著降低炎症和纤维化。硼替佐 米对NF-B活性有潜在抑制作用 硼替佐米诱导肾小管细胞的存活信号 ；降低胱抑素-C（RI的敏感标记物） 水平 u 临床试验2： 14名管型肾病患者，接受硼 替佐米（6个月）和血浆置换 （8天）治疗。其中7名为新 诊断MM，其余为复发MM。3 个月时FLC降低96.5% 1.Leuk Res. 2010;34(10):1395-7. 2.N Engl J Med. 2011;364(24):2365-6. sFLC：血清游离轻链 接受硼替佐米和血浆置换的MM患 者的肾衰标记物（sFLC）变化 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 主要内容 MM患者肾损伤的概况 伴肾损伤的MM患者的治疗选择 伴肾损伤的MM患者的药物剂量调整 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 治疗肾损伤MM患者 时的药物剂量调整 方案 Expert Opin Pharmacother. 2013;14(11):1477-95. 用于治疗肾功能不全的MM患者的药物剂量调整方案 CrCl 60 ml/minCrCl 30 - 59 ml/min CrCl 15 -29 ml/min CrCl 15 ml/min 透析患者 地塞米松多种剂量不需调整不需调整不需调整不需调整 马法兰口服马法兰：0.15 -0.25 mg/kg/d用4 -7天； 大剂量马法兰200 mg/m2 口服马法兰： 减量25% (0.11 - 0.19 mg/kg/d 用 4 -7 天 大剂量马法兰 140mg/m2 口服马法兰： 减量25% (0.11 - 0.19 mg/kg/d 用 4 -7 天 大剂量马法兰 140mg/m2 口服马法兰： 减量50% (0.0175- 0.125 mg/kg/d 用 4 -7 天) 大剂量马法兰 140mg/m2 口服马法兰： 减量50% (0.0175- 0.125 mg/kg/d 用 4 -7 天) 大剂量马法兰 140mg/m2 硼替佐米1.3 mg/m2 第1, 4, 8, 11天或每周1次方 案 不需调整不需调整不需调整不需调整 沙利度胺50 - 200 mg/d不需调整不需调整不需调整不需调整 来那度胺25 mg/d10 mg/d, 如果 没有毒性反应 出现可增加到 15 mg/d 15 mg 隔日1次 , 可调整为10 mg/d 5 mg/d5