慢性心衰指南课件

慢性心力衰竭诊治指南解读 哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管病医院 李为民 狄兰.托马斯 蒋介石 伊丽莎白.泰勒 聂荣臻 叶利钦 詹姆斯.门罗 詹姆斯.布朗 一、心衰定义 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、 心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构 和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低 下。 二、流行病学特点 n患病率高 n死亡率高 n医疗费用更高 1 患病率高 n据统计，在欧洲47个国家近10 亿人口中，心 衰患者约占总人口的5% n美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50 万 n据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临 床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约 有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标 计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总 数的一半 2 死亡率高 n曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%50% n仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年 n我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%， 但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶 性肿瘤 n心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常 （13%）、猝死（13%）。 3 医疗费用更高 n发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1% 2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全 年总的医疗投入 三、心衰发生发展阶段划分 根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段： nA “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异 常，也无心衰症状和(或)体征。 nB “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、结构性心脏 病，但无心衰症状和(或)体征。 nC “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或 目前有心衰症状和(或)体征。 nD “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经 积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 四、临床表现及性质、程度判断 收缩期心衰的临床表现： n左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%； n有基础心脏病的病史、症状及体征； n有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。 (1)病史及体格检查； (2)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声； (3)核素心室造影及核素心肌灌注显像； (4)X线胸片； (5)心电图； (6)冠状动脉造影； (7)心肌活检。 五、心功能不全的程度判断 n(1)NYHA心功能分级： 级：日常活动无心衰症状； 级：日常活动出现心衰症状； 级：低于日常活动出现心衰症状； 级：休息时出现心衰症状。 n(2)6分钟步行试验。 液体潴留及其他生理功能评价 液体潴留及其严重程度判断： 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。注意体 重，颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音 ，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音， 腹水。 其他生理功能评价： n(1)有创性血流动力学检查； n(2)血浆脑钠肽 (BNP) 测定； n(3)心脏非同步治疗。 心衰治疗评估 1效果评估： NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化。 6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药 物治疗效果。 2 进展评估： 症状恶化(NYHA心功能分级加重)； 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； 因心衰或其他原因需住院治疗； 死亡。 诊断方法新进展 n脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT- proBNP) nT波电交替 1 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT -proBNP) n症状性心力衰竭的诊断依据（BNP400 ng/L） n急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病） n门诊心衰病人病因评估： （1）心血管疾病还是其他原因 （2）建议排除心衰的阈值：BNP120ms的症状性心衰可植入 CRT-D，以改善发病率和死亡率。 (三)心脏移植 n适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。 n移植排斥是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑 制剂并发症影响。联合应用3种免疫抑制治疗，患者术后5 年 存活率可达70%80%。 n联合应用ACEI和受体阻滞剂，及CRT治疗使许多患者免于心 脏移植。 舒张性心力衰竭 n舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应 性降低，亦即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴间质纤维化),导致 左心室在舒张期的充盈受损,心搏量(即每搏量)减少，左室舒 张末期压增高而发生的心衰。 n多见于老年女性、高血压、糖尿病、左室肥厚者。常有冠脉疾 病或AF。 n可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在，预后优于收缩性 心衰。 舒张性心衰诊断 n典型心衰症状和体症； nLVEF正常(45%)，左心腔大小正常； n有左室舒张功能异常的证据； n超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌 病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。 治疗要点 n控制血压：收缩压130mmHg，舒张压80mmHg。 n控制AF心率和心律。 n应用利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿。 nCHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重 建。 n逆转左室肥厚，改善舒张功能可用ACEI、受体阻滞剂等。 n地高辛不推荐应用于舒张性心衰。 n如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。 瓣膜性心脏病心力衰竭 n关键是修复受损瓣膜。 n所有有症状的瓣膜性心脏病心衰(NYHA级及以上)，及重度主 动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛者，必需进行手术置换或修补瓣膜 。 心力衰竭并发室性心律失常 n受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率，单独或与其他药 物联合可用于持续或非持续性室性心律失常 n抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选 药物 n无症状、非持续性室性心律失常(包括频发室早、非持续VT)不 建议常规或预防性使用抗心律失常药物治疗（受体阻滞剂除 外） n类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率， 应避免使用 n胺碘酮可用于安装ICD患者 心力衰竭并发房颤 n心衰伴AF患者治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症。 n受体阻滞剂、洋地黄或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率 控制，如受体阻滞剂禁忌或不能耐受可用胺碘酮。 n心室率应控制在休息状态8090/分以下，中度运动100130/ 分以下。 n胺碘酮用于复律后维持窦性心律，不建议使用其他抗心律失常 药物，有条件可用多非力特。 n心衰伴阵发或持续性AF，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林 抗凝治疗。 n肺静脉隔离术在心衰伴发AF患者中能否获益不清楚。 心力衰竭并发心血管疾病 n控制高血压和糖尿病等危险因素可减少心衰发生。 n心衰伴心绞痛患者强烈考虑冠脉血运重建。 n选用受体阻滞剂和硝酸酯类能同时缓解心绞痛和控制心 衰的药物。 n合用利尿剂充分控制液体潴留，达到更好的抗心绞痛效果 。 n针对并发心绞痛或高血压，氨氯地平和非洛地平可缓解症 状。 n有MI病史但无心衰或心绞痛的患者，冠脉血运重建、ACEI 和受体阻滞剂、调脂、抗血小板药物治疗，可减少再梗 死和死亡危险。 慢性心力衰竭急性加重的治疗 积极控制诱发因素： 如感染、容量负荷过大、快速心律失 常与治疗不恰当等。 加强利尿剂的应用： 监测体重变化，如3天内体重增加2kg 以上，应及时加大利尿剂用量。 慢性心衰急性加重时伴有液体潴留的 患者推荐静脉给予襻利尿剂，同时注 意监测血钾。 慢性心力衰竭急性加重的治疗 适当静脉药物，尽量避免含钠液体。 硝酸酯类可缓解肺淤血而不增加心肌 耗氧量,应予首选 。 硝普钠适用于重度心衰伴高血压危象 者，或症状严重且原有后负荷增加的患 者。 正性肌力药物应谨慎短期使用。 AF并发快速室率诱发慢性心衰急性失 代偿，西地兰可使用。 吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩 张，并降低心率。 慢性心力衰竭急性加重的治疗 原有药物的维持应用和调整 ACEI类药物 不建议此时调整ACEI剂量。 受体阻滞剂 鉴别是否与受体阻滞剂应用不当相关。 CCB 不推荐应用于急性心衰。 氧疗与通气支持 维持氧饱和度在95-98%。 八、 治疗新进展 药物治疗： n首个直接肾素抑制剂 n新型Na/K-ATPase抑制剂 n血管紧张素受体拮抗剂（ARB ） n腺苷受体拮抗剂 n抗焦虑治疗 n内皮素受体拮抗剂（ETRA) n致炎细胞因子(TNF-)拮抗 剂 n增强利钠肽系统 n钙增敏剂 非药物治疗： n双心室同步化治疗（CRT） n持续增加主动脉血流装置（ CAFA) n细胞移植 n健康教育和随访 药物治疗进 展 nALLAY试验证明，首个直接肾素抑制剂阿利吉仑（ aliskiren）不仅具有降压作用，还能逆转左室重构，提供靶 器官保护 新型Na/K-ATPase抑制剂新的抗急性心衰的强大药物 nIstaroxime:是一种Na/K-ATP酶抑制剂 其特点： 1. 增加肌浆网钙ATP酶2a活性，作用于衰竭心脏的异常 钙循环，起到正性肌力及正性松弛的双重作用 2. 半衰期较短，代谢产物无活性 nACC2008年会4月1日公布了HORIZON-HF临床试验结果： Istarolxime能增强心肌收缩和加快舒张，增强心脏的泵功能， 不会降低急性心衰综合征（acute heart failure syndromes ，AHFS)患者的血压，也不会加快患者的心率。 腺苷受体拮抗剂心衰治疗中保护肾功能的新希望 nRolofylline 是一种新型选择性腺苷 A1 受体拮抗剂，作用机 制： 1. 抑制肾小管近端钠重吸收，增加利尿作用 2. 作用于入球小动脉，阻断腺苷诱导的血管收缩作 用，增加肾脏血流量和肾小球滤过率 利 钠 利 水 4.1 利尿剂抵抗 n在足量应用利尿剂的条件下水肿持续存在的现象被称为利尿 剂抵抗, 其在心衰患者中的发生率约为1/3, 这与利尿剂的药 效学和药动学改变都有关系 n利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭所致死亡独立相关 n引起利尿剂抵抗的原因： 1. 血管内容量减少 2. 神经激素作用 3. 容量减少后Na+吸收反弹 4. 远端肾单位肥大 5. 肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs） 6. 肾灌注减少（低心输出量） 7. 口服利尿剂肠道吸收减少 8. 与药物或饮食无关（高钠吸收） n利尿剂抵抗的治疗： （1）限制Na+/水吸收及遵从电解质检查 （2）低血容量时补充血容量 （3）增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂 （4）静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比 静脉大剂量给药更有效） （5）联合利尿剂治疗：呋噻咪+ hydrochlorothiazide 呋噻咪+螺内酯 美托拉宗+呋噻咪（肾衰时同样有效） （6）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用 （7）减少ACE 抑制剂的剂量或应用极低剂量的ACE 抑制剂 （8）若上述治疗措施无效考虑超滤过或透析 抗焦虑治疗有助于降低死亡危险 n2008年ACC会议上（Chicago, America）， Yinong Young-Xu博士报告了一项前瞻性试验的 结果：减少焦虑有助于降低死亡危险和心血管事 件发生率！ Lown Cardiovascular Research Foundation 可能机制 n慢性焦虑导致交感神经张力增加，心率变异率和压力感受器的 反应性减弱，迷走神经的调节功能受损，均可诱发室性心律失 常和心源性猝死的发生 n儿茶酚胺水平的慢性持续升高（严重焦虑患者）可增加脂蛋白 脂酶、血压、血糖 和血小板聚集力，促进血栓形成。 内皮素受体拮抗剂（ETRA) n内皮素-1在心室重构、心肌肥厚和心衰中起重要作用 n其拮抗剂恩拉生坦、波生坦短期使用有益于血流动力学改善， 但长期结果均未显示出对心衰的有益作用 n目前的证据并不支持将ET-1受体拮抗剂用于心衰治疗，但ET系 统作为治疗心衰的作用靶点是肯定的 n新型内皮素转换酶抑制剂(ECE抑制剂)正在临床试验中 致炎细胞因子(TNF-)拮抗剂 n致炎细胞因子激活是心衰重要的病理生理机制之一。在心衰病 人血中细胞因子明显增高 n抗TNF-药-依那西普（etanercept）和抗TNF单克隆抗体-英 利昔单抗(infliximab)在心衰治疗试验中，因死亡和心衰住院 事件明显多于安慰剂组而提前终止了研究 n单纯的细胞因子策略治疗心衰并不能改善心衰者的症状。目前 ，尚无足够证据肯定抗TNF-药物适用于心衰治疗 增强利钠肽系统 n增强利钠肽系统是心衰治疗的良策之一，可通过 下列措施加以实现: （1）给予外源性ANP、BNP （2）应用利钠肽受体激动药（NPR-A）及应用中性 内肽酶（NEP）抑制药 n静脉滴注脑利钠肽(BNP)具有较强的排钠、利尿、扩张血管， 抗有丝分裂、抗NE、肾素、醛固酮的效应，并能在心肌舒张过 程中起松弛作用 n血浆BNP水平的高低可作为左室收缩舒张功能不全患者 诊断 、治疗评估及预后估测的指标 nBNP等利钠肽家族都能被中性内肽酶（NEP）降解而失效 n(recombinant human BNP，rhBNP)为一合成肽，作用与内源性 BNP相似，用于急性失代偿性心衰的短期住院治疗，安全性较 好，其特点是扩管、降压而不加快心率，不激活RAAS nBNP与强效利尿药呋塞米合用，可增强呋塞米的利钠、利尿效 果，维持肾小球滤过率，并抑制呋塞米所致的醛固酮激活 人工合成人脑利钠肽萘西利肽 n明显改善急性失代偿性心衰患者的症状和体征，且呈剂量依赖性： 1.VMAC 研究降低肺毛细血管楔压作用优于多巴酚丁胺 2.PRECEDENT 研究心律失常等不良事件发生率低于多巴酚丁胺 3.PROACTION 研究安全降压，可安全有效用于急诊室心衰患者的处理 n萘西利肽续贯治疗慢性心力衰竭试验结果矛盾： 1.FUSION-1 研究降低死亡率和再住院率 2.FUSION-2 研究不能降低死亡率和再住院率 9 他汀类药物 n获益的可能机制： 1 调节炎症反应 2 降低氧化应激 3 抗血栓栓塞 4 调节神经激素机制 5 改善心室重塑 6 抗心律失常 钙增敏剂 n钙增敏剂是治疗CHF的新一代强心药，增强肌丝对钙的敏感性 来增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，心律失常和猝死的 危险性低，可用于急性心衰，特别是有肺水肿征象者。常用的 有匹莫苯达和左西孟旦 n左西孟旦可显著降低心衰患者N端脑钠肽前体(NTpro-BNP)和IL -6 水平 n与多巴酚丁胺相比,左西孟旦可能更适用于缺血性心脏病或正 在应用受体阻滞剂的心衰患者 非药物治疗进展 CRT药物联合CRT有效治疗轻度心力衰竭 nCRT治疗是在传统双腔起搏的基础上增加了左心室外膜 起搏（经冠状静脉系统），并在超声指导下程控房室 间、双室间的协调收缩。 CRT治疗中重度心力衰竭已被写入指南 n 2005年及2006年欧洲心脏病学学会、ACC/AHA 及我国中华医学会的最新指南先后将CRT治疗 心力衰竭列为类适应证，其中明确规定CRT 适用于NYHA 分级IIIIV级心力衰竭患者。 宽QRS波、心功能III级的心力衰竭患者，在 给予标准的药物治疗后，是否也可行CRT，并也能 象中重度心力衰竭患者一样获益？ ？ CRT治疗轻度心力衰竭治疗效果令人兴奋 2008年第57届ACC大会上公布的REVERSE试验 又告诉我们，CRT配合优化的药物治疗可使轻度 的HF患者同样获益。 CAFA失代偿性心力衰竭治疗的里程碑 2008年ACC会议刚刚公布的一项研究“MOMENTUM试验”表明 ，持续增加主动脉血流装置（CAFA）联合药物治疗比单一 的药物治疗更有效。 细胞移植结果并不乐观 n既往研究 n2008年ACC最新报道：SEISMIC试验 既往研究 n一些初步临床研究 （REPAIR-AMI、TOPCARE-AMI、BOOST 等）显示干细胞移植可改善AMI后或其他病因所致CHF患者 的心功能，降低血清脑钠肽水平， 增加6分钟步行距离， 但也有无效的报告（TOPCARE-CHD研究）。 n2007年ACC会上，Did N报告23例CHF患者经导管法植入不 同数量级的自体骨骼肌成肌细胞（ASM），结果植入组生 活质量和心功能改善，对照组心功能逐渐恶化。 “虽然该研究未证实自体骨骼肌成肌细胞植入治 疗可