耳鸣与乙状窦憩室课件

耳鸣与乙状窦憩室 【病历简介】 患者女，41岁，2011年4月10日以右侧波动性耳鸣3年为主诉求治。据述，右 侧耳鸣症状以颈部扭动时加重，不伴听力减退与眩晕。双侧鼓膜完整，标志清， 活动良好。纯音听力计、声阻抗与耳声发射均无异常。先后接受颞骨CT扫描，结 果如下（右侧颞骨轴位CT扫描）： 颞骨冠状位CT扫描 颞骨增强CT扫描 【影像解读】 从该患者CT扫描图像可见，右侧乙状窦 沟朝外侧的颞骨鳞部呈局限性膨隆，致使该 部分形成憩室。不仅存在着颞骨鳞部的骨皮 质变薄，而且，乙状窦与乳突气房之间的骨 壁缺损。通过增强CT扫描，我们可以发现乙 状窦与这个骨部膨隆的关系，即乙状窦的憩 室样改变，符合乙状窦憩室的临床诊断。 【乙状窦的解剖】 乙状窦，属于颅内的静脉窦之一，系硬脑膜折叠形成的结构，具有颅内静脉窦 的功能，即将脑脊液转化成静脉血回流到颈内静脉的作用。乙状窦的上端与横窦相 连接，下方延续为颈内静脉，其间接受岩上窦和岩下窦的静脉回流，成为中、后颅 窝以及部分前颅窝脑结构的重要引流径路。 就耳科而言，这个静脉窦位于颞骨乳突 后缘与枕骨结合形成的乙状窦沟内，构成乳突的后界，也参与颞骨结构的构成。 乙状窦构成的字形 Sigmoid Sinus，乙状窦的英文词汇，其中 Sigmoid 的词汇意思 为“ S ”形，以形容乙状窦与横窦和颈内静脉球形成的弯曲构型。其实， 这种汉文的翻译并不十分准确。从结构上看，乙状窦与上端的横窦共 同形成汉语中的 ”乙“ 字形，而不是自身独自构成这个乙字形的静脉窦 。确切地说，乙状窦应该是指横窦与乙状窦共同构成的乙字形静脉窦 ，而非仅仅是如今我们所讲的乙状窦。其次，英文中的 Sigmoid 一词意 为 S 形，而乙状窦的解剖构型充其量也就是乙字形状。显然，乙状窦 的汉语翻译并非十分完美，更多的是源于起初的传统称谓。 乙状窦与周围结构的解剖关系（示意图） 乙状窦沟的位置（干性颅骨标本） 颞骨的岩部呈锥形，尖端朝向颅中窝的内侧，岩上和岩下窦分别沿其上缘和 下缘朝内汇集，最后与前颅底的海绵窦相沟通。这两个静脉窦的外端则与乙状窦 的上下起始部连接，这就使得该静脉窦参与前颅底静脉回流过程。与此可见，乙 状窦不仅是颞骨内结构的主要静脉回流途径，也是前颅底静脉系统的部分。尽管 乙状窦与颈内静脉内流动的是静脉血液，同样是颅内静脉回流的组成部分，但两 者之间存在着解剖结构与功能方面的明显不同。结构上，乙状窦壁主要是硬脑膜 折叠构成，其内层是固有脑膜，外侧属于颅骨的骨膜部分，内衬血管上皮构成； 相形之下，颈内静脉主要的构成是血管壁的固有纤维层，因而远不如乙状窦的管 壁厚实。 乙状窦的功能模式 功能上看，乙状窦的颅内面正对着蛛网膜下腔，后者中间流动着脑 脊液，而窦壁存在的蛛网膜颗粒则将无色透明的脑脊液转变成为静脉血 液进入窦内，起着将脑脊液与脑组织内的代谢产物携带进入窦内，然后 再以静脉回流的形式返回肺循环的功用。从这个意义上讲，乙状窦的静 脉回流障碍必将影响到大脑的血液循环，进而形成回流区域的静脉回流 不畅，其结果是脑脊液不能够回流造成颅内压力的升高；其次，也导致 大脑的代谢产物不能够排泄，遂形成脑组织的缺氧状态 。临床上，乙状 窦血栓性静脉炎便是最为典型的事例之一。 乙状窦与颅内静脉窦的沟通途径 综上所述，乙状窦参与颅内的血液循环，司理着颅中后窝和部分颅前窝的静 脉回流，因为构成颞骨乳突的后界而称为耳科关注的部分。作为一个颅内静脉窦 ，通过拥有的蛛网膜颗粒吸收脑脊液，担负着维持脑脊液的循环功能，对于正常 颅内压的维持具有重要的临床意义；同时，随着静脉的回流，它也将脑组织的代 谢产物带回肺循环，这对于大脑的有氧代谢不可或缺。特别需要指出的是乙状窦 处于乳突与枕骨结合的乙状窦沟内，使得耳外科医生认识该静脉窦的解剖变异成 为手术安全的基本保证。当然，就血管性耳鸣而言，不外乎涉及到耳周的血管结 构，其中主要包括颈内动脉与颈外静脉系统，而后者的主要代表便是乙状窦。有 鉴于此，乙状窦的解剖变异就成了静脉性波动性耳鸣的常见原因之一。 耳与颈内动静脉的解剖关系 仅就血管性耳鸣而论，颞骨内的主要血管主要是颈内动脉与静脉系统，前者 系颞骨内段，后者则为乙状窦与颈静脉球两个部分。其中，颈静脉球占据着鼓室 腔的下方，乙状窦则构成乳突气房的后界，与中耳腔之间均有致密的骨壁，形成 了声学的阻尼性隔离，确保了这些血管的波动不被中耳传到与察觉。当然，与动 脉相比较，乙状窦的静脉特点所形成的波动很小，因而导致的静脉性波动性耳鸣 不如动脉性耳鸣的临床症状严重。无论静脉还是动脉与中耳的含气空腔（诸如鼓 室与气房）之间的骨壁缺损，都有可能造成血管本身波动的声音直接进入中耳腔 ，产生内源性听觉感受，也就是我们通常称为的耳鸣。 乙状窦与中耳腔之间的声学隔离（示意图） 临床上，乙状窦骨壁的完整性遭到破坏，常常造成该静脉窦一定程度的裸露 ，使其直接与乳突气房群相沟通，而后者又与中耳腔存在着互通，这就使得乙状 窦内流动血液的波动声直接传达到鼓室腔，形成内源性的空气传导机制。当然， 多数情况下，这种直接的乙状窦暴露并不引发耳鸣的临床症状。仅有在窦内静脉 存在波动性的充盈情况下，才可能造成明显的听觉现象。其中，乙状窦内腔的形 状改变诸如膨大或憩室时，窦内的血液形成局部的涡流，改变了血流对于管壁的 压力关系，才可能导致血管波动的幅度增大，其强度超过听觉阈值，方可形成听 觉的传导与感受。 乳突切开与轮廓化后的乙状窦（示意图） 颞骨的乳突后缘与枕骨的交界形成枕乳缝，对应的颅内面构成容纳乙状窦外 半部分的骨槽，即乙状窦沟。通常，在鼓室腔与乙状窦沟之间存在着乳突气房结构 ，而且，乙状窦沟的表面均为致密的骨皮质，也使得乙状窦的静脉波动声得以充分 的阻碍，不能够被中耳所传导形成内源性听觉。其次，乳突气房群含有空气，也能 够有效地吸收乙状窦内血液流动形成的振动。因此，正常情况下乙状窦的波动很小 ，加上乳突的骨性阻碍与气房系统的吸收，确保了这种血管波动对中耳不形成额外 的听觉刺激。临床上，当乙状窦发生下列解剖变异时，就很容易改变这种声学隔离 的功能关系，形成额外的内源性听觉感受，即所谓的耳鸣 。 1、乙状窦位置的改变 通常，乙状窦的前界与外耳道后壁之间的距离 为 2 - 2. 5 cm。倘若这个距离小于1.0 cm时，我们称为乙状窦前置， 不仅会给乳突手术的充 分暴露带来困难，而且，伴有骨壁的缺损，则 还可能形成静脉性耳鸣 。其次，乙 状窦与颈静脉的交界处位于鼓室的 下方，并有骨壁相隔离。假如乙状窦的这个位 置过高突至鼓室内，且骨 壁缺如的话，也可以出现耳鸣的症状。 2、乙状窦骨壁的缺损 乙状窦与乳突气房群之间存在着致密的骨性隔板，起 着声学屏障作用。因于外伤或先天性发育等因素造成乙状窦的骨壁 缺失，使得 乙状窦直接与乳突气房相沟通，而后者则与中耳腔存在着空气的流通，这就很容 易将乙状窦的波动直接通过空气传导的方式传递 到中耳。 3、乙状窦的形状改变 乙状窦多呈流线型，以确保管腔内血液沿线性流动。 假如乙状窦呈局限性膨隆，必将改变这种窦内血流的纵性流动，形成涡流状态， 提高了血液流动对管壁的冲击力。进而增加血管的波动幅度。例如乙状窦的憩室 样改变，便是这样的典型事例。 其实，上述的任何一种乙状窦情况都很少单独构成静脉性耳鸣的原因 。例如 慢性中耳炎患者常常伴有乙状窦骨壁的破坏，却很少有这类静脉性耳鸣的症状。 真正的乙状窦前置，也多不会以耳鸣作为首诊的表现。显而易见，乙状窦的异常 造成耳鸣必须具备一个条件，那就是静脉性耳鸣 = 骨壁的缺损 + 窦腔的异常 + 窦 内血流的改变。正如上述介绍的乙状窦憩室的患者，不仅窦腔本身的局限性膨隆 形成血液的涡流，增加了血流对管壁的撞击力；同时，乙状窦与乳突气房群之间 的骨性隔板缺损，使得这种增强的静脉波动通过期房内所含的空气直接传到中耳 腔，形成内源性的听觉感受。 【血管性耳鸣的流力学基础】 我们将耳周血管异常造成的听觉现象叫做血管性耳鸣，其中 包括动脉与静脉的性质。正如我们对于循环系统的了解，动脉则是由心脏排出的血液流动 其中，其充盈程度与波动节律与心率存在着密切关系，特别值得一提的是动脉引发的耳鸣 常常伴有波动，而且，这种波动的节律与心跳或脉搏有着一致的关系，这为我们鉴别动静 脉性耳鸣提供了重要的参考，即动脉性耳鸣不仅收到心脏搏出量与速率的影响，而且，远 较静脉的压力高，因而动脉性耳鸣的程度也远较静脉性严重。与动脉相比较，静脉的回流 依赖于心脏右心房舒张时产生的负压吸引作用，同时，血管周围的肌肉收缩也为外周静脉 血液的回流提供了必要的动力。由于这种静脉收到左心室的博出功能影响不大，因而静脉 性耳鸣的节律与心率或脉搏不存在明显的一直关系。正如本报告的患者一样，乙状窦憩室 形成的耳鸣属于静脉性耳鸣的范畴，因此，这种耳鸣收到静脉动力学特征的制约，具有耳 鸣症状的严重程度较轻，尽管也有波动特点，却与心跳或脉搏不存在一致的关系。 动脉性耳鸣的血流特征 在此，特别需要强调的是这个患者做扭动颈部的活动时，耳鸣症状会加重。实际上， 乙状窦的血液是承接脑脊液的转换，而后朝向颈内静脉的方向流动。其中，颈内静脉位于 诸如胸锁乳突肌等颈部肌肉的下面，很容易受到这些肌群的挤压而回流受阻，进而提高窦 内的压力。当颈部旋转时，胸锁乳突肌挤压颈内静脉遂使乙状窦的静脉血回流受阻，必将 增加都内的血液对管壁的压力。无疑，后者增加乙状窦憩室内的涡流强度，或许构成加重 耳鸣的重要因素之一。显而易见，乙状窦憩室患者常诉说扭动颈部时耳鸣加重，也为静脉 性耳鸣的临床性质提供了参考。 静脉耳鸣的血流动力模式 【处置方案】 有鉴于乙状窦憩室 = 位置改变 + 屏障破坏 + 血流异常的发病方式， 我们对于该病的治疗更多的在于利用外科手段去恢复乙状窦的天然屏障和改变异 常的血管形状，进而达到缓解或消除症状的临床目的。其中，乙状窦修补术便是 恢复其天然声学屏障的主要技术之一，结扎憩室可以改变这个静脉窦本身的形态 异常，消除窦内血液的涡流特征。 1 . 乙状窦憩室结扎术： 乙状窦憩室是一个窦壁朝向骨性窦沟的局限性扩张 ，主要是构成乙状窦沟的乳突或枕骨，呈现骨质膨隆性的影像学特征。由于这种 乙状窦扩张属于压迫性膨胀，对于周围骨质的破坏过程十分缓慢， 与乳突胆脂 瘤的骨质侵蚀有着相同的影像学特点，即窦腔周围的骨质存在着明显的骨反应线 。组织学上，这类静脉窦形成的憩室壁常常较为薄弱，缺少应有的血管基层，失 去了应有的抗张力作用。因此，当窦内压力增高时，很容易超想四周膨胀扩大， 形成类似于膨胀性动脉瘤的形态 。倘若仅仅是这种静脉窦的异常膨隆，窦壁尚 存完整，则足以屏蔽血管波动形成的内源性听觉，临床上多不会出现耳鸣的症状 。因此，乙状窦憩室伴发耳鸣除了这种静脉窦的畸形外，该窦骨壁的完整性也显 得尤为重要。仅就乙状窦的骨壁而言，有效的声学屏障需要一定的窦壁厚度与致 密性。换句话说，乙状窦憩室结扎的目的在于消除窦壁本身的薄弱区域，有效地 消除窦内血液形成的异常涡流状态，恢复自然的纵性流动的动力学特点，进而降 低血液对于窦壁的冲击力。 手术方法多是经乳突进路，充分暴露乙状窦的憩室部位，牢固的结扎窦壁与 憩室的交界处，特别是憩室与正常的窦壁轮廓之间形成明显界限，更利于手术的 操作。假如乙状窦的憩室膨出部分基地比较广，没有明显的界限，则很难充分结 扎与消除憩室，无疑，术后很难获得较好的临床疗效。 乙状窦结扎过程与技术 操作并不复杂，拥有如图切开术经验的医生均可胜任，但是，需要强调三点 。 其一，手术之前进行准确的影像学定位十分重要，这不仅可以节省手术时间尽快 地暴露憩室的部位；同时，还能够减少去除乳突骨质的程度，对于减少术后的反 应不无好处。 乙状窦与颞线和耳道后壁的关系 头颅侧位平片的标志 乙状窦的相关测量 乳突侧位平片（左） 通常，手术中结扎乙状窦的憩室多以贯穿缝扎为宜，较单纯的接扎更为牢固 ，与脑膜的缝合雷同。缝合后，手术遗留的乳突腔可以用骨粉或颞肌填塞，方法 与乳突手术相同。倘若术腔比较小，与乳突气房不相交通，术腔可以不加填塞处 理。这种结扎方法仅适用于有蒂的乙状窦憩室，而且，因不能够完全消除窦壁的 薄弱区域，手术