职业性肾损伤与肾脏替代治疗课件

职业性肾损伤诊断与治疗 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 张 萍 内 容 急性肾损伤定义和病因 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用 肌酐的增加和死亡率的关系 血清肌酐水平对死亡率的影响 血清肌酐的变化对存活的影响 急性肾脏损伤 （acute kidney injury, AKI) ADQI小组 肾脏病学组织 （ASN、ISN、NKF） 欧洲危重症组织 AKIN组织 提出提出AKIAKI的概念的概念 并推进相关研究并推进相关研究 2004年9月在意大利维琴察成立AKIN组织，首次提出“急性肾损伤”的概念。 2005年在荷兰阿姆斯特丹召开了AKIN组织的首次会议，讨论AKI的定义及分级。 AKIAKI的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段 急性肾损害 （AKI:acute kidney injury） 定义： 病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学 检查所见的肾脏机构及功能的异常。 诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水 平增高50 或（和）尿量减少至0.3mg/dl 或增加50% 200-300 300 或 4.0mg/dl 40mmol/L GFR7.0 mmol/L Scr177 mmol/L 尿量持续续21.0 mmol/L Scr430 mmol/L 血钾钾6.0 mmol/L 出现现尿毒症症状或出 现现充血性心力衰竭等 并发发症 职业性急性中毒性肾病诊断标准的修订 本次修改稿决定保留尿常规检查阳性发现 作为轻度急性中毒性肾病的诊断起点的理念，停止使 用GFR 和血尿素氮( BUN) 的判定指标，同时引入AKIN 的主要判定指标 主要观察尿常规、尿量、血肌肝的变化 使我国职业性中毒性肾病的诊治思路与国际发展潮流 更好融合，以方便今后学术交流和学科发展。 中国职业医学2012 年4 月第39 卷第2 期 急性肾损伤的分级 级别血清肌酐标准尿量标准 1 升高0.3mg/dl 或增加50% 200-300 300 或 4.0mg/dl 0.3ml/kg/hr 持续24小时以上 或无尿12小时以上 AKIN 2005 规定以48 h 作为观察Cr 变化的具体时限 AKI概念和标准修订意义 AKIN 提出的这一AKI 新的诊断分期标准，使 用更为方便、准确、快捷，使临床医师能够 早期发现和确诊AKI。 涵盖急性中毒性肾损伤的整个过程 此标准虽然存在假阳性概率增加的可能，使 一些并非AKI 的病人被误诊为AKI，但这一可 能性远比AKI 病人被贻误诊断从而错失治疗 时机所造成的后果好得多 内 容 急性肾损伤诊断 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用 急性职业性肾损伤的处理 急性中毒性肾病如得到及时、有效的治疗， 可能比其他原因引起的AKI 预后要好 原则：早期发现，及时治疗 警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键 ，所有具有肾脏毒物过量接触史患者，必须 严密监测尿液（尿量，尿PH,尿比重或渗透压 ，尿钠、尿沉渣镜检等）至少48h，异常者需 进一步检查尿滤过钠排泄率、Ccr，肾功能， 电解质等。 急性职业性肾损伤的治疗重点 尽快清除体内致病物 积极防治急性肾损伤 对症支持 急性职业性肾损伤的治疗 立即脱离可疑化合物：脱除污染衣物，清洗 胃肠道、洗净皮肤，静卧保暖， 严密监测尿检验指标和全身情况，避免使用 肾毒性药物 按中毒常规处理：金属中毒可使用络合剂， 肾功能损伤后，则不宜使用，除有血液净化 措施支持 早期防治水、电解质和酸碱平衡，防治血容 量不足和休克 急性职业性肾损伤的治疗 利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇， 可用速尿。 改善肾脏微循环 色素蛋白尿应尽早使用碱性药物，以防治和 减轻色素蛋白沉积 早期使用细胞干预措施：如早期、足量、短 期使用糖皮质激素，氧自由基清除剂等 急性职业性肾损伤的治疗 血液净化疗法：“预防性透析”概念，以尽早清 除毒物，可用血浆置换、血液灌流、血液透析 等，既是“对症治疗”，也是“对因治疗” 加强对症支持，防治并发症，改善症状、促进 康复 出现中重度肾损害，需肾脏替代治疗 慢性职业性肾损伤的治疗 肾小管功能障碍和无症状性蛋白尿：及时中 止毒物接触后，多能逐将康复，使用非特异 性解毒剂如葡萄糖、维生素、能量合剂、还 原型谷光甘肽、硒等。避免使用肾毒性药物 。 慢性间质性肾炎：保护残肾功能，延缓病情 进展，禁止从事有毒有害作业，严格合理用 药，避免使用肾毒性药物，调整饮食结构， 减轻体力负荷，防治各种感染，积极对症支 持。终末期肾病：血液透析、腹膜透析、肾 脏移植。 职业性肾肿瘤治疗 治疗同一般肿瘤 早发现、早期脱离致病化合物接触、早 期治疗是改善预后的关键。 全肾切除 职业性肾损伤预后和预防 轻度和中度急性中毒性肾病病人，治愈后均可 以从事正常工作 而重度者，治疗后如肾功能恢复正常，也可 正常工作，如遗留有肾功能损害，则需避免接 触肾脏毒物，并根据肾功能状况安排工作或休 息 对于即将从事接触肾毒物的作业者，必须进行 上岗前体格检查，如有血尿、蛋白尿，或有慢 性肝肾疾病者，均应视为职业禁忌证 每年还应定期进行职业健康检查，以早期发现 罹患职业禁忌证者，及时调离该类岗位。 内 容 急性肾损伤诊断 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用 血液净化治疗对血中有害物质有明确清除作 用，不仅可清除内源性代谢产物，还可清除 外源性毒物，并有助于纠正水电解质和酸碱 紊乱，维持机体内环境稳定。 对于严重的中毒性肾损伤病人或毒物在体内 作用时间长、可能危及病人生命者，血液净 化既是对症处理也是对因治疗， 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用 血液净化清除毒物方式 血液灌流 血浆置换 血液透析 血液滤过 连续性肾脏替代治疗 腹膜透析 血液灌流治疗原理血液灌流治疗原理 全血或血浆通过灌流器，使溶解在 血液中的物质被吸附到具有丰富表 面积的固态物质上去，从而除去血 中内源性或外源性的毒物。 活性炭粒或树 脂颗粒 血液流出端 血液流入端 血液灌流治疗急性有机磷农药中毒 1小时 2小时 治疗时间 DDV 乐果 吸附清除毒素的特点 适用于相对分子质量较大、脂溶性、蛋 白结合率较高的毒素 如卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃、有机 磷、有机硫、有机氯、百草枯、杀草快等 对改善维持内环境稳态作用不大 血浆置换 分离置换血浆，清除蛋白领域致病物质 适合于清除蛋白结合率高的毒物 补充血液中的有益成分( 如有活性的胆 碱酯酶) 等 置 换 液 血泵血泵1 1 血浆分离器 废液 血泵血泵2 2 血泵血泵3 3 血浆置换示意图 血浆置换治疗 弥散、对流弥散、对流 原理原理 血液 半透膜 透析液血液 半透膜 透析液 血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代 治疗中毒基本原理治疗中毒基本原理 血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代 治疗中毒治疗中毒特点 对小分子、中分子毒素清除效率较高 分子量越小，清除越快， 有助于保持体内水电解质和酸碱稳定; 适合小、中分子，水溶性、蛋白率结合低毒物清 除 如甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇等 腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/4 1/8，故一般不首先考虑 （1）无血透设备不能进行血透治疗 （2）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗 （3）婴幼儿不适合血透治疗 腹膜透析治疗中毒 血液净化疗法的选择 由于毒物的相对分子质量、半衰期、蛋白结 合率、脂溶性、分布容积等特性不同 不同净化方式对不同的毒物清除效率也不同 ， 故强调灵活采用，以便更加合理、有效、及 时地消除血中毒物 HD和HP对药物或毒性物质的清除 毒物名称 HD HP 活性炭 中性大孔树脂 有机鳞 乐果 敌敌畏 其它 百草枯 各种血液净化疗法联合使用 HD+HP HD+PE CVVH+HP CVVH+PE CRRT+HP 解毒方法的选择 职业性肾损伤的肾脏替代治疗 血液透析 连续性肾脏替代 腹膜透析：一般不采用，儿童 血液透析(HD) 采用弥散原理清除毒素 间断治疗 模拟终末期肾病治疗模式 需要增加透析频率 血液动力学不稳定 连续性肾脏替代治疗（CRRT) CRRT 是指任何一种旨在 替代受损的肾脏概念而 进行的持续至少24小时 的体外血液净化治疗技 术。 AJKD 1996;ADQI2000 IHD CRRT 物质清除方式 对流 弥散 透析效率 高 低 血流量(ml/min) 250-300 150-250 透析液流量(ml/min) 500-800 0-35 置换液流量(ml/min) 0 35-100 净超滤量(ml/min) 10-30 1-2 尿素清除率（ml/min） 200-250 15-35 治疗剂量 3-5h/d 4-7/w 24h/d 7d/w CRRT 和IHD的比较 CRRT优点 血流动力学稳定 代谢控制更佳 能及时清除过多的体液 便于营养支持 能清除细胞因子 有利于肾脏损伤的恢复 缓慢、连续性的疗法 膜的生物相容性好 膜的筛选系数高 膜的吸附能力强 溶质的清除以对流为主 可清除中-大分子物质 等渗性清除水份 CRRT与IHD比较 CRRT IHD 血流动力学稳定性 病人耐受性 液体平衡控制 营养支持 水、电解质平衡 调节体温 清除炎症因子 职业性肾损伤的肾脏替代治疗 血液动力学更不稳定 合并其他脏器损害 更需要加强营养支持 需要更多的营养摄入 不仅要关注存活率,还要恢复肾功能 重症病人和多器官损害患者CRRT治疗更 合适 病例分析 急性砷中毒导致急性肾损伤的救治 患者基本情况：4例重度砷化氢中毒患 者，1例为砷化氢试剂倒翻后吸入，出 现严重溶血，肾功能正常。另外3例为 金属冶炼厂由于防护不当和操作不规范 引起砷化氢吸入后集体中毒，1例为严 重溶血，肾功能正常；另外两例为严重 溶血，急性肾功能衰竭和脏器功能衰竭 。 砷化氢的理化特性 AsH3 分子结构呈棱锥型 无色、有蒜味的极毒气体 熔点-116.3，沸点-55，密度2.695克 /升 砷化氢微溶于水； 不稳定，是强还原剂； 砷中毒发生环境 金属化合物加工工厂（个体无证） 金属矿物提炼 原因： 含砷金属冶炼矿渣遇酸或热渣遇水产生大量砷化氢吸入中毒 含砷金属或化合物与酸作用产生多量砷化氢吸入中毒 防护工作不到位 生产环境通风不良 砷中毒急性肾损伤机制 溶血机制 n AsH3进入血液内首先与红细胞结合，形成不可逆的砷 一血红蛋白复合物，使还原型谷胱甘肽氧化（GSH）为 氧化型的谷胱甘肽，使红细胞内GSH含量下降。 n 砷-血红蛋白复合物再与细胞色素氧化酶P450作用成形 氧化型ASH3代谢产物和活性氧类 n 由于红细胞内GSH已消耗尽，不能及时清除这些物质， 导致脂质过氧化反应，破坏红细胞稳定性，使钠钾泵 的作用丧失，红细胞肿胀，导致溶血 n 大量游离血红蛋白可导致急性肾损伤 治疗方法 治疗：我们对两例溶血无肾功能损害患者 采取单纯血浆置换，合并肾功能损害患者 采取血浆置换和连续性血液滤过治疗。 同时3例患者进行了血砷化物浓度的监测 。 结 果 2例严重溶血而肾功能正常的患者经过2 4次血浆置换治疗溶血好转。 另外两例重症患者1例治愈，1例死亡。 该两例患者治疗前血砷化物浓度无明显 差别，存活患者比死亡患者接受血液净 化治疗早12h。 血液净化治疗在砷化氢中毒中作用 抢救急性砷化