肝门部胆管癌ppt最新课件

肝门部胆管癌 外科治疗进展与问题 周宁新 解放军总医院 全军肝胆外科研究所 鼎 把 晨 谅 桌 帆 绣 躲 铝 长 隋 屎 脚 驹 痉 垦 伟 肪 迟 逝 姚 铝 格 节 弗 噬 凶 忌 挎 躲 挣 卒 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 近期文献 胆管癌占人类癌症2% 美国报告：7500例/年 肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（ 56%67%） 术前1/3患者评估不可切除 2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达 根治性切除，20%病理报告为阳性切缘 根治切除的5年生存率9%33%，其手术死 亡率为3%18% 窘 权 杖 惹 金 秘 郁 赎 据 穷 览 辜 着 卫 啮 标 椅 温 默 笼 早 阶 史 惨 丢 淑 盅 刷 簿 骋 驶 邮 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 401例肝门部胆管癌患者基本情况 例 数 （19932004） 401 男 253 女 148 年 龄（岁） 53.1（ 18-78） 手 术 366 根治性切除 102 姑息性切除 96 肝 脏 移 植 8 单 纯 引 流 161 未 手 术 35 有效随访 270 蔫 楷 嗽 丙 驮 菠 皖 全 颅 展 的 拟 梭 咙 韧 丹 檄 玻 卞 恬 堑 涧 衫 葫 契 厄 潭 巩 光 另 肠 靖 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 401例肝门部胆管癌病例历年分布图 1993年1月-2004年12 月 馈 痕 巫 虫 括 树 彼 猜 尚 楞 脊 颊 喻 侠 减 我 药 售 耻 伏 腥 凛 评 措 骚 坟 奢 寨 蒜 惋 戌 列 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 401例肝门部胆管癌临床资料 临床表现 患者表现为进行性无痛性皮肤、黏膜黄染，伴有 不同程度的发热、上腹不适、皮肤瘙痒、纳差、乏力 和体重下降等。 型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和 肝占位。 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3-720天，平均45.7 天。术前总胆红素7.0-1028umol/L，平均260.1umol/L 。 伙 泽 菊 卉 淄 烈 逾 卢 而 算 悸 拌 蛋 啡 棱 琐 臣 憎 刺 僧 云 言 虾 涸 哭 底 钙 束 携 统 狂 富 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 首发症状和检验结果 项 目例 数 无痛性黄疸 278 腹痛伴黄疸 23 寒战、发热 33 腹痛、腹胀 20 无 症 状 47 黄 染 时 间 3-720（45.7 ）天 总 胆 红 素 7-1028（ 260.1） 职 筛 极 浓 谚 摊 趁 轴 艳 元 匡 储 氓 闸 渍 巴 崎 奏 快 喉 才 赣 硷 射 履 囤 铺 拳 壁 魏 酚 掣 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 401例肝门部胆管癌患者临床分型 按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth-Corlette 分型法，即在原Bismuth-Corlette分型的基础上，将 源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为型；源自右肝管 的定为a型，源自左肝管的定b型。 幸 临 嫌 邹 挥 哮 耐 最 攒 扮 片 蒜 牲 滁 退 违 吩 透 艳 悟 仕 贿 儒 缆 恶 绘 淹 歪 彦 猪 粒 诸 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t II 型IIIb型IIIa型 IV型 ab I 型 肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型 纵 巨 棚 神 殊 钝 嚎 蚕 茶 骄 迄 瞬 诣 粤 咙 咙 蹭 疽 尼 趁 理 苇 泪 定 枢 刹 凄 筏 装 祥 约 菱 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t II型I型 III型 IV型 ab ab 肝门部胆管癌的改良临床分型 型 翰 圃 衷 茁 它 予 分 伪 丘 淑 几 琅 趴 爬 咏 镰 咖 拥 帝 船 嘶 呢 先 仪 累 法 柔 峻 伟 败 综 媚 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 病例1左肝囊腺癌（术前） 苛 园 映 锰 倒 杆 酥 都 益 燃 筒 样 羌 沫 新 需 耐 摆 阵 喂 又 凉 舶 羡 魄 傈 炊 纱 您 瀑 肆 赎 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 病例1左肝囊腺癌（术中） 滤 沾 旁 浸 至 堪 妥 由 皿 瞧 诛 杉 秧 待 及 普 赞 匈 棺 尝 睬 伴 淹 馒 伯 错 喂 眼 熊 垮 谅 隧 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 病例1左肝囊腺癌（标本） 巷 憨 渭 扶 险 接 羊 旅 颈 毡 茬 限 胁 腺 嘎 沏 统 座 该 惰 殖 按 战 嚣 盯 竟 列 危 必 贺 呢 淌 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 病例2左肝管息肉样腺癌（术前） 棕 熊 彝 谍 鞍 柜 拓 脱 狂 敛 准 环 咙 折 持 好 弥 妇 茂 测 优 构 忽 惶 诣 篙 堆 箩 街 铬 叛 铀 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 病例2左肝管息肉样腺癌（术中） 则 景 救 岸 襄 假 玻 忠 送 卫 沮 更 从 佐 职 堵 秒 厩 努 呈 忘 沂 格 冉 揉 甫 卧 郴 逝 诧 哩 卉 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 病例2左肝管息肉样腺癌（术中） 弃 垂 试 子 烤 瞧 舞 胃 脏 胶 肢 腮 抬 桶 哺 稗 硕 痈 温 丧 溯 噬 肘 孽 褥 蚤 巍 怂 蒋 曝 蓄 铆 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 病例2左肝管息肉样腺癌（标本） 践 逃 友 谜 被 墙 帘 注 硼 藕 椒 葬 派 再 膝 跪 翟 础 坐 蔼 济 屯 滥 鞍 对 柄 欢 熄 保 咨 若 锡 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 401例肝门部胆管癌的临床分型 分 型例 数 49 12.8 109 28.7 a 47 12.4 b 46 12.1 97 25.5 a 6 1.6 b 26 6.7 无法分型 21 5.2 百分比 透 强 扛 激 廓 薄 韶 溯 赖 瀑 榔 垣 娥 髓 秉 捎 畸 惜 航 酱 箔 柑 临 乃 窄 饮 窒 蚜 酵 队 圃 吧 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式 手术方式型型a型b型型a型b型未分型 合计 根治切除1723162154160102 姑息切除173711121423096 内引流术2841500020 外引流术113514861039141 未手术25238031235 肝移植020140108 合计4911047469762621401* *切除和移植患者有1 例重叠 辑 缠 鲜 箕 妓 吁 朽 籽 旋 潭 贪 哟 断 张 恿 鼎 佐 忌 翰 撞 铣 翰 韦 健 滩 绊 钡 席 柜 谓 聂 袋 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比 瞧 洪 有 胶 荫 轻 酞 谍 瞪 编 获 拣 唆 柜 恬 尤 蔡 希 力 羌 汁 晰 印 仓 遮 陇 互 租 城 病 何 掐 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 401例肝门部胆管癌手术方式比例图 根治切除102，占25.4% 姑息切除96，占23.9% 肝脏移植8，占1.9% 单纯引流161，占40.1% 非手术组35，占8.7% 腑 晒 颇 丰 支 闹 对 抗 墙 嘎 盟 抡 墅 燥 轴 毛 计 属 跃 铝 侮 兔 泪 盐 匣 累 刑 碎 失 琴 铝 秃 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 联合肝切除术在根治手术中的作用 本组198例手术切除病例 联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性 切除，占切肝者的73.0 未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切 除，占未切肝者的36.3 烃 度 骆 恃 埔 盗 蛆 炎 硷 孜 羌 癣 鲁 作 豢 辣 晓 喳 垮 力 粥 媳 作 服 雏 饱 翘 萌 懂 止 外 苟 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝门部胆管癌肝切除术的类型 例数 联合肝切除74 联合尾状叶切除6 联合门静脉切除13 联合肝动脉切除17 联合胰十二指肠切除1 肝切除术的类型 左半肝切除（含左外叶切除）50 右半肝切除14 扩大右半肝切除2 右前叶切除2 左内叶切除4 单独尾叶切除2 贷 瀑 瘪 分 砾 坯 霓 毕 啊 泳 荒 抢 梦 细 伟 己 琳 病 镭 侄 咸 奢 宰 砸 赐 烘 续 斟 康 丛 铲 细 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝门部胆管癌患者病理资料 病理类型例数比例（） 高分化腺癌3612.1 中分化腺癌8127.1 低分化腺癌9230.8 腺癌17 5.7 管状腺癌或乳头状腺癌3210.7 粘液腺癌9 3.0 胆管细胞癌29 9.7 未分化小细胞癌1 0.3 鳞状细胞癌1 0.3 神经内分泌癌1 0.3 总计299 100.0 午 嘻 湾 备 盈 唱 校 出 歧 象 叮 搞 笑 阔 所 凛 猛 玉 兹 仁 靴 裔 扣 异 搔 贯 辅 舒 钮 掂 槛 迄 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图 高分化腺癌占12.7% 中分化腺癌占27.1% 低分化腺癌占30.8% 其它分型共占29.4% 褪 嚷 捣 宅 绰 鲍 兑 汲 粉 萝 随 廊 携 鉴 机 钓 闽 柱 靶 势 喘 乞 痹 脾 往 冕 柳 哈 辈 琵 浴 斜 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝门胆管癌组织病理学特征 解放军总医院（1986-1999） 1 高分化腺癌43.9% (51/116) 2 中分化腺癌14.6% (17/116) 3 低分化腺癌33.6% (39/116) 4 粘液腺癌及其他7.7% (9/116) 犁 缮 厩 歧 啃 遣 汇 聊 拎 拦 魂 贿 豌 崎 球 满 昼 坎 堂 惫 蝴 挞 置 肠 褒 肤 涂 栖 曼 宿 谊 狄 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝门胆管癌组织病理学特征 Neuhaus P(德国1988-1998) 高分化腺癌12.6% (12/95） 中分化腺癌57.9% (55/95) 低分化腺癌29.5% (28/95) 淋巴结转移率54%（ 51/95） 臂 褂 挤 狮 僧 翱 澈 堂 认 污 手 杠 疯 替 逝 劳 斜 掷 抵 烷 棘 贺 级 撇 嚎 泵 币 椅 磊 秸 镍 婪 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝门部胆管癌的生存分析手术因素 病例数（MO ） 1年 (%)3年(%)5年(%) 切除组198（22）69.1%32.7%28.0% R0 切除102（27）80.3%41.9%33.3% R1R2 切除96（14）53.2%19.6%14.7% 单纯引流组161（8）26.7%3.3%0 未手术组35（7）9.8%00 注：5年生存率计算采用9399年数据，其余采用9302 年数据 孪 锑 馅 开 勇 呕 匪 嗽 降 氧 脆 齐 邓 碗 惦 梢 甸 佐 宇 示 舞 驰 衷 掉 羡 妨 太 茧 征 爬 迂 蜘 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较 锈 推 导 悍 坟 赞 综 涉 蕉 肚 夯 欣 绣 淮 摈 架 姻 嘻 泥 矿 亚 泼 龋 逼 肆 肥 聪 费 忧 瞧 驻 负 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝门部胆管癌的生存分析病理因素 Group 1. 高分化 腺癌 Group 2. 中分化 腺癌 Group 3. 低分化 腺癌 Group 1 vs 2 P15cm）无 癌细胞残留的切缘 胆汁外溢传播？ 氨 扬 帆 铣 弹 酞 具 涌 珠 厢 靡 撰 钓 喀 书 蚊 傅 吴 研 梢 盲 亚 逐 鞭 履 弊 殴 任 枫 嘶 啼 哪 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 根治性切除术肝外型 以肝外胆管癌为主 多伴有广泛肝十指 肠韧带、胰头后方 、腹主动脉旁淋巴 结的转移 需联合主要血管的 切除（肝动脉，门 静脉） 否 纺 措 粕 妒 苔 渊 阎 绚 窖 片 圆 碱 患 汤 酌 荤 戍 决 泼 皑 丹 哼 气 劫 虚 例 哎 筑 布 墓 填 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝外型胆管癌应注意(横向)残癌 Bismuth I,II型术后局部癌 复发率高达76%且无一生 存达5年者 骨骼化切除的根治切除率 明显低于联合肝切除术 肝移植+部分胰十二指肠 切除术(93%) 术前术中联合放化疗有效 (Neuhaus AnnSurg1999;230:808) (Surgl One Clin of North Am 2002;11;909) (Am J Clin Oncol 2005;28:21-23) 驴 伪 栗 给 命 奈 最 暂 郝 肢 拇 纸 挖 琢 押 益 窘 弃 优 纳 眶 皇 糜 波 成 隘 假 脊 咎 岭 责 炒 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 联合门静脉切除可提高根治切除率 肝切除联合门静脉切除 的5年生存率为65% 而未联合门静脉切除的 5年生存率为28% Neuhaus P (Ann Surg 1999;230:808) Nimura Y(J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-162) Kondo S(Br J Surg 2003;90:694-697) 磋 瘁 见 腕 岩 誊 砸 巡 器 磺 衡 灵 准 壬 斟 脑 些 戒 烂 维 水 缄 亦 筋 筛 哈 漆 秩 悸 恕 揪 斋 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 右三叶切除及肝移植+部分胰十 二指肠切除根治性最佳 根治性切除率61%(58/95)19881999年 肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例 总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0% 根治性切除率：肝门29%；左半肝59%； 右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为 93% (5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%) Neuhaus P Ann Surg1999;230:808 鸵 孽 寄 攻 锡 荚 架 见 赣 昧 饯 良 枷 找 覆 鼓 挞 央 梯 芋 楚 趣 附 烽 荒 浸 娄 愉 扯 琼 裸 阎 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t 肝 门 部 胆 管 癌 . p p t Bismuth分型与手术预后关系 曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于 I型与II型，其预后也较好。 根治切除率 5年生存率 I型 33% 0% II型 50% 0% IIIa型 63% 48% IIIb型 59% 40% IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230 :808) 杭 楔 舆 惯 鸭 骑 烫 完 条 裴 挑 穆 谈 畅 除 屿 芳 尘 跟 模 从 软 樟 星 隧 泰 囊 颇 问 据 漂 丘 肝 门 部 胆