肝囊肿的微创介入治疗课件

肝囊肿的微创介入治疗 肝脏最常见的囊性疾病。 病因学： 先天性、寄生虫性、创伤性、炎症性、肿瘤 性。 临床上多为先天性与肿瘤性。 部分牧区寄生 虫性肝囊肿有一定的发病率。 先天性肝囊肿包括单纯性肝囊肿和先天性多囊 肝。 单纯性肝囊肿：肝内不与胆道相通的浆液性囊 肿，可以为单发或多发性。 病因： 起源于肝内迷走胆管，或因肝内胆管和淋巴 管在胚胎期发育障碍所致 胎儿患胆管炎，肝内小胆管闭塞、近端胆小 管逐渐呈囊状扩张或肝内胆管变性后局部增生 阻塞所致 。 单纯性肝囊肿 组织学：囊壁内衬以有分泌作用的立方上 皮细胞或柱状上皮细胞，外被覆纤维组织 包膜。 囊肿较小时，多无症状。 囊肿直径大于5cm时，出现周围脏器的压迫 症状，如腹胀、疼痛、腹部肿块等。 合并囊内出血时表现为急腹症。 合并感染时出现发热、肝区疼痛等。 临床表现 B超：肝内单个或 多个圆形或椭圆形边 界清楚的液性暗区， 后方回声增强，囊内 回声均匀 。 诊 断 ！主要依靠影像学检查 CT：肝实质内圆形均匀低密度区，单发或 多发，大小不等，边缘锐利清楚，分界清 晰 。 诊 断 肝血管瘤：增强CT扫描时瘤内有血流，血 流由周边向中央弥散。肝囊肿无血流。 肝恶性肿瘤：多数患者有乙肝、肝硬化病 史，血AFP升高。增强CT扫描呈现血流快 进快出的表现。 肝脓肿：患者常有寒战高热、腹痛、厌食 等症状，必要时行穿刺抽液检查。 鉴别诊断 疗 治 先天性肝囊肿 直径5cm者，不需处 理，定期观察。 直径5cm、症状明显 、合并感染或出血时， 须积极治疗。 疗 治 外科手术 开窗术、去顶术：适用于单发肝囊肿。 囊肿切除术：适用于肝边缘部分, 带蒂突出腹 腔的囊肿或肝脏左叶巨大囊肿。 病变肝段或肝叶切除术：病变局限于肝的一 段或一叶, 且伴有症状, 病人情形允许。 ！缺点：创伤大、出血多、术后恢复慢 疗 治 内科治疗 ！效果不佳 除上述治疗手段之外，是否还 有其他方法？ 介入治疗 1928年，Calston首次采用穿刺引流术治疗肾 囊肿，并逐渐应用到肝囊肿。 穿刺引流+无水乙醇 灭能 介入治疗 B超或CT引导下经皮穿刺引流+无水乙醇灭能 术 微创 安全 恢复快 治疗原理 穿刺引流：引流囊液 无水乙醇灭能：阻止囊液继续产生 蛋白质变性改变生物膜蛋白和脂质的比例 细胞死亡，失去分泌活性； 囊壁上皮细胞脱水、凝固坏死组织收缩； 纤维组织增生囊壁粘连囊腔封闭。 治疗原理 无水乙醇灭能： 注入1-3min，上皮细胞死亡； 4-12小时，无水乙醇逐渐穿 透囊肿包膜，使囊腔收缩，直 至消失。 患者选择 适应证： 直径5cm、症状明显、合并感染或出血 禁忌证： 肝囊肿与胆管或腹腔相通者； 严重出血倾向； 恶液质患者。 术前准备 术前4小时禁饮食。 果糖氯化钠+还原型谷胱甘肽 ivdrip,减轻无水乙醇副反应。 引导方式 依据术者习惯，选择B超或CT引导。 B超引导： 优点：1. 可实时监测针尖位置； 2. 无辐射。 缺点：1. 与周围器官、组织的关系显示不清； 2. 与操作者的水平和经验多少关系很大 引导方式 CT引导： 优点：1. 可清楚显示与周围器官、组织的关系 ； 2. 结果客观，可重复性强 缺点：1. 不能实时监测针尖位置，须在操作后 重复扫描； 2. 辐射损伤 从手术安全性角度出发，我科 选择CT引导。 治疗方式 带芯穿刺针穿刺抽净囊液无水乙醇灭能 穿刺置入多侧孔外引流管无水乙醇反复冲 洗囊腔 复发率低，效果好 无水乙醇灭能+穿刺抽液 根据囊肿位置选择体位 CT引导下定位穿刺点 带芯穿刺针穿刺 抽液 注入造影剂 无水乙醇灭能 无水乙醇灭能+置管引流 穿刺方式 Seldinger 技术：带芯穿刺针、金属导丝进行引 导 直接穿刺 技术操作要点 Seldinger 带芯穿刺针穿刺抽出囊液 CT扫描； 技术操作要点 Seldinger 送入150cm超滑金属导丝 置入多侧孔外引流 套管 CT扫描确认 直接穿刺 使用长度25cm、周径7.0F、8.5F、10.0F 的外引流管套装直接穿刺，抽出囊液 CT扫描确认 无水乙醇灭能 抽取囊液并计量 自引流管注入造影剂 注入无水乙醇反复冲洗囊腔 疗效评价 影像学-CT（3-6个月复查） 0：无变化 I：缩小量小于1/3 II：缩小量1/3-1 III：消失 导引下肝囊肿硬化剂治CT. 张雪哲，曾林群，彭如臣，卢延 .1995.05.10; 29(5) : 316-318, 中华放射学杂志. 疗 会 体 适应证：国外观点 直径8cm 囊肿突出肝包膜外 症状明显 双侧胆道、肝静脉或门静脉受压 Olivier Farges, Batrice Aussilhou. Blumgarts Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 5th Edition, Chapter 69B. 穿刺 选择最佳层面和穿刺点； 对于大囊肿，避免从最膨出的部位穿刺，因其 张力大、易破裂，造成酒精渗漏；术后引流管 与肝脏相对位置发生较大改变，造成引流管移 位、脱出； 经过部分正常肝组织进行穿刺； 会 体 放液 术中最好一次放净 CT扫描确定引流管末端 位于囊腔内； 巨大肝囊肿：回病房后接引流袋，术后24小时 放液量1500ml。 会 体 无水乙醇灭能 注入量：小囊肿-抽出量的1/3-1/2 大囊肿-依据患者的反应而定 每日冲洗1-2次，保留半小时后抽出； 患者无明显不适，也可保留24小时； 会 体 无水乙醇灭能 果糖、还原型谷胱甘肽减轻副反应； 剧烈腹痛、心慌、憋喘及时复查CT，避免引 流移位、打折或乙醇渗漏。 会 体 多发肝囊肿 应分期手术，先处理较大者。 会 体 拔管