一例克罗恩病患者的病例讨论课件

一例克罗恩病患者的病例讨论 祁 佳 病史概要 o患者 胡某 o性别 男 o年龄 15岁 o入院时间 2011-05-01 o出院时间 2011-05-08 病史资料 o现病史： 患者去年十月份中旬出现腹胀，腹泻，2-3日/次， 糊状便，无粘液脓血便，伴间断性脐周腹痛，排便后减 轻，里急后重感，排不尽感，严重时4-5次/分，水样 便，无粘液血便，在当地予以健胃消食片及保胃药物（ 具体不详）无效，春节期间病情加重，出现肛周包块， 表面发红，质软，疼痛，再次到当地医院就诊，诊断肛 周脓肿，在该院手术治疗，术后切口不愈合，每周在该 医院予以清创一次用抗生素后热退，及反复发热频次增 加，每半月发热一次，为寻找发热原因，就诊于盐城中 医院，该院建议行结肠镜检查，结肠镜检查示炎症性肠 病（克罗恩病？）为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊 以“克罗恩病”收治入院。 病史资料 o患者发病来食欲食量 一般，精神状态稍差，体 力情况稍差，大便每日3次左右，均为不成形 烂质便，无明显粘冻脓血，小便正常。 o 既往史：一月前有肛瘘手术史。有包皮切除史一 年，右腹股沟斜疝疝囊修补术史7年。既往一般健 康状况可，否认肝炎、结合、传染病史，否认高 血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史、否 认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 o 个人史：生于江苏省，久居本地，无疫区、疫情 、疫水接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性 物质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史 。 o 入院诊断：克罗恩病 病史资料 治疗过程 初始治疗方案： 1.小肠三维CT重建检查；2.营养支持；3.抗炎 头孢唑肟注射剂 2g NS 100ml 静滴 bid 奥硝唑注射液 500mg 静滴 bid 10%丙氨酰谷氨酰胺注射液20g 10%氯化钾 15ml 5%葡萄糖 500ml 静滴 qd 酪酸梭菌活菌片 40mg PO qid 治疗过程 2011-05-02：患者病情平稳，一般情况尚可，神志 清、精神可、饮食可，大小便正常。体温36.5。 实验室检查：血常规（WBC15.46X109、 Gran%74.6%、HGB123g/L）、尿常规正常、 粪常规正常。 2011-05-05：患者大便一天2-3次，糊状便，无粘 液脓血便，肛周疼痛，肛周分泌物可见。体温36.7度 实验室检查 TB DNA阴性，OT（1:10000）（-） ，结核杆菌DNA阴性。治疗方案同前，明日行英夫利 昔治疗。 治疗过程 o2011-05-06：患者一般情况较好，病情 无改变。 在原治疗基础上加用： 英夫利昔200mg NS 250ml 静滴 病例特点 1.患者一般状况较好，CDAI评分未做，但 应属中轻度患者。 2.治疗过程简单 因此将重点讨论，医生采用此方案治疗 克罗恩病的优劣势。 讨 论 讨 论 传统CD治疗策略是根据病情严重程度逐渐提高治 疗强度，5-ASA和糖皮质激素用于初始治疗，病 情仍然活动的患者再应用免疫抑制剂和生物制剂 。 讨 论 o质 疑： 该方案似乎无法改变CD的自然病程。 一般认为，随着病程的迁延，CD病情变 化中炎症活动的成分逐渐减少，而肠道并 发症出现几率逐渐增加。考虑到传统药物 控制CD炎症有一定疗效，而针对并发症 并不理想，故增加初始治疗强度，早期应 用生物制剂和免疫抑制剂的呼声日高。 “升阶梯”还是“降阶梯”？ 传统药物（5-ASA，糖皮质激素） 1.研究认为该药对CD有效，但未能得到严格的证据 支持。有荟萃分析1表明，美沙拉嗪组(4g /d)治 疗后CDAI平均降低63分，安慰剂组CDAI平均降低 45分，说明该药在降低CDAI评分方面优于安慰剂 ，但这一结果是否具有临床意义并不明确。由于对中 重度CD临床疗效不肯定，因此，除轻度活动性患者 外，5-ASA类药物已不再是CD治疗的首选。（该患 者有肛周脓肿不适合） “升阶梯”还是“降阶梯”？ o2.糖皮质激素：对于大部分CD患者，糖皮 质激素均可快速诱导缓解，其疗效优于5- ASA 。但用于维持治疗却不理想。系统综 述的结果表明，布地奈德3 mg/d用于维持 治疗，虽然前3个月优于安慰剂，但在6个 月后这一优势即趋于消失，药物不良反应却 明显增加。 1Clin Gastroenterol Hepatol,2004,2(5):379-388 2 Cochrane Database Syst Rev, 2008,16(2):CD006792. 3 Cochrane Database Syst Rev,2009,(1):CD002913. “升阶梯”还是“降阶梯”？ 英夫利昔与传统方案比较 1.缓解率：26周时Top-down组和Step- up组患者缓解率分别为60.0 和35.9 (P=0.0062)，52周时分别为61.5 和 42.2 (P=0.0278)。另外，经14周成 功诱导缓解的患者出现复发的中位时间在 Topdown组为329.0 d，而Step-up 组为174.5 d(P=0.031) “升阶梯”还是“降阶梯”？ o2.瘘管控制率：在接受治疗的2年后，49例患 者(26例来自Top-down组，23例来自Step -up组)复查内镜发现，肠道黏膜愈合在Top- down组更为显著，溃疡完全消失者在Top- down组占73.1 ，而Step-up组仅为30.4 (P=00028)，同时再次证实了皮质类固 醇对黏膜修复无效。 o3.不良反应：然Top-down组不良事件的发生 (30.8)较Stepup组(25.3 )更为多见 ，但差异无统计学意义. 1Gastroenterology,2005,129(1):371. 2 Lancet,2008,371(9613):660667. 临床药师是否推荐“降阶梯”？ 1.价格因素 2.约50 的CD患者始终为轻度病变而不需要激素 或免疫抑制剂治疗，盲目地将To