肠外肠内营养支持应用ppt课件

肠内肠外营养支持 营养支持的概念与定义 u营养支持（nutrition support） 是指经口、肠道或肠 外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括 肠内营养（enteral nutrition, EN）和肠外营养 (parenteral nutrition, PN) u肠内营养（EN，enteral nutrition） 是指经消化道给 予营养素，根据组成不同分为整蛋白型EN和要素型 EN。根据给予EN途径的不同，分为口服和管饲。 u肠外营养（PN，perenteral nutrition）经静脉为无法 经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的 患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及 矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代 谢并维持功能蛋白的功能。 u所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠 外营养 (total parenteral nutrition, TPN)。 临床营养支持的概念临床营养支持的概念( (肠外肠内肠外肠内) ) 临床营养临床营养 肠外营养肠外营养 中心静脉，包括中心静脉，包括PICCPICC 周围静周围静( (ItimaItima 软针软针) ) 肠内营养肠内营养 作用作用 治疗治疗 肠瘘肠瘘 痊愈痊愈 支持支持 减少手术减少手术complicationcomplication 要素型要素型 非要素型非要素型 疾病特异型疾病特异型 组件型组件型 天然饮食天然饮食 途径途径 肠外营养和肠内营养制剂展览肠外营养和肠内营养制剂展览 营养支持作用与目的营养支持作用与目的 如何体现医疗治疗水平的提高？如何体现医疗治疗水平的提高？ 证据：降低死亡率，减少证据：降低死亡率，减少complication, cost, hospital complication, cost, hospital staystay 营养不良者接受营养支持，完善营养物质，可能减营养不良者接受营养支持，完善营养物质，可能减 少医疗费用、可能降低院内感染的发生率；少医疗费用、可能降低院内感染的发生率； “ “短肠患者短肠患者” ”接受营养支持提高生存质量接受营养支持提高生存质量 营养药理性作用营养药理性作用 住院病人的营养不良分布情况（英国）住院病人的营养不良分布情况（英国） 普通内科普通内科46%46%； 呼吸科呼吸科45%45%； 外科外科27%27%； 老年人老年人43%43%。 中国营养风险调查基本一致中国营养风险调查基本一致 营养不良易增加医院内感染营养不良易增加医院内感染 肺炎肺炎 菌血症菌血症 败血症败血症 肠炎肠炎 泌尿系感染泌尿系感染 伤口不愈合伤口不愈合 肠内营养的适应证 u经口摄食不能、不足或禁忌 u胃肠道疾病 包括短肠综合征，胃肠道瘘，炎症性 肠道疾病，胰腺疾病，结肠手术等 u其他：术前或术后营养补充、肝肾功能衰竭、先 天性氨基酸代谢缺陷病等 如果肠道功能正常就应该使用肠道！ 肠内营养禁忌症 u肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） u完全性肠梗阻 u无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤） u高流量的小肠瘘 u有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 蔡威译：临床营养基础，2002，63 肠内营养的原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能 的肠道 -给予途径与配方的完美结合给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道 肠内营养制剂的分类及组成 u要素制剂 水解蛋白；氨基酸为氮源 u非要素制剂 匀浆制剂；整蛋白为氮源(含或不含膳食纤维)； u组件制剂 蛋白质；糖类；脂肪(长/中链脂肪) ；维生素；矿物质 u特殊应用制剂 婴儿；肝功能衰竭；肾功能衰竭；肺疾病；创伤用；先天 性氨基酸代谢缺陷病 肠内营养与普通食物的区别 u中、小分子营养素组成 u化学成分明确 u采用现代制药或食品工程技术配制 u营养全面，搭配合理 u易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收 u无渣或残渣极少，粪便数量显著减少 u不含乳糖，适用于乳糖不耐受者 u对肠道和胰腺外分泌刺激较轻 u可经管饲喂养 肠内营养的优点 u营养因子经门静脉进入肝脏 u 能自控营养的吸收 u 营养素较全面 u促进肠蠕动 u增进门静脉系统的血流 u促进释放胃肠道激素 u改进肠粘膜屏障功能，减少肠道菌群易位 肠内营养的途径 肠内营养 口服 管饲 ONS 特殊膳食 经 胃 经十二指肠 经空肠 鼻胃管 咽造瘘术 食管造瘘术 胃造瘘术 经皮内镜胃造瘘术（PEG） 外科胃造瘘 鼻十二指肠管 经胃造瘘置管 鼻空肠管 经胃造瘘置管 空肠造瘘术 直接造口于皮肤 留置细的造瘘管 有 / 无 内 镜 辅 助 长 期 内 镜 辅 助外科手术 胃管 十二指肠/空肠管 胃造口喂养 胃造口十二 指肠/空肠喂养 空肠造口喂养 肠内营养管道的艺术 需要肠内营养 短期 鼻 饲 管经 皮 导 管 肠内营养投给方法 u间歇性喂养 优点：类似经口喂养 缺点：腹泻、痛性痉挛、倾倒综 合征、胃排空延迟、误吸 u持续性喂养 优点：容易耐受，利于营养吸收 缺点：活动受限 管饲投给方法 v 一次性投给: 注射器一次注入，每日6-8次 v 间歇重力滴注: 肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂养管 相连，每日滴注4-6次 v 连续经泵滴注: 持续1224小时，34日的启动期 肠内营养时常见并发症 1.胃肠道并发症：腹胀、腹泻、恶心、呕吐 2.代谢并发症：水、电解质失衡，维生素缺乏， EAA缺乏，肝酶谱异常 3.置管并发症：鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等；腹 腔感染，内疝肠梗阻等 4.感染并发症：营养液、管道感染与维护，吸入性 肺炎 肠内营养并发症的预防与处理肠内营养并发症的预防与处理 1. 1.饲管最好通过幽门，避免胃潴留。饲管最好通过幽门，避免胃潴留。 2. 2.老年人滴注时，应半卧位，防止误吸致肺部感染。老年人滴注时，应半卧位，防止误吸致肺部感染。 3. 3.选择细又软的喂养管，防止咽部炎症。选择细又软的喂养管，防止咽部炎症。 4 4 喂养管用中喂养管用中/ /完毕后，用温水冲洗，避免饲管堵塞和污染。完毕后，用温水冲洗，避免饲管堵塞和污染。 5. 5. 用输注泵恒速输入，用输注泵恒速输入，容量由少到多、速度由慢到快容量由少到多、速度由慢到快。 6. 6. 用加热器控制合适的温度。用加热器控制合适的温度。 7. 7. 采用收集回灌法：收集肠瘘近端漏出液由瘘远端采用收集回灌法：收集肠瘘近端漏出液由瘘远端24h24h内回灌。内回灌。 经静脉补充的微小分子物质， 称之为：肠外营养或人工胃肠。 肠外营养肠外营养ParenteralParenteral Nutrition (PN) Nutrition (PN) 肠外营养的基本原理 uu肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、 微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴 入或泵入。入或泵入。 uu肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。 肠外营养液配方成分肠外营养液配方成分 1. 脂肪乳 ( 20% MCT/LCT ，30%、20%、10%LCT，橄榄油，鱼油 ) 2. 葡萄糖(50%, 10%, 5%)；其他糖（山梨醇、木糖醇、果糖） 3. AA( 平衡 11.4%,8.5%, 5%,高支链 10%、8%, 肾用4.26%) 4. 电解质（K, Na, Cl） 5. 微量元素（安达美） 6. 复合维生素（水乐维他，维他利匹特） 7. 特殊矿物质（钙，镁，磷） 8. CHO+ AA 9. CHO+ AA + Fa t 10.10.特殊营养素谷胺酰氨、精氨酸、肉毒硷等特殊营养素谷胺酰氨、精氨酸、肉毒硷等 脏器功能正常时基本营养液入量的设计脏器功能正常时基本营养液入量的设计 uu水入量：水入量：40-60ml/kg/d; 40-60ml/kg/d; （FatFat、AAAA、CHOCHO、NSNS） uu热卡：热卡：CV 20-35kcal/kg/dCV 20-35kcal/kg/d， PV 15-20kcal/kg/d;PV 15-20kcal/kg/d; Fat 40%50%Fat 40%50%，CHO 60-50%;CHO 60-50%; uu蛋白质蛋白质 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d uu其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等， 大于一周适量补充谷氨酰胺。大于一周适量补充谷氨酰胺。 vv 特殊：特殊： W-3脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等 上腔上腔 中心静脉中心静脉 下腔下腔 输液途径：输液途径： PICC-PICC-上腔上腔（应为首选输液途径）（应为首选输液途径） 外周静脉外周静脉 输液途径输液途径 肠粘膜营养型肠粘膜营养型-丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺AlanylAlanyl-Glutamine-Glutamine 每每1000ml1000ml含：含：N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺谷氨酰胺200g 200g ( (相当于相当于L-L-丙氨丙氨 酸酸82.0g82.0g，L-L-谷氨酰胺谷氨酰胺134.6g)134.6g)。 渗透压渗透压 :921mosm/L:921mosm/L，pHpH值值 5.46.05.46.0。 1. 1.双肽分解释放出的氨基酸作为营养物质各自储存在身体的相双肽分解释放出的氨基酸作为营养物质各自储存在身体的相 应部位并随机体的需要进行代谢应部位并随机体的需要进行代谢 2. 2. 在体内半衰期为在体内半衰期为2.42.4分钟分钟3.83.8分钟分钟 ( (晚期肾功能不全病人为晚期肾功能不全病人为4.24.2 分钟分钟), ), 血浆清除率为每分钟血浆清除率为每分钟1.62.7 L1.62.7 L。双肽的消失随游离氨基。双肽的消失随游离氨基 酸，在细胞外水解。酸，在细胞外水解。 3. 3.国内外大量研究表明谷氨酰胺能保护粘膜屏障国内外大量研究表明谷氨酰胺能保护粘膜屏障, ,有减少细菌移有减少细菌移 位、调节免疫功能的作用、改善临床结局、降低总医疗费用位、调节免疫功能的作用、改善临床结局、降低总医疗费用 肝、肾、脂功能正常肝、肾、脂功能正常 ， 危重患者应适当补充危重患者应适当补充 要了解所有营养液的规格、剂型等成分。要了解所有营养液的规格、剂型等成分。 操作方便，目的是减少污染。操作方便，目的是减少污染。 不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。 制定配方原则制定配方原则 首选即用型首选即用型PNPN 力太力太( (谷氨酰胺谷氨酰胺) )，克林诺（橄榄油），尤文，克林诺（橄榄油），尤文( (鱼油鱼油) ) X X 单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响，很危险！单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响，很危险！ 病人 AA 这种输液方法危及生命！ X X AA 糖糖 病人病人 这种输液方法危及生命！ X X AA 软包装软包装 糖糖 病人病人 X X 单输脂肪乳剂：并发症多，很危险！单输脂肪乳剂：并发症多，很危险！ FATFAT 病人病人 这种输液方法危及生命！ X X 病人病人 糖糖 FATFAT 这种输液方法危及生命！ X X 软包装软包装 糖糖 病人病人 FATFAT 脂肪乳剂输注过量，很危险！脂肪乳剂输注过量，很危险！ 1. 1. 脂肪超载综合征：发热，急性胃肠溃疡，血小板聚积脂肪超载综合征：发热，急性胃肠溃疡，血小板聚积 ，溶血或自身免疫性贫血。，溶血或自身免疫性贫血。 2. 2. 脂肪廓清障碍：前列腺素增加脂肪廓清障碍：前列腺素增加 肺气体交换障碍，肺肺气体交换障碍，肺 泡泡co2co2排出下降。排出下降。 3. 3. 海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。 这种输液方法危及生命！ X X 脂肪过度超载脂肪过度超载 20%Fat+ 20%Fat20%Fat+ 20%Fat 10%Fat+ 10%Fat10%Fat+ 10%Fat 都是错都是错 病人病人 3030 FATFAT 3030 FATFAT 规范输注方法：“全合一” u20世纪80年代中期开始使用，医生根据患者病情制 定个体配方，由培训后护士（国外是药师）严格按 照（SOP）标准操作规程在层流房间，洁净工作台 无菌条件下配制成“全合一”营养液。在输液泵控制 下均匀输入。 即用型（RTU）二合一 CHOCHO AAAA 即用型（RTU）三合一 CHOCHO AAAA FatFat u营养液均匀，可能对人体利用有帮助； u降低外周静脉炎发生率，避免中心静脉空气栓塞； u减少污染； u便于护理； u减少串输和单输的不良反映； u液体稳定、安全。 All-in-oneAll-in-one的优点的优点 这种输液方法是最好的这种输液方法是最好的 软包装软包装 糖糖 混合所有 营养基质 病人病人 这种输液方法不对这种输液方法不对 X X 病人病人 软包装软包装 糖糖 混合所有 营养基质 蛋白蛋白 串输方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm长连接管 串输，不容易混匀，也会出现单输效果。 脂 肪 乳 葡 萄 糖 氨 基 酸 可接受输注方法 u在同一时间分别用泵控制速度，液体进入静脉 前接三通接头输入。 脂 肪 乳 氨 基 酸 葡 萄 糖 三通接头 可用三个输液泵分别控制三 种液体速度。操作工作量大 ，管理不方便易出现静脉炎 。 按不同的速度同时输入按不同的速度同时输入 用三通接病人静脉 8-12 hr 4-7 hr4-7 hr 3-5 hr3-5 hr 复杂、麻烦复杂、麻烦 要用输液泵要用输液泵 可能有并发症可能有并发症 病人病人 软包装软包装 糖糖 FATFAT AA 层流房间洁净台内配制营养液的