医院狂犬病暴露后处置课件_1

狂犬病暴露后处置 狂犬病病毒的理化特性 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以 及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀 灭 对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3060分钟或 100 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 对干燥、反复冻融有一定抵抗力 狂犬病致病机理 通过神经进入分泌腺体： 在唾液中排出病毒 进入大脑细胞引起全脑炎 在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒 狂犬病致病机理 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓 慢繁殖12周或更长 病毒由外周神经进入中枢神经；每天12100mm速度 转运，到达中枢就不可逆转 病毒从中枢神经向各器官扩散 暴露的定义： 指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓 伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤 暴露后分级 I级暴露：符合以下情况之一者 接触或喂养动物 完好的皮肤被舔 II级暴露：符合以下情况之一者 裸露的皮肤被轻咬 无出血的轻微抓伤或擦伤 提示： 仔细观察暴露处皮肤有无破损 当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼 痛感，则表明伤及真皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时 测试用）； 暴露后分级 III级暴露：符合以下情况之一者 n单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”至少已伤及真皮层和血管，临床 表现为肉眼可见出血。 n破损皮肤被舔 提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损 。 n粘膜被动物体液污染 提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔 及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。 暴露后处置原则 医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危 害及应采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作。 I级暴露 确认病史可靠则不需处置。 “病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中 皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置 。“接触史”不能确认时，建议参照级暴露进行处置 。 暴露后处置原则 II级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。 无明确伤口者可在患者指认的可疑部位进行局部消 毒处理。 级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部 者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议参照III 级暴露处置。 III级暴露 立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接 种狂犬病疫苗。 被狂犬咬伤后是否发病，及时规范 的进行伤口处置、按期全程接种疫苗和正 确使用被动免疫制剂同等重要 伤口处理 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底 清洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理 伤口处理 伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险 伤口处理 无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按 照下述步骤规范处理： 彻底冲 彻底洗 反复交替至少15分钟 伤口处理 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少15分钟 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留 液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗， 做到全面彻底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。 也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染 伤口处理 消毒处理 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理 双氧水应用 伤口处理 如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉 不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代 伤口处理 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否 自行处理过伤口，均应由医务人员按照上 述步骤规范处理 患者拒绝必须签字 冲洗和消毒后伤口处理 伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎， 但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口 深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大 冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合? 伤口较大 面部重伤影响面容时 其它 冲洗和消毒后伤口处理 如何缝合？ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注 射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数 小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口 污染物及分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流 冲洗和消毒后伤口处理 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆 除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂 冲洗和消毒后伤口处理 当伤口较深污染严重者： 应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控 制其它病原微生物感染 双氧水 伤口缝合顺序 先冲洗伤口 清创 应用被动免疫制剂 缝合伤口 注射疫苗 浅表抓伤挠伤处理 无菌纱布覆盖伤口 清洗伤口周围皮肤 清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上 消毒伤口 不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口 伤口表面不需应用其他药物 头部伤口的清创 头部伤口与局部的头发密切相关 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加 压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血 大伤口要缝合止血 面部伤口的清创 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激 性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒 精 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝 合 颈部伤口的清创 要剃去伤口周围头发 注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应 用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里 处理伤口时不能误伤神经 四肢伤口的处理 相对简单 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时 要扩创 注意保护神经、血管、肌腱 肩背部伤口的处理 肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制气胸 眼内伤口处理 不用任何消毒剂 大量生理盐水冲洗 被动免疫制剂可以应用 口腔、外生殖器粘膜处理 大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，避免污染深部粘膜 用碘伏等刺激性小的物品 可用被动免疫制剂 特殊人群的疫苗应用： （1）孕妇 目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇 产生不良影响，也不会影响胎儿。首先，狂犬病疫苗为 灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致 胎儿出现异常；其次，目前国内外开展的研究均未发现 狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。 （2）哺乳期妇女 哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺 乳，不会影响婴儿的正常发育。 （3）新生儿和婴幼儿 新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能 尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要 大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口 ，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。 （4）计划免疫接种期的儿童 正在进行计划免疫接种的儿童可按正常免疫程序 接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗 （包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相 互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其 他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。 III. 接种时限 原则上是越早越好。人狂犬病可有较长的潜伏 期 (一般为2 - 8周，长的可达1年以上，平均约为66.9天 ，多数病例的潜伏期集中于30 - 90天)，暴露者只要未发 病，不管距暴露时间多久仍应尽快接种疫苗，将发生狂犬 病的可能性降至最低。 再次暴露后处置 再次暴露后的伤口处理 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也 不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先 及时彻底地进行伤口处理。 再次暴露后的疫苗接种 一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水 平可维持至少1年。 如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序 完成全程 接种，不需加大剂量。 再次暴露后处置 全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考 产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施 ； 全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗 ； 在13年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程 接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗； 超过3年者应全程接种疫苗。 根据WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如 疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫 低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。 如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全 程免疫。 再次暴露后处置 再次暴露后的被动免疫制剂注射 再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内， 上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注 射被动免疫制剂。 上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口 注射被动免疫制剂。 如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至3年内，不需 再次注射被动免疫制剂。 如再次暴露发生在首针疫苗接种3年后，应按照首次暴 露处置。 IV. 接 种 程 序 （1）接种针次 于第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种狂犬 病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。 接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如未能 全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬 病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。 （2）接种剂量 狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂 量。 （ 3）接种时间 一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、7、14 、28天”的程序进行接种。 0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关 键，所以接种时间必须严格执行。 在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提 前也可接受，后续针次仍按原免疫程序接种。 V. 注射部位 上臂三角肌肌内注射。 如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、 无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射（图1 ）。 由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难 以预测，影响抗狂犬病免疫效果。因此禁止臀部注射。 图1 大腿前外侧肌肉内注射（注意进 针角度） VI. 疫苗接种注意事项 （1）禁忌症 由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露 后疫苗接种无禁忌症。 过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和 剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可 能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免 上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素 、免疫抑制剂和抗疟药。 （2）疫苗接种反应 纯化的细胞培养狂犬病疫苗的安全性值得信 赖，一般无不良反应，极少数人可能出现局部红肿、 硬结以及荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需 做特殊处理。极个别人的反应可能较重，红肿范围较 大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊。 如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏， 可更换另一种疫苗继续原有程序（如第二针及以后针 次发生过敏）或重新开始免疫程序（如第一针发生过 敏）注射。仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治 疗，之后再完成全程疫苗的注射。 注射狂犬疫苗后，个别暴露者会出现食欲减 退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感等 现象，应尽快前往医院就诊。 （3）兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种。 （4）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗， 若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可 接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至 异地注射。 （5）冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用 。 VII. 其它有关问题 在狂犬病暴露预防处置操作指南中多次提 到阅读产品说明书的重要性。 冻干狂犬病疫苗稀释液的使用 各企业产品使用说明书对首剂加倍使用和加强免疫 的描述有差异 在不良反应和注意事项所包含的内容方面有所 不同 为何使用被动免疫制剂？ 狂犬病潜伏期 710才能产生中和抗体 被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局 部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统 被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱 发主动免疫赢得时间 被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防 止狂犬病的发生 被动免疫的原理 在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗体滴度的变化 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护 天 0.5 0,01 0,1 1 10 100 036912 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 GMT (IU/ml) 狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs) 安全期 WHO 血清阳转标准 被动免疫制剂 适用人群 级暴露者 免疫功能低下者的级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯 动物时的级暴露者 如何做皮试？ 抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水 抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml 观察30min 皮试结果判定 阴性：皮丘小于1cm，红晕小于2cm， 同时无其它不适反应 皮试结果判定 阴性反应；先注射0.3ml原液，观察30min 无 反应 可一次性全量注射，但在注射期间应严密观 察 接种者反应，注射后还须观察30min 皮试结果判定 弱阳性 如注射部位出现皮丘大于1cm 红晕大于2cm 特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法 皮试结果判定 强阳性 局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm 伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏 等 建议改用狂犬病免疫球蛋白 如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢 救准备，以防发生过敏性休克 脱敏注射法 将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成 10ml脱敏液，分数次做皮下注射 第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、 脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次 4ml，仍然无反应可缓慢全量注射 每次注射后观察30min 有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救 准备 被动免疫制剂的剂量 人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清40IU/kg 注射方法和要求 1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施 ） 2.开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效 3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须 具备对过敏反应的抢救能力 注射方法和要求 尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围 避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖 注射具体方法 在伤口内滴数滴被动免疫制剂 距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针, 做环形全层注射 注射注意事项 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入 深部组织 进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管 内 注射注意事项 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压 浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺 血 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫 制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位 的深部肌肉 注射注意事项 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反 应，减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射 ，肌肉注射即可 注射注意事项 剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同 侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对 侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大 腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用 注射注意事项 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿）， 按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时， 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到 足够量，再进行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫 制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（ 最多3倍稀释）后再进行浸润注射 注射注意事项 不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使 用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性 质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致 疫苗和被动制剂效价均受到极大影响 注射注意事项 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹 到粘膜上 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗 注射部位的深部肌肉内 不同部位注射方法和要求 头颅 先清创，距伤口0.51cm浸润注射血清 ，深度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸 润注射 视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以 利于止血需要 不同部位注射方法和要求 眼: 伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌注射 耳: 行伤口清创，伤口侵润注射血清， 防止损伤颞浅动脉 鼻: 行伤口清创，伤口局部滴注血清，余 量行患侧斜方肌内浸润注射 颜面口周:伤口周围浸润注射血清,视伤口情况间 隔 2小时后可缝合伤口 不同部位注射方法和要求 颈部 伤口处理后，距伤口0.51cm浸润注射 抗狂犬病血清 防止损伤颈部大血管，神经 不同部位注射方法和要求 胸部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射血清 防止气胸 腹部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病血清 ，尽 量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射 ，余 量行患侧股外侧肌内注射 不同部位注射方法和要求 四肢咬伤 距伤口0.51cm浸润注射血清，尽量将 足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量 行患侧股外侧肌内注射 手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行 以防止因加压浸润过量液体而使血液循环 受损造成缺血 过敏性休克 疫苗、血清均可导致 90%接触后数秒至数分钟内迅速发生 50%因过敏性休克致死的病人均发生在1小时 内 个别可以在1小时后发生 休克为过敏反应的最严重方式 过敏性休克临床表现 呼吸系统: 喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样 分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血 ，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍 表现：声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难， 紫绀 过敏性休克临床表现 心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张导 致血容量相对不足 表现:休克，心动过速，晕厥，严重心跳 骤停 过敏性休克临床表现 皮肤：寻麻疹，搔痒 消化道:腹痛，腹胀，呕吐，腹泻 中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等 眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等 血液系统：DIC等 过敏性休克抢救 立即停用引起过敏的药物 保持呼吸道通畅以防窒息 紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开 药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可 用 抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂 过敏性休克抢救具体步骤 1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器 血供