精品老年抑郁症患者的心理治疗课件

老年抑郁症患者的心理治疗 Dr Andrew MacLean Pagon MD 天津医科大学精神病学教研室 “通常，使我走出困惑的是对话和沟通” Timebends by A. Miller, Octopus, London, 1990 CE. 引言 在老年精神病学和一般心理治疗当中，针对老年人的 心理治疗一直处于一种不被不重视的地位。在全世界， 老年抑郁症病人几乎不被提供任何形式的现代心理治疗 方法。因此，无论是在理论上还是在操作上，针对老年 抑郁症患者的现代心理治疗发展一直非常缓慢。造成这 种情况的原因很多，特别是对老年人歧视和不重视防碍 了这个领域的专业技术和服务的发展（目前这种负性影 响仍然非常普遍），还有关于对老年人疾病可治疗性的 负性认识模式、解释晚年生命心理治疗理论的缺乏和关 于儿童和青年人的心理治疗模式的优势发展等都是制约 老年心理治疗发展的因素。 引言 随着对早期痴呆患者进行评估和治疗的精神卫生服务需 要在老年人当中的增加，精神卫生服务的发展就一直集 中于精神疾病和现代药物治疗的生物学（器质性）方面 ，这也在很大程度上影响了心理治疗的发展。 有希望看到的是，只要我们能改变态度和增加对疾病的认 识，这种情况就会发生变化。 尽管针对老年人的心理治疗并不是很普遍，幸运的是，一 些精神病学家、心理治疗家和专业人员一直在他们的工 作中把心理治疗的方法应用于老年精神疾病患者的治疗 实践当中， 引言 目前现存的对老年人的心理治疗服务以及针对精神 病学家、心理学家、心理治疗师、私人医生的支持和 督导的心理治疗网络的发展情况对老年人心理治疗服 务的发展具有非常积极的促进作用。 引言 治疗实践证明，认知行为疗法(CBT)、人际交互 疗法(IPT)、认知分析治疗(CAT)、心理动力学和系统/ 家庭治疗，对老年人一系列的精神疾病问题都有所帮 助，包括情感障碍、人格障碍和痴呆。 一项大规模的以初级保健为基础的研究中，给患有 抑郁症的老年病人提供心理治疗的选择，有50%的被 试表达愿意选择心理治疗的办法而不是药物治疗 (Untzer et al, 2000 CE)。 引言 越来越多的证据说明，对患有轻度到中度抑郁发 作（mild-to-moderate depressive episodes）的老年人，心 理干预和药物治疗的疗效没有差别(McCusker et al, 1998 CE, Pinquart Untzer et al, 2002 CE). 家庭治疗/系统治疗 n主要用于 n1. 儿童行为问题 n2. 家庭内部冲突 n3. 进食障碍，如神经性厌食症 家庭系统理论 1.家庭治疗基于这样一种观点，家庭一个成员（如被认为 是病人的那个人）的心理病理表现反映的是整个家庭 系统的功能紊乱。 2.因为家庭中所有成员都会引起其它成员的相应反应，所 以真正有病的是整个家庭、而不但但是那个被认为病 人的成员（是循环因果关系而不是线性因果关系）。 家庭治疗/系统治疗的策略 1.甄别两方关系、三角关系和边界： a)两方关系是两个家庭成员形成的子系统（比如“管理系 统”通常包括父母两人） b) 三角关系是两个家庭成员之间形成病态的联盟来对抗 第三的家庭成员 (e.g. 母亲/父亲和女儿/儿子联合对抗 母亲/父亲) c) 边界是两个子系统之间的屏障 (例如：管理子系统和 子女子系统之间的屏障). 它们可能太僵硬（边界太硬 ），或太容易穿透（边界不清晰） 2. 用于家庭/系统治疗的技术 a)鼓励“相互接纳” ：家庭成员确定自己的需求和为满足 这种需求要做的工作的过程。 b)使子系统间的“边界正常化”，降低三角关系的可能性 。 c) “重新解释责备”和鼓励家庭成员重新考虑他们对问题 的责任。 续： 家庭成员交互作用的机制需要仔细研究，治疗室 内有4人以上时，治疗师很难把握住所有的语言和非言 语行为，所以他有一个具有各种角色的治疗小组： 同事通过单向玻璃来观察和指导交互作用，并通过 耳机与治疗师交流指导：语言（比如：问丈夫：“为什 么你的妻子总哭？”）或非言语方式（比如；他转向看 他的妻子）。 这种角互作用可以录像（征得同意），在会谈结束 之前，治疗师退到屏幕后，与他的治疗小组商讨被治 疗家庭心理病理机制的假说，并通过回顾录像的重点 部分来检查这一假说。 续：. 开具“处方”，治疗师向家庭交代处方。 “ 处方”通常是行为的简单术语，可能要在家庭成员间 讨论这些术语。这些内容是建立在家庭成员对各种问 题回答的基础上，同时也允许家庭成员用具体术语定 义问题和定义家庭行为的顺序和循环 续： n他/她做（或说）什么了，使你说他/她是抑郁的？ n他/她说那些时，你是怎么答复的？ n他/她那样做时你做了什么？有帮助吗？ n你父/母亲对你喊的时候你母/父亲是怎么做的？ n这经常发生在家里，还是家外？ n持续多长时间了？ n你试图如何克服这些？ n这对你是一个怎样问题？（抑郁！） n其它人的建议是什么？你的父/母亲怎么说？ 续： n谁第一个看到的抑郁？你的父亲还是母亲？ n你如何看待你姐妹/兄弟和母亲/父亲的关系？ n你的母亲/父亲是如何看到的？姐妹/兄弟呢？ n如果我问她是否她/他感觉好一些，她/他会怎么回答？ n你们三/四个人中，谁最能让她/他高兴起来？ n你希望治疗能为你做什么？你什么时候想改变？ n达到这一目标需要采取的最小步骤是什么？ n谁最希望这种情况发生改变你、你丈夫/妻子还是 你的儿子/女儿？ 续： 治疗师和小组成员可能加入到家庭中与他们会谈， 在家庭成员面前与治疗师讨论需要澄清的要点。 治疗小组成员带上耳机与小组其它成员进行沟通。 在治疗半小时结束后，治疗小组的其它成员加入治疗 中，讨论他们观察到的内容和情况（反映）。 然后家庭成员观察治疗小组的观察结果，最好家庭 与治疗小组就下次治疗会谈时家庭需要做的工作达成 一致意见。 整个治疗小组加入到家庭中（通常是应家庭要求） ，会谈可采取上述任何一种形式，例如：适应改变。 合作的治疗师加入家庭，或在诊所或在家中，对家 庭沟通技术进行干预，比如那些精神分裂症患者。 通常很快就会发生变化，比如需要6-12次会谈，或 这只有一次。 续： 很少有专门针对严重抑郁家庭干预的研究。 但是，家庭治疗已成功用于老年人、包括那些有抑 郁的老年人，但没有关于疗效的对照资料发表。 私人开业治疗师应该 涉及到家庭治疗，特别是在 处理那些出院以后的病人的家庭，很可能这些家庭需 要治疗师就疾病的知识和治疗方面的信息作出解释或 一定的健康教育 续： 虽然将家庭/系统治疗用于老年人的证据很少，但 治疗模型是在家庭和社会系统背景下看待个体具有广 泛应用范围。系统治疗方法可能尤其有助于沟通和处 理有痴呆病人的家庭，以及揭示那些强化老年人躯体 功能失调和病人角色行为的因素。系统治疗方法可逐 步用于一次性治疗评估和建立家庭治疗模式后的多次 正式治疗会谈。 续： 家庭/系统治疗方法认识到，索引病人表现的症状 可能是病人周围多个家庭人际关系动力功能的紊乱所 导致的。通过应用技巧如循环提问（比如“你如何认为 X那样的说法？”），积极意义（比如“你的家庭关系亲 密有时是因为你你考虑得太多”），反常干预（比如“ 所以看起来你已经解决了所有问题，不再需要我们的 帮助了”），重新构建（如“看起来X精神不振是为了整 个家庭”）和解释共同家谱，治疗可能会让家庭发生积 极的改变。学会系统治疗中的专业技术是那些为老年 精神病患者服务的医生十分有益的心理咨询工具，因 为他们清楚家庭动力关系的障碍经常被老年精神疾病 所掩盖。 哪些人适合什么样的方法 最近一些文献综述认为只有认知行为治疗 (CBT)的 使用得到了绝对多数人的认可(Holmes, 2002 CE)，但 与此相反，指导大纲事实上已指出，有一些证据证明 其他的方法如行为治疗、问题解决疗法、小组治疗、 以及婚姻和家庭/系统干预在治疗抑郁方面的有效性。 他们还认为，认知行为治疗(CBT)方法可能比其他短期 疗法更加有效。然而，应该注意到大多数直接比较不 同类型治疗方法的研究并没有发现有显著的差异。这 篇综述还发现很少有研究考虑到所提供服务的花费 疗效的关系。 续： 心理疗法的选择很大程度上依赖于能不能得到这 样的服务，但这也常常是极度不足的，因为心理治疗 仍然被看作对老人是无关紧要或无效的。可是在一个 理想的世界里，有一系列的心理治疗方法可以利用。 考虑到有些疗法比其他方法需要更可观的时间和资源 ，下面列出了哪些方法最适合什么人的一个指导。 “不复杂”的抑郁性疾病 无论联合或不联合药物治疗，我们首选认知行 为治疗 (CBT) 或人际交互治疗 (IPT)。对于复发抑郁， 两个疗法都能有预防复发的疗效。人际治疗(IPT)对于 目前有明显人际关系紧张的患者可能更适合，而认知 行为治疗(CBT)可能更适合有较多歪曲认知思想的患者 。认知行为治疗(CBT)同样是有明显焦虑、恐怖症状并 伴有回避行为患者的首选心理治疗的方法。 抑郁疾病和边缘型或自恋型人格特质 以前存在的边缘型或自恋型人格特质并患有抑郁疾 病的患者通常在儿童期或成年生活早期有心理创伤性 经验史，并处于高度功能紊乱的人际关系中或处于失 去亲密人际关系之后的相对孤立之中。认知分析治疗 (CAT) 或心理动力学治疗是可以选择的疗法。 系统功能紊乱家庭中的抑郁病人 老年抑郁病人经常陷入“高情感表达”家庭 或系统关系中而使问题变得复杂。如果至少系 统中的一部分资源能被利用，系统（家庭）治 疗是必要的。 心理治疗师日记摘录 我们这里的心理治疗师属于人际交互心理治疗学 派(IPP)，之所以选择它是因为提供了一个内部一致性 很好的方法，而且该方法已被有相当完善的对照疗效 研究所证实。在研究中，评估了单用人际交互心理治 疗(IPP) 、联合使用盐酸阿米替林 (Elavil, Amitid, Amitril, Endep) 、最小剂量安慰剂加心理治疗。 心理治疗师日记摘录1：治疗目标 概述: 我的病人布朗先生是个以前身体很好的68岁的农 场主，有一个儿子。他的妻子长期患病左腿截肢，于 一年前去世。他非常悲伤，不管外界情况怎样，总是 情绪低落、抑郁。他为自己在妻子疾病晚期时的照料 感到内疚。他觉得自己是儿子的负担，限制自己和外 部世界的接触，因为他觉得人们不喜欢他。他有点想 自杀，这就是为什么他被全科医师转介到我这里来的 原因。这个医生开始给他进行适当剂量的盐酸阿米替 林(Elavil, Amitid, Amitril, Endep)治疗。他符合ICD-10 重性抑郁的主要标准。 续： “布朗先生，谢谢你告诉我这么多有关你的想法和感 受的细节。在我们12次会谈的第一次，我想鼓励你谈 一谈你的妻子，虽然在这个时候谈也许是痛苦的”。 我的第一个目标是帮助患者克服与他妻子的死有关的 内疚。 . 如果病程很长又很痛苦，他希望妻子死，我不会感到 奇怪。或许在他觉得可以告诉我这些之前需要几次会 谈。 “当你最后一次将妻子送进病房，知道她不可能再次回 家的时候，你想到了什么？” 续： 在这样的情况下，你能为她做些什么呢？ 我第二个目标是让他相信并灌输希望感。 “在失去对你来说如此重要的东西后很难继续前进的一 个原因是难以面对这个丧失，伴随这个丧失让你自己 感到所有的痛苦。今天你已经开始让自己感受这些事 情。这非常好。随着时间的推移，这会变得更容易。 我相信我们能一起克服这个抑郁。你现在感到痛苦的 抑郁，但不是你将永远感到抑郁。你将会更好的”。 心理治疗师日记摘录2：其他人 看来布朗先生不愿谈论他的妻子，所以我们将会 谈的前半次花在了谈论他的儿子以及他是怎样应对他 母亲的死亡上，来寻找他是否能和儿子谈论他的丧失 。我们观察他在过去的几年中和家庭和朋友之间的重 要关系。 在会谈的后半部分，我提起了他不愿意谈论他的 妻子。他承认这样做很痛苦。他承认在内心深处某个 地方感到有点高兴，因为庆幸死去的不是他自己。那 些感觉让他感到不好和内疚。而后他提出他妻子在最 后数月里烦人的事情，如:她变得精神错乱，不认识其 他得人，还经常发脾气骂人。 续. 我让他谈论了一阵子这些事情，同时尽可能观察 他怎样如何重新建立社会生活的。他觉得抑郁使得他 成为他当地酒馆中没有吸引力的顾客，人们会忽视他 。我和他对质这些看法，温和地告诉他如果他不试着 去酒馆，他怎么能知道人们会那样对待他？ 我们谈论了他在周末为所喜欢的慈善社团做一些志 愿工作的可能性。他说他的左腿已经变得有点走路不 便了，他的医生已经作了X线检查寻找原因。 续 我通过看他的药瓶（我让他带来的）上的片数来 核对布朗先生和他的通科医生对于他应该接受多大剂 量阿密替林的看法是否一致。而且我们讨论了如果副 反应能接受的话（他认可口干和轻度视力模糊都不是 非常严重），按足剂量服用药物的要求。他对这些药 没有起到足够的作用不感到吃惊，因为他的通科医生 已经告诉他需要几周的时间才能发挥作用。 我强调了在整个治疗中我期待着对他的想法和感受 有坦率的讨论，这样他会感到很自然地涉及到主题， 这会对他有很大的影响。 心理治疗师日记摘录 35：开始改变 会谈3: 布朗先生报告说他开始走上积极的生活。他加入了 一个俱乐部并且自己去酒馆，在那他和一个老熟人进 行了短暂的交谈。他谈论了很多有关他的妻子，性格 不好的妻子限制了他的生活几十年，现在从她加给他 的限制中终于摆脱出来, 但这又让他感到内疚。每当他 做了妻子不同意的事情,例如晚上开车的时候，这种内 疚会加强。 续. 我鼓励他谈他每天的生活方式。他叙说他是怎 样地仍然象他妻子活着的时候一样行事，小心离开卧 室中双人床“她”的那一侧，离开房子就像觉得她还在 隔壁房间。他承认他还不时听到妻子叫他的声音，他 需要确认这个幻觉不是他“变疯”的征兆。 他诉说了他怎样逐渐意识到是只有他自己，而不是 他妻子才能够限制他自己,还是允许自己按他喜欢的方 式行事。他被妻子的死带给他的自由程度吓住了，他 不清楚怎样去享受这个新的自由。 会谈 4: 他瘸着来的，解释说他的医生得到检查结果，他去 看了神经科医生，没有找到腿疾的原因。 他诉说他的 腿疾限制了他的社交生活计划，说话的时候面带微笑 ，他似乎不在乎这点。这和癔症反应有什么不同？我 感到困惑，我还记得他对妻子截肢的描述。或许他还 没有准备社会化，他的腿疾正好用来让他违背自己要 重建与老朋友之间关系的许诺。对于癔症反应他的岁 数大了点(如果这是他第一次的话)。我们象以前一样去 解开这个盖，回忆她妻子的死以及他的反应。我遗漏 了几个关于他曾经当话务员的从军经历，他告诉我他 不得不离开前线是因为失声了。 这次会谈看来象以前一样在同一个地方绕弯。我认 为这或许是他想引出什么东西，但如果是这样，至今 还没有什么迹象。 会谈 5: 他开始谈他已经好多了，并且说他担心他在浪费 我的时间。他开始告诉他怎样开始学习生活的规则。 我建议会谈不需要仅限于关注他的症状，尤其是这些 已经在改善。我们也应该关注学习按照新的方式生活 的经验。他很高兴地接受了建议，开始谈论创造新生 活的计划。 心理治疗师日记摘录 68：新发现 会谈 6: 布朗先生描述了持续疯狂的感觉，好像在某些可怕的事情发 生以前要做好每件事。他已经作了很多很多社会化的事情，准备 在一个周末和一个朋友一起度假，这时候他的儿子照料农场。这 是第一个不和妻子一起过的假日。这些疯狂的感觉是什么意思？ 他将这些和害怕自己的死联系在一起，这种害怕是在他新生活开 始看到前途的时候的对自己的惩罚。他谈论了他对没有给妻子墓 准备墓碑的感觉，感觉在他开始自己享受的时候,他不能让妻子在 一个陌生地方孤独的呆着 。 续： 在这次会谈中，我鼓励他谈出新的生活计划。 我也在留心导致他关心自己死亡这一不切实际的假设 、自我惩罚的需要、和妻子在他新生活中的位置等问 题引起的心理痛苦。我让患者完全自己提出这些话题 。而不是我自己来告诉他这些话题。如同此前的会谈 ，我利用机会反驳这些认知中任何错误的逻辑。 我们的和谐关系在稳步发展，但在我们的对话中， 焦虑的气氛也不少。除了他谈起腿疾以外，他从没有 完全放松过。 会谈7: 他来的时候自信情绪更足了，已经和一个最近寡居 仍然非常抑郁的妇女有了很多次的聊天。他告诉哪个 女人，他意识到自己已经改善了多少。这种内省给他 一种重生的感觉，同时他再次怀疑自己活动的能力（ 在他的腿疾的范围内）似乎是在补偿失去的时间。他 开始在晚上上航行课，这些进展顺利。他对这个主题 很感兴趣，认识了新的人。 会谈 8: 我们在老地方回顾他妻子的死以及他的感受。在我 觉得这得不到更多信息之前，我结束了回顾。正如他 所说的，他对自己为什么有内疚感有了进一步的深入 发现。在妻子最后一次住院的前一个晚上，她已经精 神错乱，指责他有了秘密的情人。他为此大发脾气， 自己的手绕着她的脖子想掐死她。当她咕哝着脸变蓝 了才住手。在他发掘出这个信息以后，先前会谈中出 现的紧张消失了。他结束会谈离开的时候腿也好了。 心理治疗师日记摘录 9-12: 结束治疗 我决定选择恰当的时间来结束治疗：“今天之后只有3 次会谈了，我想这是好机会来讨论你觉得你有了多大 的提高” 早点公开决定结束的优点是能确定明确的目标。如 果布朗先生因为没有准备好接受治疗结束而可能复发 的话，还有一两次会谈的时间，有处理复发的机会。 他表示愿意在进行完最后三次治疗以后就结束。我仔 细研究了他对此的反应，给了他一个机会来诉说他是 如何地失望和感到被我抛弃，如果他愿意的话。 续： 他接着讲述了他的航行课的一些细节。 他做得很好，有时是班上第一个能接近正确答 案的人。他叙述了起初是不愿意在班上结交朋 友：“他们都看起来很老！” 他说他现在能够接 受他自己也在变老的现实。他和一个有艘小船 的同学一起在沿海水面实践自己航行技能的积 极计划。 会谈 10: 布朗先生跑了好几个地区，他相信自己已经有 了显著的进步：他能知道怎样自己生活而无需给妻子 留“位子”，以及能如何享受事情而不自责，甚至有时 短暂地忘掉妻子(不是我一定要为很小的成功感到高兴 ，我们一定要认识到:影响我们的不仅仅是我们对事件 的反应,更重要得是我们对事件大看法和情绪)。看来他 对自己建立的新生活非常满意。他有信心能继续改善 。他想早点结束这次会谈，我们都同意了。但有点失 望的是，他没有接着说即使真的复发，也知道怎样处 理，并不意味是世界的末日。 会谈 11: 他讨论了他对治疗的态度，叙述了起初他很焦虑 和怀疑，而后，当他开始改善时，他想他会为好得太 快而感到内疚。但他没有感到内疚，而是感到高兴。 我们谈论了抑郁，就象是过去的某些事情，回忆了他 情绪的改善，以及自己日益增加的舒适感，他与儿子 关系的改善，他的丰富多彩的活动以及他新的朋友。 会谈 12: 没有提出新的内容。也许预后良好的迹象说明这 确实是恰当的结束治疗的时间。我们再次回忆了布朗 先生的进步，并且安排了他应该去看他得通科医生去 维持和调整他的药物治疗。他对我表示感谢，而后分 开。 结论 ： 新时代的精神病学/心理治疗是一门模糊学科，理 论多样，新知识不断修正旧知识。在精神病学和心理 治疗领域，仍有不断增加的当前“令人兴奋”的争论， 特别是在发达国家的精神病学家/心理治疗师以及其他 心理卫生治疗师/工作者之中更明显。 续： 关于抑郁的共同问题或许包括 ： 1)是否严重抑郁(包括老年人)也适合单独使用心理治疗， 而不需要联合现代药物治疗？ 2)是否在现代药物治疗上加特定的心理治疗更有效是通行 的，或是只在特定情形下有效？ 续： 此外，许多问题导致难以测定非药 物干预的有效性。首先是在“严重”群体 中检验有效性的研究采用不同标准或分 类来将他们与那些更轻微的案例区分开 。定义为严重的小组包括住院患者、那 些得分在评定量表的设定值之上的患者 以及符合内源性或素质性抑郁亚型标准 的患者。 续： 第二个问题是许多可能的干预，如住院或 护理监护，难以用控制对照的方式进行研究。 第三个问题是某些最重要的结局测量如自杀 非常罕见。这指出了大型研究之外，难以区别 出不同的处理。 另一方面，一系列的心理治疗能有效处理 老年精神卫生问题已经被控制实验和大量的临 床经验以及文献中的个案材料所证实。 续： 不幸的是，包括老年人的大型对照控制研究 获得资助的前景不乐观。如果某个特定的心理 治疗对年轻人有效，那么似乎没有理由将老人 从受益者中排除出去。个别临床医生率先得到 心理治疗的经验和指导，并将此作为他们职业 工作的核心部分，只不过是在抵抗老年精神病 学日益变为基本是“大脑专业”的过程。 续： 现在强制规定精神科专业受训者要 获得一系列心理治疗方法的经验。进行 针对老人心理服务的专业训练，获得注 册老年精神病学专业医师资格无疑是为 老年精神病学家积极准备了为他们的病 人/咨客所必要的技能。 没有什么能比让学生或“将来的精神 病学家/心理治疗师”或刚培训的精神病学 家/心理治疗师接受刻板的或教条的诊断 观点或处理/心理治疗更糟糕的事情，即 使这些是自由引用自新的教科书。 续： 在个体病人中，精神疾病和他/她的人格的交互作 用这常受到许多不同因素的影响在许多方面 都是独特的。 每个病人都会表现出新的和让人兴奋的挑战，这不 过是符合精神病学家/心理治疗师的灵活反应形式。 许多学习精神病学/心理治疗的学生或者“将来的精 神病学家/心理治疗师”或刚结束培训的精神病学家/心 理治疗师会受到一种被描述为“一级综合征”的疾病的 折磨。不可救药地将自己困在一个特定的诊断或治疗/ 心理治疗模式中是其特点，因为特定的症候经常被提 及。 续： 精神病的诊断经常是和时间有关，在临床实践中，人们常 常发现一个诊断不仅在一个时期内变化，而且会随着特定的 会谈精神病学家/心理治疗师而变化。 虽然诊断对于指导精神病学家/心理治疗师熟悉病人当然是 重要的，重点应该放在系统说明上。 这也包括在总结了有关种族、文化、语言、宗教/信仰、遗 传、素质、社会、经济以及人格之间的相互作用后，尝试做 出诊断。 处理/心理治疗的方法应该是多层次的和多方位的，就象 传统/保守的观念不仅是不道德的，也是不切实际的。 有时，时间的推移似乎保证了患者逐渐与症状良好共存， 以能够印象相对正常的生活。 续： 作为精神病学家/心理治疗师 ，我们必须保证心理学维度不能 在继续处于器质性/生物学维度 和其他维度之后了。 5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- 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