细菌性角膜炎的诊断与治疗课件

细菌性角膜炎的诊断与治疗 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 邓世靖 孙旭光 感染性角膜病仍是发展中国家主要 致盲眼病之一 我国第二位致盲性眼病 可预防和治疗 前 言 细菌性角膜炎流行病学 角膜溃疡最常见的病因 发病率：尚不确切了解 - 美国北部：2/100,000 - 全球每年有100,000患者 - 发展中国家角膜盲的首要原因 角膜外伤 角膜接触镜 以往角结膜疾病 角膜手术 局部及全身感染（睑缘炎、结膜炎、泪囊炎） 危险因素 细菌感染病理机理定植、侵袭与毒力 定植 粘附素：上皮特异性亲和 菌毛：粘附（大肠杆菌，淋球菌） 粘多糖：粘附 膜磷壁酸：受体结合（甲链） 细菌感染病理机理 侵袭-病原体侵入机体并在体内扩散的能力 细菌的数量：正比 侵入部位与定位：特定部位或细胞 侵袭酶：胶原酶、透明质酸酶、卵磷脂酶及链激酶等 抗吞噬：胞壁成分、荚膜、类荚膜 宿主细胞侵入性 ：结核、奈瑟淋球 大肠菌群及检验 n大肠菌群并非细菌学分类命名，而是卫生细菌领域的用语，它不代表某一个 或某一属细菌，而指的是具有某些特性的一组与粪便污染有关的细菌，这些 细菌在生化及血清学方面并非完全一致，其定义为：需氧及兼性厌氧、在 37能分解乳糖产酸产气的革兰氏阴性无芽胞杆菌。一般认为该菌群细菌 可包括大肠埃希氏菌、柠檬酸杆菌、产气克雷白氏菌和阴沟肠杆菌等。 n 大肠菌群分布较广，在温血动物粪便和自然界广泛存在。调查研究表明 ，大肠菌群细菌多存在于温血动物粪便、人类经常活动的场所以及有粪便污 染的地方，人、畜粪便对外界环境的污染是大肠菌群在自然界存在的主要原 因。粪便中多以典型大肠杆菌为主，而外界环境中则以大肠菌群其他型别较 多。 n 大肠菌群检验方法 n由于大肠菌群指的是具有某些特性的一 组与粪便污染有关的细菌，即：需氧及 兼性厌氧、在37能分解乳糖产酸产气 的革兰氏阴性无芽胞杆菌。因此大肠菌 群的检测一般都是按照它的定义进行。 n 目前国内采用的进出口食品大肠菌 群检测方法主要有国家标准和原国家商 检局制订的行业标准。两个标准方法在 检测程序上略有不同。 细菌感染病理机理 毒力-毒素与毒力因子 外毒素分泌到胞外的毒性蛋白 种类：细胞毒素、神经毒素、肠毒素等 内毒素革兰氏阴性菌胞壁结构 组成：特异性多糖+核心多糖+脂类A 毒力因子具有穿透力、溶组织力、IgA蛋白酶等 细菌性角膜炎常见致病菌 假单孢菌属 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎球菌 绿脓杆菌性角膜炎 致病菌特征： 自然界广泛分布 G-杆菌 抵抗力较强 可形成医源性感染 分泌绿脓菌素及荧光素 绿脓杆菌性角膜炎 致病因子： 侵袭力弱，毒性强 内毒素（菌细胞壁脂多糖） 外毒素 弹性蛋白酶 蛋白水解酶 细胞溶解素 绿脓杆菌性角膜炎 角膜溃疡特征： 严重急性化脓性角膜炎 发病急（624小时） 进展快12天可波及全角膜 迅速形成基质脓疡 基质黄绿色凝固性坏死 粘脓性分泌物 前房反应重 可波及巩膜 绿脓杆菌性角膜炎 金黄色葡萄球菌 病原菌的特征： 菌体呈球形，直径约1微米 葡萄串状排列 革兰氏染色阳性 不形成芽胞 金黄色葡萄球菌 致病因子： 感染扩散的因子：透明质酸酶 纤维蛋白溶解酶 脱氧核酸酶 毒性因子：血浆凝固酶 蛋白酶-A -毒素等 溶血毒素 金黄色葡萄球菌性角膜炎 角膜溃疡特征： 圆形或卵圆形局限性溃疡 边界清楚，进展较缓慢 灰白色或奶白色 前房反应较轻 金黄色葡萄球菌性角膜炎 表皮葡萄球菌性角膜炎 致病菌特征： G+球菌 属弱毒菌，条件致病 可形成生物膜，黏附形成菌斑 正常结膜囊最常见的细菌 眼科感染的重要条件致病菌 表皮葡萄球菌性角膜炎 致病因子： 蛋白酶-A 杀白细胞素 链激酶等 表皮葡萄球菌性角膜炎 角膜溃疡特征： 条件致病（糖尿病、长期激素、术后） 进展缓慢 临床症状轻：呈不规则形状 面积小 溃疡较浅表 表皮葡萄球菌性角膜炎 肺炎球菌性角膜炎 致病菌特征： 呼吸道常在菌 小儿及老年易感 菌体0.5-1.2um，G+ 双球形排列，有荚膜 致病因子： 荚膜（逃避中性粒白细胞的吞噬） 溶白细胞素 溶血毒素 IgA分解酶 肺炎球菌性角膜炎 肺炎球菌性角膜炎 角膜溃疡特征：（匐行性角膜溃疡） 起病急 局灶脓性角膜浸润开始 迅速向周围和深部发展 边缘匍行性 坏死穿孔 常有角膜内皮斑和前房积脓 感染有增多的趋势 肺炎球菌性角膜炎 奈瑟淋球菌角膜炎 致病菌特征 性病病原体之一（新生儿脓漏眼） G-球菌，凹面相对成双排列 1.60.6-0.8微米大小，细胞内生长 抵抗力弱 致病性强，正常上皮可侵入 奈瑟淋球菌角膜炎 致病因子： 菌毛 外膜蛋白 蛋白水解酶 奈瑟淋球菌角膜炎 临床特征 超急性化脓性（6小时3天） 发病极为迅速（浸润-脓漏） 大量脓性分泌物 眼睑严重水肿，耳前淋巴结肿大， 角膜缘区的浸润（2035%） 角膜环行脓疡 角膜穿孔 奈瑟淋球菌感染 诊 断 临床+实验室检查 诊 断 刮片染色-微生物与细胞学检查 培养-需氧与厌氧培养及药敏 组织活检 免疫学检查 治 疗 原 则 寻找和除去病因 控制感染（局部为主） 减少角膜组织破坏 减少瘢痕和新生血管形成 眼科首选抗生素 首选药物： 急性感染： - 环，氧，诺为首选。 - 怀疑绿脓杆菌+托布或头孢他定 慢性感染： - 氯霉素