结肠癌护理教学查房课件

护理教学查房 肿瘤内科三病区 护理教学查房 日期：2011年7月28日 时间：中午12：30 主持人：王彩霞 参加人员：全体护士 病人：13床徐xx男 47岁 汉族 结肠 癌 术后1年 病史简介 患者：徐某 男性 47岁 民族：汉 学历：本科 婚姻状况：已婚 入院诊断：结肠癌术后1年 首次入院时间：2011-6-27 现病史 2011年6月出现腹泻，诊断为放射性肠炎，约 8-10次/日，为稀水样便，伴脐周阵发性疼痛 ，无便血，后逐渐加重，2011年5月底出现腹 水。 患者目前精神状态良好，体力情况良好，食欲 食量较差，睡眠情况一般，体重明显减轻，3 年减轻25公斤，重度腹泻，小便正常。为进一 步检查及治疗入院。 现病史 一般情况：意识清楚,自动体位。 体温：36.3，脉搏：78次/分， 呼吸：18次/分,血压：100/70mmHg。 体表面积：1.81m2 KPS评分： 90分。 专科检查 腹蛙腹，下腹可见一纵向长约20厘米的手 术疤痕，和一斜行长约10厘米手术疤痕， 均愈合良好，无腹壁静脉曲张，腹部柔软 ，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肠鸣音 亢进，8次/分。 肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征 阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。 辅助检查异常结果 PET/CT：直肠癌术后；腹水；腹腔内多发异 常高代谢灶（肝脏膈面下、中下腹肠道外、腹 膜后），不除外腹内多发转移；肝右下叶低密 度区，考虑为肝外转移侵袭所致可能性大。 脂肪肝；肝内多发低密度区，良性改变可能性 大；右上颌窦慢性、炎性改变；双肺小结节， 建议定期随访；胃底部局灶性浓聚，建议进一 步检查或定期随访。 主要治疗原则及具体措施 2010年6月28日行第1周期化疗，具体用药： 伊立替康300mg+氟尿嘧啶500mg（静推） d1+氟尿嘧啶3250mg（CIV）46h。化疗反 应可 2010年7月13日至2010年10月11日行第2 8周期化疗，改为爱必妥联合FOLFIRI方案 。2010年11月开始行放疗，具体方案为： 6MvX线全盆腔前后对穿Dt50Gy/25f/35d， 盆腔转移灶Dt66Gy/33f/52d。 护理诊断及护理措施 恐惧/焦虑：与癌症威胁、个人意志及生活环境等因 素有关 。应加强患者对病区的了解以及自身对疾病的 认识，亲人给予恰当的关怀与支持，护理人员给予心 理护理，使患者正确对待疾病。 营养失调：低于机体需要量 ：与疾病本身有关，腹 水渗出、腹泻有关。通知医生及时补液，适量喝水， 机体需要相当量的碳水化合物、蛋白质、电解质及微 量元素以维持新陈代谢。 护理诊断及护理措施 大便失禁：与结肠癌肿瘤、肠鸣音亢进、放射性肠炎或 药物副作用有关。避免少食刺激性食物（过冷的、纤维过 多的食物）腹泻次数减少后逐渐增加半流和固体食物。维 持体液和电解质平衡，尽量增加口服液体量以避免脱水， 维持一定的尿量，鼓励饮用含钾、钠丰富的果汁。 自我形象紊乱：与放射性肠炎、大便失禁有关。建立一 个信任的护患关系，鼓励病人对他自己的健康问题、处理 、预后提出问题，并澄清一些误解，提供隐私和安全环境 ，勤换衣物，保持良好的自我形象。 护理诊断及护理措施 活动无耐力：与腹泻后大量钾离子丢失、水电解质紊 乱有关。通知医生及时补液，保持水电解质平衡，指导 活动要循序渐进，避免劳累。 睡眠型态紊乱：与腹胀、腹痛、大便失禁有关。 积 极治疗处理好腹泻，消除环境中影响睡眠的因素。限制 白天睡眠时间，最多不超过1小时，提供舒适的诱导睡 眠方法，做好晚间护理，使用一些辅助措施：如睡前点 心（避免有刺激性的和高纤维素的食品）阅读材料，背 部按摩，轻松的音乐或录音故事，放松深呼吸练习。 什么是放射性肠炎? 放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性 肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。并 可累及小肠、结肠和直肠。在早期肠粘 膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿 胀、闭塞，引起肠壁缺血，粘膜糜烂。 晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔 ，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。 （一）发病原因 一般认为，短波长和高频率的X线或射 线照射使吸收射线的组织产生离子化， 后者产生带电荷的分子或原子，进而引 起活细胞的损伤。放射性肠道损伤，尤 其是结肠和直肠损伤，是严重的并发症 。 （二）发病机制 1.照射剂量与治疗间隔时间 ：同一部位接受的 剂量越大以及每次放疗之间的间隔时间越短， 健康细胞遭受的损伤就越重，修复的可能性也 就越小。 2.照射范围 ：在同等剂量下，照射范围愈小， 发生放射性肠炎的可能性愈少。 3.照射机会与效应的增加 ：在临床上，有些因 素通过增加正常组织的受照射机会，或者通过 增加放射线的效应，可使产生放射性损伤的可 能性增加。 （三）放射性肠炎对肠壁损伤的 分期 放射线对肠壁的损伤作用有直接和间接 两种方式。 在组织病理学上可分为3个时期 （1）急性期：发生在放疗后早期 （2）亚急性期：发生在放疗后212个 月 （3）慢性期 ：发生在12个月以后 (1)急性期损伤 放射线通过引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍导 致的肠壁损伤，在肠黏膜基底部的隐窝细胞和 黏膜上皮细胞表现最为明显 。当其脱落速度超 过隐窝细胞产生的速度，脱落的上皮细胞不能 够被有效的补充，就会出现肠黏膜腐脱 ，溃疡 、水肿，甚至岀血。 急性期的变化易引起自限性临床症状，例如腹 痛、黏液性腹泻、里急后重等。在放疗开始后 34周达到高峰，然后逐渐消退。 (2)亚急性期损伤 肠黏膜已再生，并有不同程度的愈合。 位于纤维结缔组织之上的黏膜因闭塞性 动、静脉炎和微血管功能不全，出现斑 片状缺血而产生溃疡，并在血管内膜下 可见到较大的泡沫细胞 ，黏膜下层因缺 血性纤维化而增厚，并常出现大的巨怪 形状的成纤维细胞。 (3)慢性期损伤 具有隐匿性和进行性 。由小动脉炎和胶原蛋白 沉积和纤维化引起。肠壁终末血管的减少导致 肠壁血供的减少和肠壁缺血，出现黏膜萎缩和 黏膜毛细血管扩张。毛细血管扩张使管壁薄弱 ，从而引发肠道慢性出血。随着血管炎的加重 ，发生肠壁的坏死、溃疡和穿孔。其中溃疡最 为常见，其愈合和修复可导致肠壁纤维化和瘢 痕形成，引起肠腔狭窄和肠梗阻，也可形成内 瘘或外瘘。后期也可出现放射线诱发的癌肿。 放射性肠炎的症状 1.早期症状 ： 胃肠道反应的症状有恶心、呕吐、腹痛、腹 泻等 ， 出血时间较长的病人常合并贫血， 部分伴有低热，里急后重和直肠部位疼痛 2.后期症状 ： 大部分病人伴有小肠的炎症。临床表现有慢 性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部 疼痛和里急后重等， 偶因肠道狭窄而便秘，部分表现为大便失禁 。 可引发溃疡，肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎 预防 早期减少射线照射次数和时间 除谷胶乳蛋白乳糖的要素饮食可缓解病人的症 状，增加体重，提高病人对放射的耐受性。 避免致死性或严重的过量的辐射惟一的有效办 法是严格执行防护措施，严禁超越最大允许量 。另外，采取小剂量多次照射的办法，可能减 少放射性肠炎的发生。 有放射性直肠炎表现者应暂停放疗并行其他治 疗。 放射性肠炎治疗注意事项 急性期应卧床休息 饮食应限制纤维素摄入，避免进食麸质、牛 奶及乳糖 严重腹泻、吸收不良和明显消瘦者，可予以 静脉高营养疗法。严重贫血者可输血 由小肠感染引起的吸收不良，可口服抗生素 肠狭窄、梗阻、穿孔、瘘管等病变，经治疗 无效者，需及时手术治疗 放射性肠炎的饮食 一般治疗：急性期应卧床休息。饮食以无刺激 、易消化、营养丰富、多次少餐为原则。限制 纤维素摄入。腹泻严重者可采用静脉高营养疗 法。 多吃以下蔬菜，如大白菜、揶菜、土豆、白 花菜、西兰花、香菇等 吃东西时要做到细嚼慢咽 ，温度适宜 少吃多餐，不吃寒凉的食物 适当吃一些维生素C 放射性肠炎的禁忌 切忌吃过硬 、过