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脊柱关节： 压疮概念的进展 压疮的分期 压疮的发生与危害 压疮的风险评估与预防 湿性伤口愈合理论 v 压疮压疮：是身体局部组织长组织长期受压压，血液循环环 障碍，局部组织组织持续续缺血、缺氧， 营营养缺乏， 致使皮肤失去正常功能，而引起的组织组织破损损和坏 死。压疮压疮最早称为为褥疮疮。 v2007年美国国家压疮协压疮协会（NPUAP) 将压疮压疮 定义义更新为为：压疮压疮是皮肤或皮下组织组织由于压压力、 剪切力或/和摩擦力而导导致的皮肤、肌肉和皮下 组织组织的局限性损伤损伤，常发发生于骨隆突处处。 压疮的发生率 v住院老年人，发生率为10%-25% v急救医院，发生率为9.2% v一般医院发生率为3%-14% v患者未入院而在家中治疗，发生率为50% v在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至 少有一个部位发生压疮。 v压疮使护理量增加到50% 压疮的成本 在世界范围内，压疮已成为卫生保健系统的主要负担 治疗四期患者的平均 费用￥127185 英国估计每年 有14-21亿英镑 用于支付该病 护理时间是卫生保健 支出的重要部分 治疗溃疡的费用为 ￥1064（一期患者） -10551（四期患者） 在重症监护室，压力性 溃疡能迅速发病，所需 仅72小时，而在急症护 理中，发病时间约2周， 长期护理通常要4周 英国一份报告指出，住院 时间比以前增长了三倍 患者在急诊中心每天的费用为￥400- 1200，少住三天，节约3600 压力性溃疡的住院患者更有 可能转院至长期护理的机构 患者处于 危险之中 压疮的发生意味着: 医疗成本 增加 患者的生活质 量降低 v医疗保健的成本增多 1、在院时间增加；2、护理时间增加 3、医疗耗材的成本增加；4、药品成本增加 v患者将忍受更多的痛苦 1、因病致贫；2、体验更多的疼痛 3、无法回归正常的生活功能 4、生活质量下降；5、死亡风险增大 压疮危险性的评估 v老年人 v瘦弱及肥胖者 v瘫痪和意识不清者 v营养不良、贫血及糖尿病患者 v水肿及发热病人 v疼痛 v因医疗护理措施限制不能活动者 压疮的好发部位 1.仰卧位 2.侧卧位 3.俯卧位 4.坐位 骶尾部足跟部肘部肩胛部 枕骨粗隆 内外 踝部 膝关 节的 内外 侧 肘部髋部肩峰耳部 面颊 和耳 廓 乳房 （女性 ） 肩峰 生殖器 （男性 ） 膝部 足趾 压疮多发生在受压和缺乏 脂肪组织保护、无肌肉包裹 或肌层较薄骨隆突处。 皮肤的风险评估 v美国的压疮预防指南推荐应用Norton和Braden两 种量表。 v尤其是Braden评估量表被认为是较理想的压疮评 估表，其敏感性和特异性较为平衡，目前已在世 界上多数医疗机构中应用。使用Braden评估表对 高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降50 -60 Braden危险因素评估量表 评分内容1分2分3分4分 感觉完全受限非常受限轻度受限没有改变 潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿 活动卧床局限于椅偶尔行走经常行走 移动完全不能严重受限轻度受限不受限 营养非常差不足充足极佳 摩擦力和剪切 力 有问题有潜在问题无明显问题 总分 压疮的预防更换体位 1.更换体位应该是30度角倾斜 的位置 交替着（右侧，背部，左侧） ，避免使用增加压力的姿势， 比如90度侧卧位或半卧位 2.患者平卧位时床头抬高 不应超过30。530 为宜，同时把膝下床抬 起或垫软枕。 3.当更换体位 时，抬高 而不是拖拽患 者。 压疮的预防应用减压敷料 压疮的预防-营养及宣教 合理膳食，给予“三高”饮食，改善患者的 营养状况，增加患者的机体抵抗力以及组 织的修复能力。 指导患者及家属掌握预防压疮的知识和技 能，鼓励他们有效的参与或独立采取预防 压疮的措施。 2007NPUAP压疮分期 期压疮期压疮 期压疮期压疮 期压疮期压疮 期压疮期压疮 可疑深部组可疑深部组 织损伤织损伤 难以分期难以分期 的压疮的压疮 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于 骨隆突处 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红、无结痂；也可为完整性 或破溃的充血性水疱。 全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉尚未外露，可有潜行和窦道 全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露外露，局部可有坏死组织 或焦痂，通常有潜行与窦道 皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色 改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块； 肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准 确分期 难以分期的压疮：全层皮肤缺损，但溃疡基底部覆有 腐痂和（或）痂皮。需在腐痂或痂皮充分去除后方能 确定真正的深度和分期 1.淤血红润期 压疮的分期及临床表现 局部皮肤受压或受湿刺激 后，出现红、肿、热、痛 、麻，有的无肿热反应。 此期皮肤的完整性未被破 坏，为可逆性改变，及时 去除病因可阻止压疮的发 展。 2. 炎性浸润期 损伤达到皮下脂肪层， 如果红肿部继续受压， 血液循环得不到改善， 受压皮肤转为紫红，皮 下产生硬结，皮肤因水 肿变薄而出现水泡，此 时极易破溃，显露出潮 湿红润的创面。 3、浅度溃疡期 表皮水泡破溃， 真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有 脓液覆盖溃疡形成 4.坏死溃疡期 重者坏死组织发黑， 脓性分泌物增多，有 臭味。感染向周围及 深部扩展，可达骨面 ，甚至引起脓毒败血 症，造成全身感染， 危及生命 各期压疮相应的治疗与护理措施 1、此期应加强护理措施， 护士应该尽力治疗压疮， 使之不再继续发展。 2、增加翻身的次数， 做到六勤：勤观察、 勤翻身、勤擦洗 、 勤更换、勤整理、 勤交班，避免摩擦、潮湿 和排泄物的刺激 3、合理选用敷料 v透明贴 v溃疡贴 v渗液吸收贴 v皮肤保护膜 4、减少骨突部位受压时间 ，避免按摩，对易发生压 疮的患者应经常检查受压 部位并记录 5、改善局部的血液循环， 加强营养的摄取和增强机 体的抵抗力。 6、受压部位涂龙珠软膏 1.淤血红润期处理措施： 按摩误区 v在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今 ，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。 vTyler的研究表明,按摩无助于防止压疮,应软组 织受压变红是正常的保护性反应,解除压力后一 般3040分钟褪色,不会形成压疮,无需按摩,如持 续发红,则表明软组织损伤,按摩必将加重损伤. 尸检证明,凡经按摩的组织显示浸渍和变性,未经 按摩的无撕裂现象. 2.炎性浸润期 药物预防:选用碘伏、凡士林外 涂局部受压处皮肤 碘伏具有使组织脱水,扩张血管, 促进血液循环,软化和消散硬结 的作用； 凡士林能在局部形成封闭性油膜 ,有缓解局部垂直压力、减少皮 肤擦伤、延长翻身时间的作用 用无菌注射器抽出泡内液体（不 剪去表 皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。 此期应该保护皮肤，避免感染。除加 强上述的措施外，有水泡者应： 小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其 自行吸收。 大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体 （不 剪去表皮）涂消毒液，无菌敷 料包扎。 出现硬结：在减压的同时给予冰袋冷 敷注意观察局部皮肤的颜色、温度、 硬结大小，保护好皮肤，硬结消退后 停止冷敷 选用合适的敷料 3.浅度溃疡期 v 尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘 米照射，1-2次/日，10-15分/次。 v照射后以外科无菌换药法处理创面。 v还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗 。 4.坏死溃疡期 v溃疡面较深，引流不畅者，应用3% 的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌生长 。 v 清洗创面，去除坏死组织，保持引流 通畅，促进愈合。 v创面有感染时，可用无菌生理盐水 或1：5000呋喃西林溶液清洗创面， 再用无菌凡士林纱布及敷料包扎， 12天更换敷料一次。 药物治疗 v百多帮软膏外敷加红外线局部照射 将百多帮软膏涂搽在患处，3次每天，涂 以软膏后用红外线烤灯局部照射30分钟， 3次每天，直至压疮创面干燥结痂时为止 。 v马应龙麝香痔疮膏 清创消毒后将马应龙麝香痔疮膏 均匀地涂于压疮创面，用无菌敷 料覆盖创面并包扎，松紧适宜， 换药每天2次，7天一个疗程。 v湿润烧伤膏 将湿润烧伤膏涂于创面约1mm厚， 凡士 林油纱布覆盖后无菌纱布包扎,药物3次/天 。 对于III度 、 IV度压疮创面纱布覆盖的 厚度要与皮肤持平,对于皮下潜行区域,将 湿润烧伤膏制成油纱后填于腔隙内,用纱 布覆盖。 v龙血竭外敷 0.3过 氧化氢清 洗创面 涂上一层龙 血竭，无菌 敷料包扎 对于难以分期的压疮或可疑有深部 组织损伤的压疮 可采取人工皮持续负压引流 人工皮即人工合成的皮肤替代物，主要采用胶原氨基葡萄糖 和胶原凝胶，聚羟基乙酸/聚乙酸网和尼龙网作为真皮支架 ，再结合成纤维细胞，可起到良好的屏障作用和透湿、抑菌 作用，为压疮创面的愈合提供良好的内环境。特别是人工皮 负压吸引装置，能迅速降低组织内压，使组织的渗液和代谢 产物迅速排除，促进肉芽组织生长 湿性伤口愈合理论 传统观念认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用。 1962年英国动物学家Winter博士在动物实验中证实：伤口在 湿性环境下愈合速度是干性环境的2倍。 1963年人体实验显示：密闭湿润伤口的表皮再生速度提