妊高症病例分析_1课件

病例分析 妊娠高血压疾病 n，女性，26岁，农民，孕2产 1，主因孕8+月上腹胀痛伴恶心 、呕吐7小时，于2008-2-21 22 ：10入院 n现病史： n患者平素月经规律，末次月经不详。患者2 年前顺娩一足月男婴，产后1+年月经未复 潮而妊娠，之后，孕早期超检查提示早孕 ，孕期未正规产前检查，胎动时间不详，2 月21日上午于当地门诊查180110 。因轻微鼻塞，头痛，上腹部不适， 自认为感冒而去当地门诊检查，无头晕眼花 等不适，当地门诊给以口服药物治疗(具体 药名不详)。自觉胎动正常 n既往史：既往体健，否认慢性传染病 史，无药物过敏史，22岁结婚，孕2 产1，无产后大出血史。 查体：37.3 110次分 22次 分 180130 神清， 发育正常，营养中等，双肺呼吸音清 晰，未闻及干湿性罗音。心率110次/ 分，律整，未闻及病理性杂音。上腹 部无明显压痛，无明显反跳痛及肌紧 张，肝脾触及不满意，双下肢水肿 (+)。 n产科情况：宫高32，腹围98 ，胎位，胎心132次分 ，规律。未触及宫缩，宫体无压 痛。肛查：宫颈管未消失，宫口 开大1，先露头、浮、胎膜存 ，骨盆外侧量正常。 n讨论： n1、进一步需做哪些化验检查？ n血常规 n尿常规 n肝肾功能电解质 n凝血四项 n心电图 n实验室检查： n血：12.51109 3.541012 126 0.34 77109； n谷丙转氨酶583 ，谷草转氨酶565 ，总胆红素51.65 ，直 接胆红素10.20，总蛋白59.18 ，白蛋白30.05 ， 1.03 ，葡萄糖4.64，果糖胺 2.39，尿素5.48 ，肌酐75.66，尿酸342.06 ， n血凝四项：15.2 16.7 32.9 255 +4.92 n电解质；+126.2 C 106.4 2.4 n尿常规： 尿蛋白3+ 2+ n器械检查： 心电图：窦性心动过速，S-T异 常改变。 n2如何诊断？诊断依据？鉴别诊 断 n妊高症的诊断： n1病史: n2高血压:持续血压升高至收缩压 140mmHg,或舒张压90mmHg（全 身小血管痉挛） n3尿蛋白 n4水肿:水肿膝以下“+”，延及大腿“+” ，延及外阴及腹壁“+”,全身浮肿伴 有腹水”+” 妊高症的诊断 5辅助检查 1） 血液检查：血小板减少，血液 浓缩 2） 肝肾功能检查：肝细胞功能受 损，肝功能异常，AST、ALT升 高，低蛋白血症，白球比例倒置 血尿酸升高，血浆肌酐升高，（ 肾血流量和滤过率下降） 3）尿液检查 尿比重1.020，尿液浓缩 尿蛋白（+）（+） 4）眼底检查：视网膜小动脉痉挛 妊娠期高血压疾病分类 分 类 临 床 表 现 妊娠期高血压 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周 恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或 血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期 轻度 Bp 140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。 重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白2.0g24h或（+）；血 肌酐106umol/L；血小板100109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性 头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。 分类及临床表现 分 类 临 床 表 现 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 慢性高血压并发子 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋 痫前期 白 300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白 增加，血压进一步升高或血小板100109/L。 妊娠合并慢性高血压 Bp 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周 后首次诊断高血压并持续到产后20周后。 n妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据 n血压较基础血压升高30/15mmHg，但140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察 n重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等 受累引起的临床症状。 n诊断：. 1 妊娠高血压疾病子痫前期（重 度） 2.HELLP综合征 妊高症严重的并发症，以溶血、 肝酶升高、及血小板减少为特点 ，常危及母儿生命 诊断依据： 1）孕8+月， 2）180130 ；尿蛋白3+ ；77109；上腹不适； ALT AST升高 HELLP综合征 1）娠高血压疾病子痫前期（重度） 诊断明确 2）ALT AST升高 3）血管内溶血，胆红素升高，以间 接胆红素升高为主 4)降低 3 处理原则？ 子痫前期 治疗原则: 休息 镇静 ：安定 解痉 ：硫酸镁 降压 ：心痛定，复方降压片，硝酸甘油 合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿 ：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 ：引产，剖宫产 （1）休息：同妊娠期高血压 （2）镇静： 1）安定： 2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁 100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg） 冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉 滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注 ， 2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。 3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比 妥、吗啡等 n（3）解痉：硫酸镁 n 1）用药指征： n 控制子痫抽搐及防止再抽搐 n 预防重度子痫前期发展为子痫 n 子痫前期临产前用药预防抽搐 2）用药方案：静脉给药结合肌内给药 静脉给药： 25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 静脉注射（慢） 25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖 1000ml 静脉滴注 1g/h，15-20g/日 肌内给药： 25%MgSO4 20ml 深部肌注射 3）硫酸镁的毒性反应： 硫酸镁过量会使呼吸 及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌 张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严 重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停 止。 n4）使用硫酸镁的注意事项 n膝反射必须存在 n 呼吸每分钟不少于16次， n 尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。 n 治疗时须备钙剂作为解毒剂。 10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。 4）降压药物： 1）肼苯达嗪(apresoline):血管扩张剂，心、肾、子宫 血流量心率加快，血压下降快。10-20mg, 口服；或 40mg+5%葡萄糖500ml静脉滴注。 2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服， 3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次 ；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml内静脉滴注 。 4）硝普钠(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖 液1000ml，缓慢滴注。用药期间，严密监测血压及 心率。 5）扩容治疗： 扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺 氧，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。 指 征:红细胞压积0.35,全血粘度比值3.6， 血浆粘度比值1.6及尿比重1.020等。 禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身水肿 、肾功能不全及未达上述扩容指标者。 扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平 衡液等。 （6）利尿药物： 利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊 乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重， 因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急 性心力衰竭，肺水肿 ，脑水肿及血容量过 高且常伴有潜在肺水肿者。 1）速尿 2）甘露醇 （7）适时终止妊娠： 妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止 妊娠是极为重要的关键措施。 该患者给于 地塞米松20mg入壶，20%甘露醇 125ml，快速静点减轻脑水肿， 预防子痫发生， 5%葡萄糖250ml+25%硫酸镁 20ml快速静点，5%葡萄糖 1000ml+25%硫酸镁60ml维持静 点解痉降压 度非半量(盐酸哌替啶50+异 丙嗪25)肌注镇静 n入院后4h复查血常规，血小板降 至42109/L,急备血，备血小板 ，备冷沉淀，在连续硬膜外麻醉 下纵切口子宫下段剖宫产术 。术 中娩一早产女婴（转入儿科病房 ）， 终止妊娠的指征： （1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明 显好转者。 （2）子痫前期患者孕龄已超过34周，各项检 查提示胎儿成熟。 （3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能 减退，胎儿已成熟者 （4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能 减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎 肺成熟后终止妊娠 （5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 n术后给以重症监护，解痉，降压 ，镇静，静脉营养支持，地塞米 松10肌注日二次，硫酸镁静点 ，并给以鲁米那0.2、安定 20mgQ8h交替肌注，于术后4小 时，突然抽搐， n抽搐的原因？ 子痫的处理：