噪声及噪声聋课件

正确使用标准说明 牢记职业性噪声聋诊断三个准入条件： 连续噪声作业工龄3年以上者 工作场所超过噪声级卫生限制 纯音测听为感音神经性聋 诊断时四个必须： 噪声听力图，听力损失呈高频下降型 重复测试结果，各频率阈值偏差应10dB. 诊断评定分级时应以听阈最小值进行计算 分别计算左右耳语频平均听阈后,以较好耳平均听阈 进行噪声聋诊断分级(注意年龄修正) 正确使用标准说明 频率,Hz 50010002000300040005000 年 性 龄 别 女 男女 男女 男女 男女 男女 男 偏差值,dB 0202920282026 2025 20242025 20232024 2022 1303829372733 2732 2631 25292630 24272529 2326 239443842 3438 33363236 30323134 28303032 2729 345494347 3941 37403739 33353537 31323334 3031 450534851 4245 41434042 36373840 33343537 3233 554575254 4648 44454344 38394142 35363839 3435 658605558 4950 46484547 40414344 37384041 36 7 5960 5153 49504849 42434546 39 42 3738 8 5455 51525051 44454748 404344 39 9 5657 53545253 464950 41424546 40 10 5859 55565455 47485152 4347 4142 11 60 57585657 49 53 4448 43 12 5960 58 50 5455 454950 44 13 5960 5152 56 4651 45 14 53 5758 4748 52 46 15 5459 4953 47 16 5560 50 5455 48 17 56 5156 49 18 5758 57 50 19 59 5258 20 60 5359 51 21 5460 52 22 55 53 23 56 54 24 57 25 55 26 58 56 27 59 57 28 60 29 58 30 59 31 32 60 处理原则 观察对象不需要调离噪声作业，但耳鸣者除外 轻、中、重度耳聋均应调离 重度耳聋应佩戴助听器 对噪声敏感者（岗前体检正常，接触1年后高频任一频 率任一耳听阈达到65 dB (HL)应应调调离 对对慢性噪声性听力损伤损伤 及耳聋聋目前还还缺乏有效的治疗疗 方法, 主要的应应加强预预防及采取听力保护护措施。对对急 性暴震耳聋应聋应 及时给时给 以促进进内耳血液循环环和改善营营养 及代谢谢的药药物, 对对鼓膜及中、内耳的外伤应伤应 注意防止 感染及采取其他对对症治疗疗和处处理。 u双耳高频听阈40dB； u语频任一频率纯音气导听阈25dB； u中度以上传导性耳聋； u各种原因引起的感音神经性聋； uII和III期高血压； u器质性心脏病。 岗前职业禁忌 由中耳疾患导致的传导性听力损失与听力学特点 各种原因导致的传导性听力损失,气、骨导听力检 查和测试均会出现差异，即骨导正常，气导出现 听力下降。 鼓膜中央性穿孔，听骨链正常时：听力损失 1030分贝，主要影响低频段。 职业性噪声聋鉴别诊断 鼓膜穿孔伴听骨链中断：鼓膜穿孔伴听骨链中断 的约占慢性化脓性中耳炎病例的60%，平均听力 损失4060分贝，主要累及低频（语言频段）。 由于外伤等原因引起的听骨链中断，但鼓膜保持 完整：听力损失为4060分贝，听力损失的特征 是平均损失的平坦型曲线。 职业性噪声聋鉴别诊断 职业性噪声聋鉴别诊断 鼓膜和听骨完全缺如：平均听力损失约50分贝。 鼓膜完整+听骨链中断+卵圆窗封闭：该种病变引 起的听力损失平均为60分贝。 外耳道堵塞：外耳道被耵聍堵塞可引起30分贝的 平坦型听力损失。 由内耳疾病引起的听力损失与听力学特点 先天性聋 可为遗传性，也可为非遗传性；可发生 一侧或双侧，耳聋程度轻重不等；多为感音神经 性。 先天遗传性聋，出生后即已发生，以后不再进展 ；遗传性进行性聋，出生后听力正常，以后某一 年龄段出现听力进行性下降。 职业性噪声聋鉴别诊断 遗传性聋听力学特点 早发病，自幼发病居多， 新生儿及婴幼儿占2/3，极少在40岁后发病；50% 为全聋或中度聋；双耳听力慢性进行性下降、听 力损伤对称，同一家族听力曲线类型相似；言语 识别多比纯音好；前庭系统可单侧或双侧受累。 职业性噪声聋鉴别诊断 中毒性聋 一般中毒型耳聋是指使用某些药物治疗疾病或 人体接触某些化学制剂所引起的位听系统中毒损 害。药物性耳聋是耳聋的主要病因之一。耳毒性 药物的种类： 职业性噪声聋鉴别诊断 抗生素类 耳毒型药物以氨基糖甙抗生素为代表 ，包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、 万古霉素等40余种。 抗癌药 、利尿药、抗疟药、水杨酸类药物（阿司 匹林）、重金属以及乙醇、一氧化碳、抗惊厥类 药等。 职业性噪声聋鉴别诊断 耳毒性药物致聋的临床表现及听力学特点 一般认为听觉功能的改变是慢性、迟发性、进行性的。耳 聋、耳鸣多在用药后12周后出现症状。30%在一个月之内出 现症状，45%在3个月出现症状，最长可达1年左右才出现耳 聋。听力损失特点：双耳听力损失对称，由高频开始，逐步 加重，半年左右停止进展，易感个体听力急剧下降为重度聋 甚至全聋。耳聋程度与用药量不成正比。 职业性噪声聋鉴别诊断 感染性聋 许多致病微生物的感染，如病毒、细菌、真菌 、衣原体、支原体可直接或间接地引起内耳病损 ，导致双耳或单耳程度不同的感音神经性聋或前 庭功能障碍，称为感染性聋。已证实引起感染性 聋的病原体：风疹、腮腺炎、麻疹、带状疱疹、 流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎、梅毒等。 职业性噪声聋鉴别诊断 感染性聋的听力学特点 腮腺炎 可引起单侧感音神经性聋，常常突然发生 ，即可以与腮腺炎同时出现，也可在腮腺炎症状 减轻后发生。腮腺炎耳聋的特点：单耳罹患，对 侧耳可以完好（少数累及双耳），听力损失程度 不一，多为全聋，耳聋多不可逆转。 职业性噪声聋鉴别诊断 麻疹 可引起严重的感音神经性聋，常为双侧，耳聋 可在出疹期突然发生，程度不等，可合并耳鸣。麻疹 时常合并急性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔，听力学检查 可为混合性聋。 带状疱疹、水痘等病毒 均可引起内耳病损，出现不 同程度的耳聋、耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等症状。耳 带状疱疹多引起患侧病变，在出现耳聋、耳鸣的同时 ，常伴有患侧面神经损害，出现外周性面瘫。 职业性噪声聋鉴别诊断 细菌性脑膜炎 常由脑膜炎双球菌、肺炎双球菌 和流感嗜血杆菌引起，多为双侧耳聋，而且程度 一般较重，甚至全聋，但脑膜炎后一年左右听力 稳定。 结核性脑膜炎 引起的感音神经性聋较多，耳聋 程度一般较重，切难以恢复。 职业性噪声聋鉴别诊断 梅毒 先天性梅毒可在出生时或出生后至50岁左 右出现耳聋，早期发病者听力严重损害，常成聋 哑，晚期发病者，耳聋可突然发生。听力学特点 ：早期听力损失主要在低频段，晚期听力曲线成 平坦型。言语识别率下降。但50岁左右发病者耳 聋程度一般较轻。 职业性噪声聋鉴别诊断 老年聋 老年聋发病个体差异较大，发展速度也因人而 异，。一般表现为：中年以上患者没有其他致聋因 素，出现原因不明，双侧高频听力下降。个别人有 时先为单侧，渐渐发展双侧耳聋。其听力损失进程 是缓慢和渐进性的。 职业性噪声聋鉴别诊断 言语听力损失多比纯音听力损失严重：有会意 困难、言语辨别力明显下降，有重振现象，即小声 听不见，大声嫌吵的感觉，听野范围缩小。 60 伴有高频耳鸣，夜间明显白天消失。 耳鸣发生率随年龄而增加，60岁达顶点，以 后下降。 职业性噪声聋鉴别诊断 听力学检查 纯音测听气骨导同等减退，听力曲 线多为高频下降型或陡降型。随年龄增大，听阈缓 慢提高，少有波动。言语测听明显减退，言语识别 率与纯音听力改变不是平行下降，由于听觉中枢功 能退化使对语言理解能力下降，出现只闻其声不解 其意的现象。 职业性噪声聋鉴别诊断 突发性聋 突发性聋是指原因不明的感音神经性聋。发病 年龄多在3060岁间。男女性别比为1：12：1。 突发性聋多为单侧，听力损失一般在数分钟或数小 时降至最低点。 职业性噪声聋鉴别诊断 非器质性聋（非器质性听力障碍） 在临床和职业性 健康检查工作中，经常遇到纯音测试结果与实际听 力损失不一致的情况。其中有些受试者有意识夸大 听力损失程度。这类情况常用“非器质性听力损失 ”（nonorganic hearing）、伪聋（ pseudohypacusis）、精神性或称癔病性、心因性 听力损失（psychogenic hearing loss）表述。 职业性噪声聋鉴别诊断 对确有一定听力损失但夸大听力损失程度的称 为“夸大性听力损失”（exaggerated hearing）。 非器质性听力损失者的听力检查，往往涉及刑事诉 讼、赔偿、职业性听力损伤诊断鉴定、工伤评残等 ，所以，对此类受检者的听力检查和判定一定要慎 重。 职业性噪声聋鉴别诊断 精神性聋 精神性聋又称功能性聋，可分为听觉分析功能 减退和精神性聋两种。听觉分析功能减退多见于老 年人，常表现为双侧耳聋。精神性聋多见于神经衰 弱的病人，又称癔病性聋。 职业性噪声聋鉴别诊断 耳聋常在受到重大精神刺激、或听到巨大爆炸 声响或遇到异常火灾后突然发生。精神性聋的病人 ，听觉器官一般无器质性病变，而且不同于伪聋， 这种病人主观上没有蒙骗的意图。 职业性噪声聋鉴别诊断 临床表现：起病突然，多发于有癔病或有癔病倾 向者，受到突然刺激后突发耳聋，多为双侧，自 觉听力损失严重，一般无耳鸣，眩晕，发声音调 正常，鼓膜检查正常。听力学检查：主客观测听 检查结果分离，反复测听，听阈变化不一致，客 观测听检查正常。 职业性噪声聋鉴别诊断 需注意的是： 功能性聋患者如果来自部队或矿区，应与爆震 性聋相鉴别，有时功能性聋与爆震性聋同时存在。 职业性噪声聋鉴别诊断 伪聋 伪聋（现在提倡使用“夸大性听力损失”一词）现象 是在涉及法律赔偿和职业病赔付的听力检查中的常见问题 ，尤其是在职业性听力损伤诊断中较为突出。 在实际工作中我们对被检者最好不用“伪聋”一词，以免 对方反诘或攻击。 职业性噪声聋鉴别诊断 伪聋患者中有一部分是实际听力正常，但听力 测试结果却有“听力损失”。还有一部分确有听力 损失，但测试结果比实际损失程度差，所以，也称 “夸大性听力损失”。这类人员在噪声职业接触人 员中和申请进行“职业性听力损伤”职业病诊断中 较多见。 职业性噪声聋鉴别诊断 伪聋的临床表现 行为征象 叙述病史时声音音调正常，而面对医 务人员问诊时，反复大声诉说听不见医务人员的 问话，多不愿意直面于医生。而真正耳聋患者， 尤其是耳聋程度较重的患者，往往紧盯医务人员 的口型，揣摩医生问诊时所提问题。 职业性噪声聋鉴别诊断 听力测试中的表现 不稳定性 伪聋在听力学测试中最常见的现象是反应的不 稳定性，如在进行纯音听阈测定时，重复检查所得结果相 差10 dB以上时，应考虑有非器质性听力损失的可能。而器 质性耳聋患者的可重复性很好，听阈差值很少超过5 dB。 所以重复测试是发现伪聋的非常有效的办法。 职业性噪声聋鉴别诊断 纯音听阈与言语测听接受阈不符 一般情况下平 坦型听力曲线两者之间差在510分贝。对于陡降 型听力曲线，言语接受阈应与两个频率（1000 Hz 、2000Hz）的平均听阈接近，或好于其3个言语频 率中（500Hz、1000 Hz、2000Hz）的最佳听阈。 当纯音听阈与言语测听接受阈两者之差超过这一 范围时，说明两者之一甚至两个测试结果都是错 误的。 职业性噪声聋鉴别诊断 当言语接受阈好于纯音听阈时，伪聋的可能性 大。原理是当言语与纯音声音强度相同时，由于言 语能量频率范围相对纯音较广，响度也显得比纯音 大，所以出现言语接受阈好于纯音听阈的现象。 职业性噪声聋鉴别诊断 伪聋的行为测试 注意：作为耳科医师或听力测试技术人员，当对 受试者的听力损失有怀疑时，不要立即作出诊断 ，而且也不要纠缠其听力损失是有意或无意的问 题，重要的是应设法发现是否确实存在听力损失 ，并确定起真实的阈值。 职业性噪声聋鉴别诊断 伪聋测试的初衷是为了即使受试者在不配合的 情况下也能得到真实的听力。常见的行为测试 纯音听阈测试和言语测试。有些测试只需要一般的 听力计就可以完成，有些则需要特殊仪器。 职业性噪声聋鉴别诊断 但大多数的测试只是一个定性测试，只能说明 伪聋是否存在，但得不到真实的阈值。行为测试有 多种方法，较常用的有：Stenger试验和 言语 Stenger试验，但仅对一侧伪聋者有效. 职业性噪声聋鉴别诊断 原理 当同时分别给两耳同一频率而强度不同的两 个声音时，受试者感觉只能听到强度大的声音。 本方法只适用单侧耳聋者。当差耳反应阈与好 耳阈值相差25dB以上时，该检查方法最为可靠。 职业性噪声聋鉴别诊断 Stenger试验应使用双通道听力计。测试方法及结果解释： （1）嘱受试者无论那只耳听到声音都做出反应。 （2）首先取得每只耳在某一频率的阈值。 （3）先给好耳一阈上10dB的纯音，并确保每次给声都有反 应，再给“差耳”同一频率、强度低于其反应阈下10dB，应 该每次给声都无反应。此步骤是为了验证第一步所得结果的 可靠性。 职业性噪声聋鉴别诊断 （4）将上一步骤所用的2个频率相同但强度不同的纯音，同 时分别给予双耳，此时受试者应该都能听到纯音。如果受试 者做出反应，是因为其听到的是给予好耳的声音，说明没有 伪装听力损失，此为Stenge阴性。如果受试者不反应，是因 为听到的是给予“差耳”的声音，为了夸大和伪装听力损失 ，所以故意不反应。此为Stenge阳性，提示存在伪聋的可能 性。如果Stenge试验阳性，还需进一步对听力进行定量。 职业性噪声聋鉴别诊断 方法 在好耳一阈上10dB，“差耳”反应阈下10dB， 双耳同时分别给声，以5 dB为一档，不断降低“差耳 ”的给声强度直到其开始反应，记录下此时“差耳” 的声音强度，这大致相当于其阈值。在刚开始测试时 受试者一直不反应是因为其一直是差耳听到声音，而 当差耳的给声强度下降至低于好耳时，其感觉是好耳 听到声音，所以才作出反应。但Stenge试验提供的只 是近似值。 职业性噪声聋鉴别诊断 客观听力测试方法 声反射阈测试 声导抗检查主要用于中耳传导功能的测试。随着镫骨肌 声反射研究的发展，导抗测试在临床的应用也更加广 泛，不仅可以检查中耳传音结构的情况，还可以了解 脑干听觉通路的功能，确定病变部位，协助面瘫病变 的定位、预估听力损失程度以及鉴别非器质性耳聋。 职业性噪声聋鉴别诊