更新要点及常见临床诊治问题

GOLD 2013 更新要点 及常见临床诊治问题 浙江大学医学院附属第二医院 刘 进 GOLD 2013: 第2章 诊断和评估 第2章 诊断和评估 第15页, 修改标题为: 当根据GOLD分级或急性加重 史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因COPD急性加重住 院治疗应被视为高风险) COPD诊断、处理和预防全球策略 COPD综合评估 当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者 (一次或以上因COPD急性加重住院治疗应被视为高风险) 风险 (气流受限GOLD分级) 风险 (急性加重史) 2 或一次或以 上住院的AE 1 0 (C)(D) (A)(B) mMRC 0-1 CAT 2 CAT 10 症状 (mMRC 或 CAT score) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 第2章 诊断和评估 关键点: “和/或” 改为 “和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临 床诊断COPD。（第10页） 症状: COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页） 肺活量测定注意事项 (表 2.3). (100增加至150 ml) 应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml (第12 页) COPD临床问卷（CCQ） 新增加部分 CCQ 可进行自我管理，监测临床控制等 (第13页) （不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 - AKA“方”） Property of GlaxoSmithKline ODonnell, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4:145168. 北美和欧洲COPD患者电话问卷调查 持 续 性 呼 吸 困 难 活 动 后 呼 吸 困 难 进行性加重的呼吸困难 GOLD 2013 呼吸困难是诊断COPD的关键线索 考虑诊断COPD的主要关键线索 呼吸困难 进行性加重 通常在活动时加重 持续存在 慢性咳嗽 可为间歇性或无咳痰 慢性咳痰 可为任何类型慢性咳痰 接触危险因素(尤其是) 吸烟 (包括当地大众产品) 家中烹调时产生的油烟或燃料产生的尘烟 职业粉尘和化学物质 COPD家族史 Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013. Property of GlaxoSmithKline Property of GlaxoSmithKline 第2章 诊断和评估 关键点: “和/或” 改为 “和”有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和疾病危险因素暴露史的患者应考虑临 床诊断COPD。（第10页） 症状: COPD特征性症状为慢性、进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，这些症状每天可以不同（第11页） 肺活量测定注意事项 (表 2.3). (100增加至150 ml) 应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml (第12 页) COPD临床问卷（CCQ） 新增加部分 CCQ 可进行自我管理，监测临床控制等 (第13页) （不包括在图2.3中。症状、肺功能测定分类和急性加重未来风险的关系 - AKA“方”） Property of GlaxoSmithKline 第 3 章 治疗方法的选择 新 增加了一段“临终关怀”的讨论 (第27页) 新 增加三段姑息治疗、临终护理和临终关怀（第29页） Property of GlaxoSmithKline GOLD 2013 第3章最相关变化 治疗选择: 抗胆碱能药物 不良反应 噻托溴铵 旧 - 一项荟萃分析表明，通过Respimat装置吸入噻托溴铵具有潜在的毒性， 并需要对经手持吸入器吸入噻托溴铵进行进一步的比较 新 经RESPIMAT雾化吸入噻托溴铵被证明死亡相关风险显著高于安慰剂。 请注意，直到有进一步比较给药装置和药物剂量的研究报告（第23页） Property of GlaxoSmithKline 第4章 稳定期COPD患者的处理 旧 D组患者首选治疗与C组患者相同，因为减少急性加重风险显得 更为重要。 新 首选吸入性糖皮质激素加长效2-受体激动剂，或长效抗胆碱能药 物，部分证据显示三联疗法也有效果（证据B）（第35页） ICS + LABA and/or LAMA Property of GlaxoSmithKline 急性加重/年 2 1 0 mMRC 0-1 CAT 2 CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA ICS + LABA or LAMA COPD诊断、处理和预防全球策略 稳定期COPD处理: 药物治疗 推荐首选 AB DC ICS + LABA and/or LAMA 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 第5章 急性加重的处理 旧 建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10至14天（证据D） 新 - 建议泼尼松龙每天30-40毫克使用10-14天（证据D）虽然没有充足的数 据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间（第42页） 旧 在急性呼吸衰竭的数项随机对照试验中，无创机械通气（NIV）被证实 持续提供80%-85%的成功率。 新 随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加（第43页） 新 支持的自我管理对再住院或COPD死亡的时间没有影响（第45页） Property of GlaxoSmithKline 一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化 ，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。 GOLD2013：COPD急性加重定义 基于症状 从“患者报告的结果 (PROs)”的角度出发， 基于患者症状的变化。 通过回顾分析患者症状 日记卡，发现尚未报告 的COPD急性加重 症状改变难以量化 依从性差 回顾性信息 GOLD 2013修订版 优点缺点 GOLD 2011 Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8. Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422 （急性加重史） 风险 2或2以上 1 0 症状 （mMRC或CAT） （气流受限的GOLD分类） 风险 4 3 2 1 mMRC 0-1 CAT 2/ (1) (0,1) mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 症状评估 ICS /LABA And/or LAMA CD BA 急性加重次数 （既往1年） 住院加重次数 （以往任何1年） 全球专家共识及中国专家建议 COPD急性加重临床问诊 根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识 精神： A、是否因症状加重住过院？ B、是否有非计划的经常的门急诊就医？ 只要有一项是yes，就是急性加重。 COPD急性加重的诱因和机制 Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564 全身性炎症 支气管狭窄； 水肿；痰液 呼气性气流受限 心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气 COPD炎症性气道 加剧的气道炎症反应 病毒 细菌污染 共同作用效果 诱发因素 COPD气道炎症越严 重，病理生理改变越 明显，导致症状加重 ，使患者寻求医疗帮 助，通常被诊断为急 性加重。 全身性炎症 支气管狭窄； 水肿；痰液 呼气性气流受限 心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气 病毒 xx 慢性炎症基础上发生的 急性炎症加重 COPD急性加重机制 COPD病情持续进展的慢性病 症状57:847-853 Silverman EK. Proc Am Thor Soc2007;4:586-590 急性加重发生更频繁，程度更严重， 均会增加患者的死亡风险 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0102030405060 时间 （月） A P3次的患者 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0102030405060 (1) (3) (4) 生存概率 P8 患者百分比 0 5 10 15 20 25 30 00-11-22-33-44-66-88 患者百分比 年急性加重率 GOLD分期II FEV1 50% 预计值的 COPD患者 GOLD分期III-IV FEV1 50% 预计值的 COPD患者 (急性加重：需抗生素 糖皮质激素的症状恶化) 年急性加重率 即使FEV150%预计值的COPD患者 也存在急性加重 l缓解症状 l提高运动耐量 l提高生活质量 l预防疾病进展 l防治急性加重 l降低死亡率 控制症状 减少风险 GOLD 2013稳定期治疗目标 丙酸氟替卡松/沙美特罗500/50 mg bid, 12周 支气管 活检 痰 中性粒细胞 p=0.037 8周 13周 舒利迭:双效协同，具有更广泛抗炎作用 TNF-a 舒利迭 50/500g安慰剂 (%) 有利于SALM/FP 的变化 有利于安慰剂 的变化 肥大细胞 p=0.022 Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-43. 安慰剂 沙美特罗/丙酸氟替卡松 基线 8周 13周 基线 痰中性粒细胞分化数目 (%) 舒利迭治疗6月，显著减少急性加重 中国注册临床研究 急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。 次/年 *与安慰剂组相比，P=0.0021 COPD所有急性加重平均年发生率 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 39% * 0.81 舒利迭 组 1.35 安慰剂组 Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763 和单一长效支气管相比， 舒利迭显著减少中重度急性加重TORCH研究 Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789 *与安慰剂相比，P 0.001; 与沙美特罗相比，P = 0.002; 与丙酸氟替卡松相比，P = 0.024 急性加重平均次数/年 1.131.13 0.970.97 * * 0.930.93 * * 0.850.85 * * 0 0 0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 1 1 1.21.2 安慰剂沙美特罗氟替卡松舒利迭 急性加重定义：症状恶化需要抗生素、全身性糖皮质激素、住院或这些疗法联合治疗。 减少急性加重：舒利迭优于噻托溴铵 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 Placebo SFC Exacerbation rate (per yr) n=1524 n=1533 Calverley NEJM 2007;356:775-89 25% p 0.001 NNT=4 Troosters et al Eur Respir J 2010; 36: 6573 16% p=0.08 PlaceboTiotropium Uplift (no LABA or ICS) NNT=12 n=407n=403 1.0 1.1 1.2 减少急性加重：舒利迭优于噻托溴铵 Vogelmeier et al NEJM 2011;364:1093 年急性加重发生率 噻托溴铵0.64 沙美特罗0.72 比值比0.89 p 值0.001 差异差异11%11% 与沙美特罗相比，为减少一次急 性加重需要使用噻托溴铵治疗的 人数 = 13 年急性加重发生率 舒利迭1.06 沙美特罗1.53 比值比0.695 p 值0.001 差异差异 30%30% 与沙美特罗相比，为减少一次急 性加重需要使用舒利迭治疗的人 数 = 2 基线FEV1占预计值 49% 基线FEV1占预计值 33% Ferguson et al Respir Med. 2008; 102: 1099 由于ICS INSPIRE研究： 与噻托溴铵相比，舒利迭显著降低死亡风险达52% Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 治疗时间（周） 死亡风险下 降 52% *在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析 (3名为SFC组, 4名为TIO组) 治疗期间的 Cox比例风险模型分析* 013263952657891104 0 1 2 3 4 5 6 7 死亡发生率 (%) 舒利迭 噻托溴铵 8 HR 0.48 (95% CI 0.27, 0.85) P=0.012 来自GOLD的证据 依据：GOLD2011第34页“对于肺功能FEV160%预计值的COPD患者， 规则使用吸入激素能改善症状，提高肺功能和生活质量，并降低急性加 重频率（Evidence A）； ICS+LABA 联合治疗比单一成分更有效”。 TORCH研究显示：对于FEV160%的中度至重度COPD患者，使用舒利 迭500可以改善患者生活质量，减少急性加重，降低死亡率。（说明书） 舒利迭对心血管共病的影响 Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725 安慰剂组：24.2% 舒利迭组：20.8% HR=0.83 P=0.031 心血管不良事件发生概率（%） 至心血管不良事件发生时间（周） 17% 患者数 安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭 安慰剂 沙美特罗 丙酸氟替卡松 舒利迭 TORCH：通过舒利迭 治疗使心血管不良事 件发生率降低 TORCH：舒利迭治疗不增加骨质疏松的发生率 Ferguson GT, et al. Chest 2009;136:1456-1465 1、LAMA使用说明书 【注意事项】 与其它抗胆碱能药物一样，对于狭角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗阻的 患者应谨慎使用噻托溴铵(参见【不良反应】)。 2、噻托溴铵增加心血管死亡风险，心血管疾病患者慎用 2011 年英国学者Sonal Singh 等开展的一项Meta分析已显示，接受噻托溴铵SMI治疗 者的死亡风险较安慰剂组高52%，而心血管死亡风险增加1 倍以上 2012年我国台湾学者Mei-Shu Lai等开展的一项Meta分析显示，噻托溴铵雾化吸入剂（ SMI）可增加慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的心血管和全因死亡风险（ Thorax.2012年10月6日在线版），噻托溴铵SMI 使用者的死亡风险较安慰剂组、LABA 组、LABA-ICS 组依次升高51%、63%、90% 。噻托溴铵SMI 尤其增加心血管死亡风 险。 LAMA对心血管共病的影响 思力华 噻托溴铵粉吸入剂说明书 【注意事项】 与其它抗胆碱能药物一样，对于狭角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗 阻的患者应谨慎使用噻托溴铵(参见【不良反应】)。 c) 严重不良反应和/或频繁发生的不良反应信息 与抗胆碱能效应相关的严重不良反应包括青光眼、便秘、包括麻痹性肠 梗阻在内的肠梗阻、尿潴留等。 特殊人群补充信息：抗胆碱能效应的作用可随年龄增高而增强。 2029303940495059606970798089 前列腺增生的患病率 与年龄增长呈线性关系 Adapted from Roehrborn CG, McConnell JD. In: Walsh P(ed). Campbells Urology. WB Saunders, 2002:12971336 患病率(%) 年龄(岁