腹部外伤ct诊断田氏伤科放射科每业务学习ppt课件

腹部外伤腹部外伤CTCT诊断诊断 n n 田氏伤科医院田氏伤科医院20122012年年2 2月份业务学习。月份业务学习。 n n 参加学习人员：参加学习人员： 脾挫裂伤脾挫裂伤 n n 病因病理病因病理 脾挫裂伤主要是指脾挫裂伤主要是指腹部受到外腹部受到外 在力量的撞击而产生的闭合性损伤在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常，是常 见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通 意外等引起。意外等引起。 n n 临床表现临床表现 患者可有患部疼痛，但严重患者可有患部疼痛，但严重 者者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状 。 脾挫裂伤脾挫裂伤X X线表现线表现 n n 脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，出血首先出血首先 聚积在脾的周围，而脾的损伤亦使其肿大聚积在脾的周围，而脾的损伤亦使其肿大 ，X X线透视或照片会见到脾影增大，密度增线透视或照片会见到脾影增大，密度增 加，脾周缘模糊。加，脾周缘模糊。 脾挫裂伤脾挫裂伤X X线表现线表现 n n 由于挫伤，脾邻近的脏器亦会因脾的肿大由于挫伤，脾邻近的脏器亦会因脾的肿大 受推压移位，如受推压移位，如左隔上升尤其是外侧的上左隔上升尤其是外侧的上 升，胃隔间距的增宽及胃气泡下内移，升，胃隔间距的增宽及胃气泡下内移，如如 脾曲充气时亦会见到脾曲结肠受推压下移脾曲充气时亦会见到脾曲结肠受推压下移 。脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，尤。脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，尤 其是相应的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并其是相应的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并 症，但此时如若合并有左侧气胸或胸积液症，但此时如若合并有左侧气胸或胸积液 又或左下肺病变时，则会影响对脾挫伤的又或左下肺病变时，则会影响对脾挫伤的 判断，值得注意。判断，值得注意。 脾挫裂伤脾挫裂伤X X线表现线表现 n n 上述提到左隔上升尤其外侧的上升，在透上述提到左隔上升尤其外侧的上升，在透 视下动性观察则更为明显，左隔活动受限视下动性观察则更为明显，左隔活动受限 ，尤其是在深，尤其是在深吸气时会见到左隔外侧分的吸气时会见到左隔外侧分的 动度明显受限而内侧分尚能随之下移，这动度明显受限而内侧分尚能随之下移，这 个征象有重要的助诊意义。个征象有重要的助诊意义。 脾挫裂伤脾挫裂伤 CTCT表现表现 n n 2.CT2.CT表现：表现： CTCT检查检查对脾挫裂伤的存在及对脾挫裂伤的存在及 损伤的范围的诊断损伤的范围的诊断更为准确更为准确。脾挫裂出血。脾挫裂出血 导致导致包膜下血肿，包膜下血肿，形似新月状或半月状的形似新月状或半月状的 高密度影，高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯相应的脾实质受压变平或呈锯 齿状，早期血肿的齿状，早期血肿的CTCT值会近似脾实质的值会近似脾实质的CTCT 值值，此时增强此时增强CTCT扫描则脾实质强化而血肿扫描则脾实质强化而血肿 没有强化没有强化，从而形成明显的密度差异。，从而形成明显的密度差异。 脾挫裂伤脾挫裂伤 CTCT表现表现 n n 如脾挫裂伤包膜下血肿如脾挫裂伤包膜下血肿超过超过10h10h则则CTCT值逐渐值逐渐 降低，变为降低，变为低于脾实质低于脾实质。 若脾挫裂伤若脾挫裂伤仅仅 脾的撕裂脾的撕裂，此时在脾实质内会见到单一或，此时在脾实质内会见到单一或 多发的线状低密度，边缘模糊。多发的线状低密度，边缘模糊。脾实质的脾实质的 血肿血肿则会显示圆形或卵圆形的则会显示圆形或卵圆形的等密度或低等密度或低 密度密度，当血肿与脾实质，当血肿与脾实质等密度时，增强扫等密度时，增强扫 描是非常必要的描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积脾周血肿及见到腹腔积 血亦是脾损伤的常见征象血亦是脾损伤的常见征象。 病例病例1 1 图图1313 n n 典型脾挫伤患者典型脾挫伤患者 n n 1. 1.有多处大小不一的低密度区。这些低密有多处大小不一的低密度区。这些低密 度影不是线状的，因此他们不是裂伤。度影不是线状的，因此他们不是裂伤。 n n 2. 2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。 n n 3. 3.无对比剂外溢或腹腔积液无对比剂外溢或腹腔积液 结论结论 n n 由于不存在腹腔积液或活动性出血由于不存在腹腔积液或活动性出血 ，患者无须手术治疗，预后良好。，患者无须手术治疗，预后良好。 病例病例2 2 图图1515 n n 1. 1.线形低密度线形低密度裂伤裂伤 n n 2. 2.圆形和椭圆形低密度区圆形和椭圆形低密度区脾血肿。脾血肿。 n n 3. 3.腹腔积液。腹腔积液。 结论结论 n n 该病人是否手术，取决于临床上是否有活该病人是否手术，取决于临床上是否有活 动性出血表现。动性出血表现。 脾外伤脾外伤CTCT分级分级 n n 1 1 级为小于级为小于 1 1 厘米。厘米。 n n 2 2 级是约级是约 2 2 厘米厘米 （1-3 1-3 厘米）。厘米）。 n n 3 3 级是超过级是超过 3 3 厘米。厘米。 n n 4 4 级是超过级是超过 10 10 厘米。厘米。 n n 5 5级是脾脏血管中断或碎裂。级是脾脏血管中断或碎裂。 脾外伤脾外伤CTCT分级的缺点分级的缺点 n n 易低估损伤程度。易低估损伤程度。 n n （Significant interobserver variabilitySignificant interobserver variability） interobserver interobserver 的重大变化。的重大变化。 n n 分级中不包括：分级中不包括： n n o o 活动出血活动出血 n n o o 挫伤挫伤 n n o o 外伤性梗塞外伤性梗塞 n n 最重要的是：最重要的是： 没有判断非手术治疗的标准没有判断非手术治疗的标准 (NOM)(NOM)。 病例病例3 3 n n 2222岁，男性，岁，男性，3 3小时前滑雪中发生意外，左小时前滑雪中发生意外，左 侧肩痛。侧肩痛。 1 1 2 2 3 3 结果结果 n n 1. 1.围绕脾和肝腹腔积液。围绕脾和肝腹腔积液。 n n 2. 2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。 n n 3. 3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。线性低密度影符合脾前部的裂伤。 n n 4. 4.脾门区对比剂外溢。脾门区对比剂外溢。 结论结论 n n 这种情况下非手术治疗往往是失败的。这种情况下非手术治疗往往是失败的。 对比增强对比增强 n n 强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管 （如主动脉）相比（如主动脉）相比CTCT值高值高10HU10HU。 n n 鉴别诊断是：鉴别诊断是： n n 活动性动脉渗血活动性动脉渗血 n n 创伤后假性动脉瘤创伤后假性动脉瘤 n n 创伤后创伤后 AV AV 瘘瘘 鉴别鉴别 n n 1. 1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。异常强化超出器官的边界一定是外渗。 n n 2. 2.假性动脉瘤或假性动脉瘤或 AV AV 瘘对比随时间延迟而下瘘对比随时间延迟而下 降。降。 n n 3. 3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比 度会下降。度会下降。 肝挫裂伤肝挫裂伤 n n 病因病理病因病理 肝挫裂伤主要是肝挫裂伤主要是指腹部受到外指腹部受到外 在力量的撞击而产生的闭合性损伤在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常，是常 见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通 意外等引起。意外等引起。 n n 临床表现临床表现 患者可有患部疼痛，但严重患者可有患部疼痛，但严重 者者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状 。 裂伤 挫伤 血肿 气腹 血供中断 活动性出血 腹腔积液 包膜下血肿 肝挫裂伤肝挫裂伤 X X线表现线表现 n n 1.X 1.X线表现：线表现： n n 由于肝破裂后产生出血且聚于肝周，因此由于肝破裂后产生出血且聚于肝周，因此肝影肝影 增大增大，肝脏，肝脏周界不清周界不清，透视见，透视见右隔活动减弱或右隔活动减弱或 升高升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到 受压下移。肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第受压下移。肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第 10-1210-12肋骨的骨折肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并症的，亦是肝挫裂的重要合并症的 征象。征象。 肝挫裂伤肝挫裂伤 n n 2.CT2.CT表现：表现： n n 对于肝损伤对于肝损伤CTCT能确定其存在及范围，且能确定其存在及范围，且有非常有非常 高的特异性高的特异性。肝包膜下血肿肝包膜下血肿会形成新月形或半会形成新月形或半 月形的月形的低密度或等密度区低密度或等密度区，相应的肝实质会受，相应的肝实质会受 压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形而压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形而 变平，尤其血肿新鲜时其变平，尤其血肿新鲜时其CTCT值与肝实质类似，值与肝实质类似， 此时注意此时注意肝表面周缘的改变亦就显得重要肝表面周缘的改变亦就显得重要。一。一 般来讲，血肿的般来讲，血肿的CTCT值随时间的推移而减低。值随时间的推移而减低。 CTCT表现表现 n n 在在肝实质的血肿肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形则常常显示圆形、卵圆形 或星状或星状低密度影低密度影。肝撕裂肝撕裂会见到单一或多会见到单一或多 发的发的线样低密度线样低密度，边缘模糊。，边缘模糊。 在在肝脏损肝脏损 伤伤时行肝脏的时行肝脏的增强扫描亦很重要增强扫描亦很重要，一方面，一方面 可以区别在平扫时与肝实质等密度的血肿可以区别在平扫时与肝实质等密度的血肿 从而作出更准确的定性诊断；另一方面亦从而作出更准确的定性诊断；另一方面亦 可根据肝实质强化程度是否均匀，为临床可根据肝实质强化程度是否均匀，为临床 治疗提供参考。治疗提供参考。 病例病例4 4 不同类型的肝脏损伤不同类型的肝脏损伤 病例病例4 4 n n 图示：图示： n n 1. 1.绿色箭头：绿色箭头： 椭圆状低密度区符合血肿椭圆状低密度区符合血肿 n n 2. 2.黄色箭头：黄色箭头： 线性形低密度影区符合挫裂线性形低密度影区符合挫裂 伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交 ） n n 3. 3.蓝色箭头：蓝色箭头： 密度不均的低密度区符合挫密度不均的低密度区符合挫 伤伤 n n 4. 4. 肝周积液液肝周积液液 n n 5. 5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正 常常 肝脏损伤的肝脏损伤的CT CT 分级分级 n n 肝损伤的肝损伤的 CT CT 分级与脾损伤相同分级与脾损伤相同 n n 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 n n 4 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10 10 厘米的撕裂伤，而厘米的撕裂伤，而 5 5级为断流或浸渍的两叶级为断流或浸渍的两叶 n n CTCT分级需要注意以下几个方面：分级需要注意以下几个方面： n n 显示的不确定损伤需要手术显示的不确定损伤需要手术 n n 复查有助于帮助诊断复查有助于帮助诊断 n n 损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增 加加 病例病例5 5 病例病例5 5 病例病例5 5 n n 肝右叶门静脉中断肝右叶门静脉中断 ( 4 ( 4 级级) ) n n CT CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘增强显示对比剂溢出肝脏外缘 n n 腹腔积液腹腔积液 n n 延迟扫描密度降低延迟扫描密度降低 关于关于CTCT增强增强 n n CTCT增强是否影像损伤等级的划分增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容不包含活动出血否，分级内容不包含活动出血 n n 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能活动性出血会增加非手术治疗失败的可能 性性 n n CTCT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连增强很重要，如果对比强化与腹腔相连 ，说明损伤超出肝实质。，说明损伤超出肝实质。 病例病例6 6 病例病例6 6 CTCT表现：表现： 1. 1.包膜下血肿大于包膜下血肿大于 10 10 厘米厘米 ( (即四级伤害即四级伤害) ) n n 2. CT2. CT增强出现强化增强出现强化 n n 3. 3.强化与腹腔没有相关联强化与腹腔没有相关联 结论：结论： n n CTCT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因 为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗 可能会更好，可能会更好， n n 需要指出的是：分级系统只是有限的帮助需要指出的是：分级系统只是有限的帮助 病人管理。病人管理。 n n 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔 相关联。相关联。 病例病例7 7 病例病例7 7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂 伤表现为树枝状。伤表现为树枝状。 病例病例8 8 病例分析病例分析 n n 肝外伤患者肝外伤患者 n n 需要思考的是：需要思考的是： n n 1. 1.强化依据是什么？强化依据是什么？ n n 2. 2.图像采自哪一时相？图像采自哪一时相？ n n 3 3 肝周对比剂来自何处？肝周对比剂来自何处？ 分析分析 n n 静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期 n n 口服对比剂充盈胃口服对比剂充盈胃 n n 肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿 孔，但患者无气腹，可排除。孔，但患者无气腹，可排除。 n n 因此因此, , 肝周对比剂应为活动性出血，且大量的对比肝周对比剂应为活动性出血，且大量的对比 剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤 n n 肝右静脉处尚有一撕裂伤。肝右静脉处尚有一撕裂伤。 n n 该患者死亡率为该患者死亡率为90-100%90-100%，病人最终死在手术室，病人最终死在手术室 。 讨论讨论 n n 传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生 到达之前到达之前 70% 70% 的出血已经停止。的出血已经停止。 n n 更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗 更为复杂。更为复杂。 n n 今天，今天， 大约大约 80%80%的病人采取非手术治疗。的病人采取非手术治疗。 n n 10-25% 10-25%的病人出现并发症的病人出现并发症 ，包括：，包括： n n o o 出血出血 (2-6%)(2-6%) n n o o 肝脓肿肝脓肿 (1-4%)(1-4%) n n o biloma ( 1%)o biloma ( 1%) 肾创伤肾创伤 n n 病因病理病因病理 肾创伤分为肾创伤分为开放性损伤和闭合开放性损伤和闭合 性损伤。性损伤。开放性损伤见于子弹、刺刀、匕开放性损伤见于子弹、刺刀、匕 首等损伤。闭合性损伤原因较多，如直接首等损伤。闭合性损伤原因较多，如直接 暴力撞击、跌落、交通事故、运动时被他暴力撞击、跌落、交通事故、运动时被他 人或球类撞击等。此外，人或球类撞击等。此外，肾病理条件下的肾病理条件下的 自发性破裂、医源性肾损伤都属于闭合性自发性破裂、医源性肾损伤都属于闭合性 损伤。损伤。 肾创伤肾创伤 n n 临床表现临床表现 除均有外伤史外，可有下列症状：除均有外伤史外，可有下列症状： n n 1. 1.腰背部疼痛腰背部疼痛：为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛：为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛 和叩击痛，严重损伤可有腰部肌肉紧张和强直。和叩击痛，严重损伤可有腰部肌肉紧张和强直。 n n 2 2腰部肿块：腰部肿块：由肾周血肿和（或）尿外渗所致。由肾周血肿和（或）尿外渗所致。 n n 3. 3.血尿血尿：为最：为最常见和最重要的症状常见和最重要的症状，发生率高达，发生率高达8080 100100。包括镜下血尿和肉眼血尿。包括镜下血尿和肉眼血尿 2 2种。种。 n n 4 4休克休克：严重损伤时发生。：严重损伤时发生。 n n 5. 5.其他其他：如血性腹水（肾破裂破入腹腔所致）和其他器：如血性腹水（肾破裂破入腹腔所致）和其他器 官合并伤。官合并伤。 肾创伤肾创伤 n n 影像学表现影像学表现 1. 1.尿路造影尿路造影：是肾损伤病人的主：是肾损伤病人的主 要检查方法。但造影常无明显异常或只是显影不要检查方法。但造影常无明显异常或只是显影不 良，肾周围情况也不能直接显示，仅在有肾盂盏良，肾周围情况也不能直接显示，仅在有肾盂盏 裂伤时，可见造影剂向实质内甚至肾周外渗。偶裂伤时，可见造影剂向实质内甚至肾周外渗。偶 尔由于肾内血肿，可见肾盂肾盏受压变形。尔由于肾内血肿，可见肾盂肾盏受压变形。 n n 2. 2.血管造影血管造影：如有血管断裂时，血管造影动脉期：如有血管断裂时，血管造影动脉期 可显示血管内造影剂外渗。有肾实质裂伤时，肾可显示血管内造影剂外渗。有肾实质裂伤时，肾 实质期可见肾呈不规则带状缺损或离解成碎块；实质期可见肾呈不规则带状缺损或离解成碎块； 如有肾内血肿可见血管分支移位；包膜下血肿则如有肾内血肿可见血管分支移位；包膜下血肿则 见包膜动脉与肾分离，肾实质轮廓呈弧形压迹。见包膜动脉与肾分离，肾实质轮廓呈弧形压迹。 血管造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。血管造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。 肾创伤肾创伤 n n 3.B3.B超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实 质浅层出现局限性高回声带或较小的低回声区。质浅层出现局限性高回声带或较小的低回声区。 肾包膜下小血肿可产生相应回声。肾裂伤：肾多肾包膜下小血肿可产生相应回声。肾裂伤：肾多 有弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回有弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回 声区，肾实质内显示边缘不规则的低回声区。肾声区，肾实质内显示边缘不规则的低回声区。肾 窦可变形、扩大、与肾皮质分界不清，肾盂内有窦可变形、扩大、与肾皮质分界不清，肾盂内有 积血，显示肾盂、肾盏不同程度的分离。扩张。积血，显示肾盂、肾盏不同程度的分离。扩张。 完全性断裂或断裂成数块者，与肾脂囊内血肿和完全性断裂或断裂成数块者，与肾脂囊内血肿和 血凝块混合在一起，结构模糊不清。肾蒂损伤：血凝块混合在一起，结构模糊不清。肾蒂损伤： 输尿管在与肾盂交界处断裂，大量尿液积聚在肾输尿管在与肾盂交界处断裂，大量尿液积聚在肾 门，形成低回声区，但有时门，形成低回声区，但有时B B超对断裂口不易显超对断裂口不易显 示。示。 肾创伤肾创伤 CTCT n n 4.CT4.CT表现：肾挫伤可显示肾脏大，增强后表现：肾挫伤可显示肾脏大，增强后 实质强化延迟或不强化。肾部分裂伤或完实质强化延迟或不强化。肾部分裂伤或完 全裂伤，全裂伤，CTCT可清楚显示裂伤部位、范围及可清楚显示裂伤部位、范围及 有无血肿。新鲜血肿为高密度，尿外渗为有无血肿。新鲜血肿为高密度，尿外渗为 低密度。低密度。 n n 右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。 n n 左肾裂伤延至肾蒂。左肾裂伤延至肾蒂。 n n 十二指肠穿孔造影剂外漏。十二指肠穿孔造影剂外漏。 n n 肠系膜破裂腹腔积血。肠系膜破裂腹腔积血。 病例病例9 9 n n 穿透伤患者穿透伤患者 21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动 功能丧失，无血尿。脊柱 （黄色箭头） 内 的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。 分析分析 n n 观察观察CTCT图像，回答以下问题：图像，回答以下问题： n n CT CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？检查在穿透伤患者中的作用是什么？ n n 发现了什么？发现了什么？ 讨论讨论 n n CT CT 的关键作用是要判断腹膜是否的关键作用是要判断腹膜是否 受伤，患者是否需要手术。受伤，患者是否需要手术。 分析分析 n n 肾周间隙中有一血肿。肾周间隙中有一血肿。 n n 1 1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影 （出血）和积液。（出血）和积液。 n n 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂是否是活动性的出血还是采集系统对比剂 溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血 量将会增加量将会增加 。 n n CTCT排泄期不符合采集系统表现。排泄期不符合采集系统表现。 讨论讨论 n n 诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂 观察肠管有否穿透伤？回答是不，这观察肠管有否穿透伤？回答是不，这 个病人不必给直肠对比剂。个病人不必给直肠对比剂。 n n 原因是我们该患者已经具备手术指征原因是我们该患者已经具备手术指征. . n n 手术指征：手术指征： n n 1 1 活动性出血活动性出血 n n 2. 2.腹膜积液（结肠旁沟）腹膜积液（结肠旁沟） n n 3. 3.采集系统损伤采集系统损伤 n n 讨论讨论 n n 如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活 动性出血还是肠道穿孔。动性出血还是肠道穿孔。 n n 出血因而被漏诊。出血因而被漏诊。 n n 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直 肠对比剂。肠对比剂。 n n 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。 n n 因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除 肾损伤。肾损伤。 n n 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。 病例病例 1010 侧面刀刺穿透伤患者侧面刀刺穿透伤患者 讨论讨论 n n CT CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 n n 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗 的的征象（图像未显示）的的征象（图像未显示） n n 该病人采取非手术治疗该病人采取非手术治疗 钝器伤钝器伤 n n 90%90%闭合性损伤会导致肾损伤。闭合性损伤会导致肾损伤。 n n 与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收 集系统。集系统。 讨论讨论 n n 该分级标准已被证明在病人管理中的应用该分级标准已被证明在病人管理中的应用 价值。价值。 n n 与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记 忆。忆。 n n I I级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。 n n II II级和级和IIIIII级分别是小于或大于级分别是小于或大于 1 1 厘米裂伤，厘米裂伤， 没有收集系统的损伤。没有收集系统的损伤。 n n IVIV级是较大裂伤伴采集系统损伤级是较大裂伤伴采集系统损伤 n n V V级是肾破碎或级是肾破碎或 devascularized devascularized 的肾脏。的肾脏。 病例病例1111 病例病例1111 病例病例11 11 n n 这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的 图像。图像。 n n 损伤的损伤的 CT CT 分级属于哪级？分级属于哪级？ n n 同所有的分级标准一样，该分级方法也有同所有的分级标准一样，该分级方法也有 其局限性。其局限性。 n n 上图所示既不是裂伤上图所示既不是裂伤裂口不是线形；裂口不是线形； 也不是挫伤也不是挫伤境界清晰。境界清晰。 n n 这是一个外伤后节段性梗塞病例这是一个外伤后节段性梗塞病例 病例病例1212 肾包膜下血肿（肾包膜下血肿（I I级肾损伤）级肾损伤） 讨论讨论 n n CT CT 促进了对促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转肾损伤非手术治疗认识的转 变变 n n 98% 98%的肾损伤现在的肾损伤现在 采取非手术治疗采取非手术治疗. . n n 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估 收集系统情况。收集系统情况。 n n 如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠 损伤。损伤。 肾损伤的分类肾损伤的分类 n n Michael FederleMichael Federle将肾损伤分为四类：将肾损伤分为四类： n n 1. 1.轻度损伤：轻度损伤： n n o o 肾挫伤。肾挫伤。 n n o o 肾和包膜下血肿。肾和包膜下血肿。 n n o o 不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。 n n o o 小段梗死。小段梗死。 n n 2. 2.中度损伤：中度损伤： n n o o 涉及髓质或收集系统的挫裂伤。涉及髓质或收集系统的挫裂伤。 n n o o 节段性梗塞。节段性梗塞。 n n 3. 3.重度损伤：重度损伤： n n o o 肾水肾水 n n o o 共共 devascularization devascularization 由于由于 tot tot 动脉闭塞。动脉闭塞。 n n 4. 4. 收集系统破裂。收集系统破裂。 膀胱损伤膀胱损伤 n n 膀胱损伤大多数发生在膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时尿液充满膀胱时， 此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于 耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受 损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周 围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护 ，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界 暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤 可分成三类：可分成三类： 膀胱损伤膀胱损伤 n n （一）闭合性损伤（一）闭合性损伤 过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室 ）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于 猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折 时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破 裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌 肉松驰，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾肉松驰，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾 病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大 ，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒 醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显 外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。 自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。 n n （二）开放性损伤（二）开放性损伤 主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它 脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤。一般而论，脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤。一般而论， 从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的 膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所 引起的则多为腹膜内型。引起的则多为腹膜内型。 （三）手术损伤（三）手术损伤 见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内超检查，经尿见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内超检查，经尿 道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌 电切除，分娩，盆腔和阴道手术。甚至腹股沟疝电切除，分娩，盆腔和阴道手术。甚至腹股沟疝 （膀胱滑疝）修补时也可发生。主要原因是操作（膀胱滑疝）修补时也可发生。主要原因是操作 不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会 。 膀胱损伤膀胱损伤 n n 膀胱破膀胱破 裂尿液裂尿液 造影剂造影剂 进入腹进入腹 膜腔。膜腔。 膀胱损伤膀胱损伤 尿液进入腹膜外尿液进入腹膜外 尿液进入腹腔尿液进入腹腔 髋臼骨折髋臼骨折 病例病例1313 病例病例1313 病例病例1313 n n 男，男， 65 65 岁，汽车撞伤，失去知觉约岁，汽车撞伤，失去知觉约 2 2 分钟。分钟。 导尿管引流出血尿。导尿管引流出血尿。 n n 骨盆骨盆X X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片 。 分析分析 n n 对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级 n n 该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、 阴道、膀胱损伤的危险。阴道、膀胱损伤的危险。 n n 因此在常规因此在常规CTCT检查之后需要加做膀胱造影检查之后需要加做膀胱造影 CTCT 检查。检查。 病例病例13CT13CT常规检查常规检查 分析分析 n n 有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。 n n 膀胱直肠隐窝积液。膀胱直肠隐窝积液。 n n 10%10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。骨盆骨折伴有膀胱破裂。 n n 膀胱破裂总伴随骨盆骨折。膀胱破裂总伴随骨盆骨折。 n n 最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起， 但现在知道只有但现在知道只有1/31/3的膀胱破裂是因为游离的膀胱破裂是因为游离 碎骨片造成的，另外碎骨片造成的，另外2/32/3是由于剪切伤作用是由于剪切伤作用 于膀胱于膀胱 造成破裂。造成破裂。 膀胱造影前后膀胱造影前后CTCT对比图像对比图像 膀胱中导尿管有对比剂膀胱中导尿管有对比剂, , 膀胱直肠隐窝中也有膀胱直肠隐窝中也有 渗出的对比剂。渗出的对比剂。 磨牙征磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂提示腹膜外膀胱破裂。 矢状和冠状重建图像矢状和冠状重建图像 对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT CT 造影敏感性和特异性造影敏感性和特异性 较高，腹膜外破裂分别为较高，腹膜外破裂分别为 100%100%及及 99%99%，腹腔内破裂是，腹腔内破裂是 92%92%和和 100%100%。关键是膀胱充盈要好。关键是膀胱充盈要好 膀胱膀胱CT CT 造影造影 n n 首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。 n n 对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即 1 L 1 L 盐盐 水中水中 加入加入50 cc 50 cc 对比剂）对比剂） 。 n n 通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停 止：止： n n 1. 1.对比剂袋在对比剂袋在 病人上方病人上方40 40 厘米停止流入厘米停止流入 n n 2. 2.对比剂注入量对比剂注入量350-400 cc 350-400 cc n n 3. 3.病人不能耐受病人不能耐受 病例病例1414 讨论讨论 外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。 对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？ 该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难 判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动 性出血。性出血。 因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。 较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。 . . 胰腺胰腺 n n 1. 1.少见，仅占少见，仅占 0.4%0.4% n n 2.1.1%2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有穿透伤，闭合性损伤只有 0.2%0.2%的发的发 生率。生率。 n n 3. 3.单独损伤少见。单独损伤少见。 n n 4. 4.通常是复合性损伤的一部分。通常是复合性损伤的一部分。 病例病例 1515 一般资料一般资料 n n 车祸伤患者。车祸伤患者。 n n 生命体征稳定，下腹部轻度压痛生命体征稳定，下腹部轻度压痛 分析分析 n n 腹腔器官正常，没有腹腔积液腹腔器官正常，没有腹腔积液 n n 胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些 液体。左肾前方较明显。液体。左肾前方较明显。 n n 放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。 n n 独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝 、脾和胸骨的保护。、脾和胸骨的保护。 n n 之后病人症状加重，之后病人症状加重，CTCT复查发现胰周积液复查发现胰周积液 增加（未显示），表明该病人是一个独立增加（未显示），表明该病人是一个独立 的胰腺损伤。的胰腺损伤。 n n 上述情况是一个例外。上述情况是一个例外。 n n 更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。 病例病例1616 分析分析 n n 复合性损伤患者。复合性损伤患者。 n n 包括胰尾损伤。脾损伤、包括胰尾损伤。脾损伤、 肾损伤和气腹。肾损伤和气腹。 病例病例1717 包括胰腺损伤的复合性损伤包括胰腺损伤的复合性损伤 分析分析 n n 来自右侧的外伤。来自右侧的外伤。 n n 肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和 胰颈交界处。胰颈交界处。 n n 外力来自右前方，将肝脏和胰腺向后方脊外力来自右前方，将肝脏和胰腺向后方脊 柱压迫。柱压迫。 n n 有时这种损伤还涉及到十二指肠。有时这种损伤还涉及到十二指肠。 六六. . 膈肌损伤膈肌损伤 病例病例 1818 胸片胸片:79 :79 岁，车祸伤昏迷患者，外院岁，车祸伤昏迷患者，外院 气管插管后转入气管插管后转入 分析分析 n n 气管插管在右主支气管。气管插管在右主支气管。 n n 胸腔引流管看起来还好。胸腔引流管看起来还好。 n n 胃管盘绕在胃中。胃管盘绕在胃中。 n n 上纵隔增宽、模糊不清，需要重视。上纵隔增宽、模糊不清，需要重视。 n n 左侧膈肌边缘模糊、透亮度降低。左侧膈肌边缘模糊、透亮度降低。 n n 出现上述征象的有胸部血肿、出现上述征象的有胸部血肿、 肺挫伤、膈肌破裂或肺挫伤、膈肌破裂或 脾损伤。脾损伤。 n n 基于胸片我们考虑主动脉损伤、基于胸片我们考虑主动脉损伤、 肺挫伤以及膈肌、肺挫伤以及膈肌、 脾脏和左肾损伤的可能脾脏和左肾损伤的可能 n n 继续继续 观察观察CT CT 图像图像 分析分析 n n 对比分析对比分析 n n 静脉注射对比剂，动脉末期发现胃中没有静脉注射对比剂，动脉末期发现胃中没有 胃管。胃管。 n n 最重要的是在下肺野出现软组织和脂肪影最重要的是在下肺野出现软组织和脂肪影 。 n n 这些提示膈肌破裂。这些提示膈肌破裂。 n n 要确诊膈肌破裂，可以通过内置的胃管注要确诊膈肌破裂，可以通过内置的胃管注 入对比剂充盈胃（下图）入对比剂充盈胃（下图） 左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现 领口征领口征 ，为膈，为膈 肌破裂的特征肌破裂的特征 同一个病人的冠状重建图像显示胃通同一个病人的冠状重建图像显示胃通 过膈肌裂孔形成的过膈肌裂孔形成的“ “领口征领口征” ”。 n n 以上是膈肌损伤的特异性表现。以上是膈肌损伤的特异性表现。 n n 非特异性表现包括膈肌中断或增厚或非特异性表现包括膈肌中断或增厚或“ “内脏内脏 依赖征依赖征” ” 。 内脏依赖征内脏依赖征 病例病例1919 膈肌破裂显示膈肌破裂显示“ “内脏依赖征内脏依赖征” ” 分析分析 n n 左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与 脾紧贴后胸壁是不正常的表现。脾紧贴后胸壁是不正常的表现。 n n 右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离 病例病例2020 病例病例20 20 右侧外伤患者右侧外伤患者 分析分析 n n 胸片显示右侧膈肌影抬高，可能是胸腔积胸片显示右侧膈肌影抬高，可能是胸腔积 液，或膈肌麻痹液，或膈肌麻痹 CTCT示示“ “领口征领口征” ”提示膈肌提示膈肌 破裂破裂 讨论讨论 n n CTCT横断位显示胸片高密度影实际是肝脏。横断位显示胸片高密度影实际是肝脏。 n n 肝脏外缘形态不正常黄色箭头）。肝脏外缘形态不正常黄色箭头）。 n n 非特异性征象为肝脏后缘中断非特异性征象为肝脏后缘中断 （小蓝色箭（小蓝色箭 头）头） n n 横轴像肝脏外缘凹陷是由于胸腔出血横轴像肝脏外缘凹陷是由于胸腔出血 n n 矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹 陷及陷及“ “领口征领口征” ”。 七七. . 主动脉损伤主动脉损伤 病例病例 2121 n n 22 22 岁，岁，. .男性，车祸伤（该高速男性，车祸伤（该高速 行驶的车中弹出），患者昏迷行驶的车中弹出），患者昏迷 伴有股动脉搏动减弱伴有股动脉搏动减弱 分析分析 n n 胸腔积液需要高度重视胸腔内出血胸腔积液需要高度重视胸腔内出血 n n 脾脏内异常强化提示活动性出血脾脏内异常强化提示活动性出血 n n 双侧肾梗塞双侧肾梗塞 （右侧血肿在其他图（右侧血肿在其他图 形显示）形显示） n n 主动脉周围软组织密度影主动脉周围软组织密度影 n n 考虑诊断考虑诊断 ？ n n 双侧肾梗塞的原因？双侧肾梗塞的原因？ 膈肌水平的主动脉连续图像膈肌水平的主动脉连续图像 分析分析 n n 单侧肾梗死可能是外伤的直接结果。单侧肾梗死可能是外伤的直接结果。 n n 但是双侧肾梗塞要考虑栓子的来源。但是双侧肾梗塞要考虑栓子的来源。 n n 外伤后最常见的栓子位置在胸主动脉峡部。胸外伤后最常见的栓子位置在胸主动脉峡部。胸 主动脉固定在那儿。主动脉固定在那儿。 n n 但是该病人栓子来源膈肌水平的主动脉位置但是该病人栓子来源膈肌水平的主动脉位置 n n 这里是主动脉固定的次要位置。这里是主动脉固定的次要位置。 八八. . 肠损伤肠损伤 病例病例 2121 n n 4444岁，自杀男性，从岁，自杀男性，从 40 40 英尺高处摔到混凝土地面。抑英尺高处摔到混凝土地面。抑 郁症病史。查体：郁症病史。查体：BPBP：90/5490/54，面色苍白，冷汗，神志，面色苍白，冷汗，神志 不清。头部没有外伤征象，胸、腹部瘀斑，腹胀，骨盆不清。头部没有外伤征象，胸、腹部瘀斑，腹胀，骨盆 显著畸形活动，全程血尿。显著畸形活动，全程血尿。CTCT如图：如图： 分析分析 n n 脾周积液（黄色箭头）。脾周积液（黄色箭头）。 n n 多处出现对比剂外渗多处出现对比剂外渗 （绿色箭头）。（绿色箭头）。 n n 腹腔积液和气腹。腹腔积液和气腹。 n n 渗出的肠壁弥漫性增厚（蓝色箭头）。渗出的肠壁弥漫性增厚（蓝色箭头）。 讨论讨论 n n 这位病人的问题是：这位病人的问题是： n n 1. 1.有气腹就能诊断肠损伤吗？有气腹就能诊断肠损伤吗？ n n 2 2小肠壁弥漫性增厚意味着什么？小肠壁弥漫性增厚意味着什么？ n n 3. 3.鉴于垂直减速机制，肠损伤最有可能发生鉴于垂直减速机制，肠损伤最有可能发生 在哪里？在哪里？ 讨论讨论 n n 关于气腹：关于气腹： n n 肠损伤时，气腹是一个不寻常的发现肠损伤时，气腹是一个不寻常的发现 ！ n n 但是气腹不是肠损伤的特有征象，有许多但是气腹不是肠损伤的特有征象，有许多 假阳性，胸部外伤气胸病人胸腔内气体进假阳性，胸部外伤气胸病人胸腔内气体进 入腹腔形成气腹是最常见的原因。入腹腔形成气腹是最常见的原因。 讨论讨论 n n 事实上，常见的肠壁增厚、腹腔积液并不是小肠事实上，常见的肠壁增厚、腹腔积液并不是小肠 损伤特有征象。损伤特有征象。 n n 弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低弥漫性肠壁增厚常常是应激性活动出血所致的低 灌注或休克的结果。灌注或休克的结果。 n n 直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚，更多的是非直直接肠壁损伤通常导致肠壁增厚，更多的是非直 接损伤。接损伤。 n n 口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直口服对比剂或肠内容肠外渗是肠壁损伤裂口的直 接征象。接征象。 n n 通常情况下，腹腔积液和肠系膜纠集、增厚的肠通常情况下，腹腔积液和肠系膜纠集、增厚的肠 管集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能。管集中或隐窝积液提示肠损伤存在的可能。 参考文献参考文献 n n Imaging of Renal Trauma: